1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院放射科(上海 201299)

2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科(上海 201299)

隋海晶1 閆成功2 趙振國(guó)1謝秀海1

磁共振成像聯(lián)合彌散加權(quán)成像對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷價(jià)值＊

1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院放射科(上海 201299)

2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科(上海 201299)

隋海晶1閆成功2趙振國(guó)1謝秀海1

目的探討磁共振成像(MRI)聯(lián)合彌散加權(quán)成像(DWI)對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷價(jià)值。方法由兩名高級(jí)職稱(chēng)影像醫(yī)生在不知病理學(xué)結(jié)果的情況下分析我院2014 年1月-2015年12月期間接收診治的45例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的常規(guī)MRI掃描和常規(guī)MRI聯(lián)合DWI影像學(xué)資料，判斷患者是否為腹膜轉(zhuǎn)移癌，對(duì)膈下、道格拉斯窩、右結(jié)腸旁溝、左結(jié)腸旁溝、網(wǎng)膜及系膜進(jìn)行重點(diǎn)觀察，進(jìn)一步比較常規(guī)MRI掃描和常規(guī)MRI聯(lián)合DWI掃描對(duì)腹膜癌轉(zhuǎn)移癌的診斷靈敏度、特異度及符合率。結(jié)果常規(guī)MRI、常規(guī)MRI聯(lián)合DWI圖像對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷靈敏度和特異度分別為69.70%與71.43%、96.77%與78.57%。常規(guī)MRI對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷符合率(73.33%)明顯低于常規(guī)MRI聯(lián)合DWI對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷符合率(91.11%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(χ2=4.865，P＜0.05)。結(jié)論常規(guī)MRI結(jié)合DWI可以有效提高腹膜轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率，降低假陽(yáng)性率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

磁共振成像；聯(lián)合；彌散加權(quán)成像；腹膜轉(zhuǎn)移癌

腹膜轉(zhuǎn)移癌(peritoneal carcinomatosis, PC)，多繼發(fā)于胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、胰腺癌等腹部惡性腫瘤，是惡性腫瘤在腹膜腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移播散，目前的常規(guī)治療效果有限，中位生存期不足6個(gè)月[1-2]。PC正確的早期診斷和原發(fā)腫瘤的術(shù)前分期密切相關(guān)，了解惡性病變腹膜轉(zhuǎn)移及侵及的范圍和程度，是臨床治療策略的選擇及評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù)，選擇合理手術(shù)方式的患者可縮短術(shù)中探查和麻醉時(shí)間，同時(shí)降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[3]。因此，早期準(zhǔn)確的診斷出PC就顯得至關(guān)重要。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging；DWI)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的磁共振檢查的新技術(shù)，是目前唯一能夠無(wú)創(chuàng)性的反應(yīng)分子擴(kuò)散特征的成像方法。DWI與MRI掃描技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可在短時(shí)間內(nèi)獲得全身彌散圖像，之后通過(guò)3D-MIP重建和黑白反轉(zhuǎn)技術(shù)，可將惡性腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶以三維圖像形式呈現(xiàn)出來(lái)[4]。本研究旨在探討常規(guī)MRI及聯(lián)合DWI對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤診斷敏感性與特異性，并比較其對(duì)腹腔轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)能力。

1 資料與方法

1.1 一般材料選取2014年1月～2015年12月我院接收診治的45例行手術(shù)切除、腹腔鏡檢并經(jīng)病理證實(shí)的腹膜轉(zhuǎn)移瘤，其中男性患者17例，女性患者28例，年齡分布范圍為32～89歲，平均年齡為(58.96±14.80)歲，病程為5周～12年，平均病程為(2.7±1.4)年。45例腹膜轉(zhuǎn)移癌分別為卵巢癌12例，宮頸癌6例、結(jié)腸癌7例、前列腺癌5例、子宮內(nèi)膜癌9例，肺癌4例，胃癌2例。見(jiàn)表1。

1.2 檢查方法MRI檢查：采用超導(dǎo)型MRI機(jī)(美國(guó)GE公司)。常規(guī)MRI掃描采用8通道相控陣表面線圈，全身DWI采用體線圈(built-inbody coil)。掃描序列包括橫斷面脂肪抑制快速擾向梯度回波T1加權(quán)、橫斷面快速自旋回波呼吸門(mén)控脂肪抑制T2加權(quán)以及冠狀面和橫斷面單次激發(fā)快速自旋回波T2加權(quán)。

DWI檢查：DWI的掃描參數(shù)：層厚4mm，TR/TE時(shí)間：7232 ms/52ms，TI時(shí)間：220ms，b值選取0s/mm2及800s/mm2，THRIVE：TR/TE=3.0/1.42ms，F(xiàn)OV：375mm，翻轉(zhuǎn)角10度，矩陣：252×174，掃完基準(zhǔn)像后，快速靜脈注射0.1mL/kg的釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，速率為2～3mL/s，10s內(nèi)注射完畢，注射同時(shí)掃描。

1.3 圖像評(píng)價(jià)由2名影像科副主任醫(yī)師采用盲法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果不一致時(shí)共同商討決定，最后與組織病理學(xué)檢查結(jié)果比較，采用靈敏度、特異度和診斷符合率比較兩種檢查方法的價(jià)值。

表1 全部患者的臨床資料統(tǒng)計(jì)(n,%)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)本次研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比(n，%)表示，結(jié)果使用t/χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，說(shuō)明數(shù)據(jù)比較存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 常規(guī)MRI掃描與聯(lián)合DWI對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤診斷率對(duì)比

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)MRI與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI診斷結(jié)果比較常規(guī)MRI、常規(guī)MRI聯(lián)合DWI圖像對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷靈敏性與特異性分別為69.70%與71.43%、96.77%與78.57%，常規(guī)MRI與聯(lián)合DWI掃描對(duì)比診斷符合率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.865，P=0.027＜0.05)(表2)。常規(guī)MRI與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI掃描對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移灶好發(fā)部位的病灶顯示率見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)MRI掃描與聯(lián)合DWI對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移灶顯示率對(duì)比（%）

2.2 常規(guī)MRI與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI圖像特征比較常規(guī)MRI對(duì)軟組織對(duì)比度較好，解剖分辨力高，T2WI能顯示病變的部位、形態(tài)、大小及與周?chē)M織間的關(guān)系，中等大小及較大的PC在T2WI脂肪抑制像上呈中等或較高信號(hào)的結(jié)節(jié)至腫塊，再加上周?chē)吡粮顾囊r托，可使PC清晰顯示(圖1、圖3和圖5)。DWI背景抑制效果較好、形成的圖像質(zhì)量較高、信噪比優(yōu)良，較易顯示病變特別是腫瘤、淋巴結(jié)的特點(diǎn)，常規(guī)MRI聯(lián)合DWI圖像所見(jiàn)不同類(lèi)型惡性腫瘤病灶在DWI圖像上均為高信號(hào)或中高信號(hào)(圖2、圖4和圖6)，提示DWI圖像是顯示肝臟惡性腫瘤病灶的敏感方法。

3 討 論

腹膜轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤病變的終末時(shí)期，早期、正確的診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤直接關(guān)系到原發(fā)腫瘤的術(shù)前分期，也是病人選擇正確治療方案的重要依據(jù)[5]。同時(shí)，對(duì)腫瘤患者的術(shù)后隨訪也非常重要。目前臨床發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的的方式，主要是通過(guò)影像學(xué)檢查方法超聲、CT、MRI、PET/CT。B超因腹部腸道蠕動(dòng)及氣體偽影對(duì)檢測(cè)腹膜癌的轉(zhuǎn)移存在較大的局限性，而腹部CT掃描對(duì)于小的轉(zhuǎn)移其檢出率和確診率均不盡如人意，乳腺M(fèi)RI檢查優(yōu)勢(shì)明顯，但也有一定的局限，如良、惡性病變的MRI表現(xiàn)上存在一定重疊，假陽(yáng)性診斷常會(huì)造成一些良性病變的活檢[6]。在影像學(xué)檢查中，CT和MRI是診斷腫瘤的有效途徑，但對(duì)癌前病變的診斷價(jià)值有限[7-8]。MRI作為圖像分辨率最高的影像檢查方式，在腹部影像中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，功能MRI的迅猛發(fā)展為腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷與檢測(cè)開(kāi)辟了新的方向[6,9]。

近年來(lái)，磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，目前已經(jīng)成為了唯一能在活體上進(jìn)行水分子擴(kuò)散測(cè)量與成像的唯一方法，它能反映人體活組織的細(xì)胞內(nèi)外水分子的轉(zhuǎn)移、微觀幾何結(jié)構(gòu)與跨膜運(yùn)動(dòng)、溫度等變化。DWI在臨床應(yīng)用中，主要在于神經(jīng)系統(tǒng)方面的診斷，隨著磁共振硬件、軟件的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和一系列新技術(shù)的發(fā)展，使得DWI的應(yīng)用范圍拓展到腹部。它通過(guò)檢測(cè)活體組織內(nèi)部水分子的無(wú)規(guī)則擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，間接反映組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞密度等信息，從而為某些疾病的早期診斷提供了重要信息。

本研究表明常規(guī)MRI聯(lián)合DWI掃描時(shí)，不僅有利于腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷，而且可以明顯提高轉(zhuǎn)移灶的檢出率。使用常規(guī)MRI掃描時(shí)，其診斷陽(yáng)性率與假陽(yáng)性分別為69.70%與71.43%。當(dāng)常規(guī)MRI 與b值為800s/mm2DWI掃描相結(jié)合時(shí)，對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷準(zhǔn)確率均有明顯提高，假陽(yáng)性率下降，尤其是能發(fā)現(xiàn)有較多腹水掩蓋的病灶，同時(shí)對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移好發(fā)部位病灶的檢出率也有明顯提高。與Low[9-10]等的研究發(fā)現(xiàn)，DWI聯(lián)合增強(qiáng)MRI檢查能提高了病變的檢出率，尤其在一些特殊的解剖位置處，包括小腸、結(jié)腸的系膜、漿膜及盆腔一致。也與劉輝[11]等的研究：WB-DWI聯(lián)合CT/MRI是診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移灶合理、有效的檢查手段，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值一致。

目前臨床上關(guān)于DWI成像技術(shù)中最具爭(zhēng)議之處在于DWI成像參數(shù)的選擇，在生物組織中，微觀運(yùn)動(dòng)受水分子的擴(kuò)散和毛細(xì)血管的微循環(huán)灌注雙重影響，ADC值常高于預(yù)測(cè)值，尤其在小b值中明顯，ADC值偏大明顯；其中b值的選擇將直接影響圖象質(zhì)量和對(duì)病灶的顯示。多數(shù)學(xué)者采用高b值進(jìn)行DWI成像，本研究采用的b值為800，此時(shí)背景組織在彌散像中為低信號(hào)和等信號(hào)，而轉(zhuǎn)移灶為高信號(hào)，有利于病灶的探測(cè)。

綜上所述，常規(guī)MRI聯(lián)合DWI可以有效提高腹膜轉(zhuǎn)移的診斷敏感性與特異性，并可以提高轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)率，有利于腹膜轉(zhuǎn)移癌在臨床上的早期診斷。另一方面，較高b值DWI的使用可以減少假陽(yáng)性率的發(fā)生。因此，在臨床診斷中，應(yīng)該高度重視，在常規(guī)MRI掃描中，根據(jù)實(shí)際需要，添加高b值的DWI序列，以提高腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確率。

圖1-2分別為T(mén)2WI及DWI軸位圖像，卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，大網(wǎng)膜餅狀增厚，T2WI 呈低信號(hào)，DWI上呈明顯的高信號(hào)改變。圖3-4男性淋巴瘤患者，矢狀位T2WI(圖3)軸位DWI(圖4)示腹膜轉(zhuǎn)移，小腸漿膜面不均勻增厚（黑箭頭）并大量腹腔積液（白箭頭）。圖5-6前列腺癌患者，T2WI上表現(xiàn)為周?chē)~高信號(hào)區(qū)內(nèi)可見(jiàn)局灶性或彌漫性信號(hào)減低區(qū)（圖5）；DWI上結(jié)節(jié)狀或彌漫分布呈高信號(hào)，病灶位置、大小和形態(tài)顯示明確（圖6）。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

Diagnostic Value of MRI Combined with DWI in Treating Peritoneal Metastatic Carcinoma*

SUI Hai-jing, YAN Cheng-gong, ZHAO Zhen-guo,et al．, Department of Radiology, Shanghai Pudong New Area People's Hospital, Shanghai 201299, China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of MRI combined with DWI in treating peritoneal metastatic carcinoma．Methods45 cases with peritoneal metastatic carcinoma in our hospital from January 2014 to December were selected and analyzed by two radiologists with senior professional post． They were given MRI and MRI combined with DWI treatment in order to judge whether or not had peritoneal metastatic carcinoma． Diaphragm, douglas pouch, right paracolic sulci, left paracolic sulci, omentum and mesentery were emphatically observed． Compare the sensitivity, specificity and coincidence rate of MRI and MRI combined with DWI treatment．ResultsSensitivity and specificity of MRI, MRI combined with DWI were 69．70% and 71．43%, 96．77% and 78．57%． Coincidence rate of MRI group (73．33%) was obviously lower than MRI combined with DWI group (91．11%), the difference was statistically significant (χ2=4．865, P＜0．05)．ConclusionMRI combined with DWI in treating peritoneal metastatic carcinoma can improve diagnosis accuracy of peritoneal metastatic carcinoma, lower false positive rate and is worthy of wide application．

MRI; Combination; DWI; Peritoneal Metastatic Carcinoma

R322.4+92

A

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才基金(PWRq 2014-17)

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.10.034

趙振國(guó)

2016-08-24