李棟軍，頊曉琳，楊文利，王子楊，陳 偉，趙 琦，李逸豐，崔 蕊，沈 琳，魏文斌首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，眼內(nèi)腫瘤診治研究北京市重點實驗室，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，北京 100730

·專題論著·

睫狀體黑色素細胞瘤的超聲診斷特征分析

李棟軍，頊曉琳，楊文利，王子楊，陳 偉，趙 琦，李逸豐，崔 蕊，沈 琳，魏文斌
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，眼內(nèi)腫瘤診治研究北京市重點實驗室，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，北京 100730

李棟軍，主管技師，就職于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科臨床檢查中心。從事眼科相關(guān)檢查10余年，對眼科超聲的常見及復(fù)雜疾病的檢查有非常豐富的經(jīng)驗。多次參加國內(nèi)學(xué)術(shù)會議并發(fā)言，發(fā)表論文數(shù)篇。

目的：探討睫狀體黑色素細胞瘤的超聲診斷特征，并與睫狀體黑色素瘤進行鑒別。方法：回顧性分析2010年5月—2015年9月北京同仁醫(yī)院眼科收治的睫狀體黑色素細胞瘤患者22例(22只眼)，同時選取同期就診的睫狀體黑色素瘤患者23例(23只眼)作為鑒別，所有患者均經(jīng)病理診斷確診。分析所有患者的超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)、彩色多普勒血流成像及超聲造影表現(xiàn)。結(jié)果：UBM檢查顯示21例睫狀體黑色素細胞瘤中，呈高回聲14例、中等回聲4例、低回聲3例，17例侵犯虹膜及房角，1例侵犯鞏膜；15例睫狀體黑色素瘤中，呈中等回聲5例、低回聲10例。彩色多普勒血流成像顯示，22例睫狀體黑色素細胞瘤中，形態(tài)呈梭形1例、半球形21例，15例病變內(nèi)可見血流信號；23例睫狀體黑色素瘤中，形態(tài)呈梭形1例、半球形15例、蕈狀7例，22例病變內(nèi)可見血流信號。超聲造影檢查顯示，睫狀體黑色素細胞瘤峰值強度低于睫狀體黑色素瘤，平均渡越時間長于睫狀體黑色素瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：睫狀體黑色素細胞瘤的超聲檢查有一定的特點，可為臨床提供可靠的診斷和鑒別診斷依據(jù)。

黑色素細胞瘤；黑色素瘤；超聲生物顯微鏡；彩色多普勒血流成像；造影劑

睫狀體黑色素細胞瘤是起源于睫狀體基質(zhì)內(nèi)黑色素細胞的良性腫瘤，又稱為大細胞樣痣，較少見，可見于視乳頭、虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜等部位[1]。睫狀體腫瘤位置隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)；且黑色素細胞瘤病常呈深黑色，臨床上多誤診為黑色素瘤[2-5]。鑒于此，本研究回顧性分析了經(jīng)病理學(xué)證實的22例睫狀體黑色素細胞瘤的超聲表現(xiàn)，并與睫狀體黑色素瘤進行比較，以期發(fā)現(xiàn)其超聲診斷特點，提高超聲診斷準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年5月—2015年9月經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科病理確診的睫狀體黑色素細胞瘤患者22例(22只眼)作為研究對象，其中男性9例、女性13例；年齡4～67歲，平均(35.36±16.01)歲。同時選取同期經(jīng)病理確診的睫狀體黑色素瘤患者23例(23只眼)作為鑒別診斷，其中男性15例、女性8例；年齡11～69歲，平均(43.78±12.72)歲。所有患者在行超聲檢查前均未進行任何藥物治療、手術(shù)治療、放射性治療等干預(yù)措施。

1.2 儀器和方法

超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)采用天津邁達醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn)的BME-300W型超聲診斷儀，探頭頻率50 MHz，探查深度5.5 mm，分辨率50 μm。從12點位順時針行全周放射狀檢查，記錄病變內(nèi)部回聲特點及與周圍組織關(guān)系。

彩色多普勒血流成像(color Doppler fow imaging，CDFI)與超聲造影使用Mylab 90型彩色多普勒超聲診斷儀(ESAOTE公司)。CDFI探頭頻率6～18 MHz，調(diào)整儀器發(fā)射功率為20%左右，機械指數(shù)控制在0.4以下。超聲造影探頭頻率3～9 MHz，應(yīng)用低聲壓實時造影成像技術(shù)，超聲造影劑為注射用六氟化硫微泡(意大利BRACO公司)。常規(guī)檢查確定病變位置，記錄病變形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲特點及繼發(fā)改變，在此基礎(chǔ)上疊加血流信號觀察病變內(nèi)部血流情況。超聲造影按藥品說明書配制并經(jīng)靜脈注入，觀察病變內(nèi)造影劑隨時間推移的充盈情況并記錄整個造影過程，以Dicom格式輸出并用SonoLiver軟件分析(德國TOMTECK公司)。由于部分病變相對較小，為避免輕微運動產(chǎn)生影響，選擇病變核心區(qū)作為參照組織。觀察并定量分析病變內(nèi)造影劑的濃度變化，獲得病變核心區(qū)造影劑的峰值強度、上升時間、達峰時間、平均渡越時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 UBM檢查結(jié)果

22例睫狀體黑色素細胞瘤患者中，21例行UBM檢查。以正常虹膜基質(zhì)為中等回聲強度，與之比較病變呈低回聲3例、中等回聲4例、高回聲14例。21例均見明顯聲衰減，1例病變內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)。17例侵犯虹膜及房角，1例侵犯鞏膜(表1、圖1)。

23例睫狀體黑色素瘤患者中，15例行UBM檢查。以正常虹膜基質(zhì)為中等回聲強度，與之比較病變呈低回聲10例、中等回聲5例。15例均見明顯聲衰減，1例病變內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)。10例侵犯虹膜及房角，1例侵犯鞏膜(表1、圖2)。

表1 UBM檢查分析結(jié)果

圖1 睫狀體黑色素細胞瘤UBM檢查圖像

2.2 CDFI結(jié)果

22例睫狀體黑色素細胞瘤患者均行CDFI檢查，最大基底徑(8.79±2.99) mm，高(6.03±2.81) mm。病變內(nèi)回聲呈低回聲15例、中等回聲7例。形態(tài)呈梭形1例、半球形21例。疊加血流后15例病變可見血流信號顯示、7例無血流信號顯示。1例繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離(表2、圖3)。

23例睫狀體黑色素瘤患者均行CDFI檢查，最大基底徑(12.60±3.84) mm，高(7.96±2.53) mm。病變內(nèi)回聲呈低回聲20例、中等回聲3例。形態(tài)呈梭形1例、半球形15例、蕈狀7例。疊加血流后22例病變可見血流信號顯示、1例未見血流信號顯示。8例繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離(表2、圖4)。

2.3 超聲造影結(jié)果

成功完成超聲造影檢查的12例睫狀體黑色素細胞瘤與18例睫狀體黑色素瘤患者病變內(nèi)均可見造影劑填充。12例睫狀體黑色素細胞瘤中，10例完全填充、2例部分填充(病變內(nèi)部可見充盈缺損區(qū))。造影早期12例病變內(nèi)造影劑濃度低于正常對照組織，晚期10例病變內(nèi)造影劑濃度低于正常對照組織(圖5)。18例睫狀體黑色素瘤病變均完全被造影劑填充，造影早期15例病變內(nèi)造影劑濃度接近或高于正常對照組織，晚期16例病變內(nèi)造影劑濃度低于正常對照組織(圖6)。

圖2 睫狀體黑色素瘤UBM圖像

表2 彩色多普勒血流成像分析結(jié)果

比較睫狀體黑色素細胞瘤與睫狀體黑色素瘤造影劑參數(shù)，峰值強度和平均渡越時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)，上升時間和達峰時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

圖3 睫狀體黑色素細胞瘤CDFI檢查圖像

圖4 睫狀體黑色素細胞瘤CDFI檢查圖像

圖5 睫狀體黑色素細胞瘤的超聲造影圖像

圖6 睫狀體黑色素瘤的超聲造影圖像

表3 12例黑色素細胞瘤患者與18例黑色素瘤患者病變核心區(qū)造影劑測量參數(shù)的比較

表3 12例黑色素細胞瘤患者與18例黑色素瘤患者病變核心區(qū)造影劑測量參數(shù)的比較

3 討 論

黑色素細胞瘤是一種少見的良性色素細胞性腫瘤，一般認(rèn)為其來源于葡萄膜基質(zhì)內(nèi)的黑色素細胞，極少數(shù)惡變?yōu)閻盒院谏亓觥Ｑ鄄砍０l(fā)生于視神經(jīng)乳頭，也可發(fā)生于虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜部位。由于其瘤體多呈深黑色，故與惡性黑色素瘤鑒別存在困難。兩者鑒別主要依靠組織病理學(xué)檢查。黑色素細胞瘤主要由體積較大、圓形或多邊形的黑色素細胞組成，細胞大小均勻一致，含有大量黑色素顆粒，細胞核小，呈圓形，無細胞異型性及病理核分裂象[6]。黑色素細胞瘤屬良性腫瘤，生長緩慢，但也有迅速生長的報道[7]。其生長方式可呈侵襲性生長，但不會發(fā)生轉(zhuǎn)移[8]。當(dāng)出現(xiàn)色素播散、腫瘤壓迫晶狀體、腫瘤侵及房角、瘤細胞堵塞房角等情況時，還可繼發(fā)青光眼。

UBM在眼前段腫瘤檢查中的應(yīng)用已有較多報道[9-11]。由于其分辨率高，可清晰觀察病變內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)及是否侵犯周圍組織。本組病例中的兩種腫瘤同屬色素性腫瘤，均可見明顯聲衰減。以往研究發(fā)現(xiàn)這兩種腫瘤內(nèi)部回聲存在差異[12]，黑色素細胞瘤多表現(xiàn)為中等-高回聲，黑色素瘤多表現(xiàn)為低回聲。本研究有類似表現(xiàn)，其中18例黑色素細胞瘤(85.72%)表現(xiàn)為中等-高回聲，而10例黑色素瘤(66.67%)為低回聲，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，腫瘤內(nèi)部回聲的觀察受儀器增益的影響較大，適當(dāng)降低增益有助于清晰顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及與周圍組織回聲進行對比。一般多認(rèn)為惡性腫瘤呈侵襲性生長。本研究中觀察腫瘤與周圍組織關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，睫狀體黑色素細胞瘤雖為良性腫瘤，但具有惡性腫瘤侵襲性生長的特點，其中17例(80.95%)侵犯根部虹膜、房角。LoRusso等[4]在病例報道及對以往文獻復(fù)習(xí)中也發(fā)現(xiàn)，40例患者中34例(85.0%)出現(xiàn)侵襲房角的情況。睫狀體黑色素細胞瘤主要由大的圓形或多邊形黑色素細胞組成，當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)梭形細胞時具有侵襲性[13]。本組病例中腫瘤體積相對較大，且腫瘤有明顯聲衰減，UBM由于檢查深度限制未能探查到病變后界，而首次發(fā)現(xiàn)腫瘤并通過常規(guī)超聲測量病變大小時，發(fā)現(xiàn)睫狀體黑色素細胞瘤的病變體積較睫狀體黑色素瘤小。主要原因是黑色素細胞瘤生長較黑色素瘤緩慢；此外，本組病例中黑色素細胞瘤多侵犯虹膜、房角結(jié)構(gòu)，有利于早期發(fā)現(xiàn)。

常規(guī)超聲檢查可清晰觀察腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部回聲特點及繼發(fā)改變，還可測量病變大小并進行定期監(jiān)測。常規(guī)超聲檢查中這兩種腫瘤內(nèi)部回聲特點較相似，以此作為鑒別點較困難。常規(guī)超聲與UBM的內(nèi)部回聲特點有較大差異，主要是由于兩種檢查設(shè)備的探頭頻率相差較大，且UBM觀察的僅是病變基底部回聲。脈絡(luò)膜黑色素瘤在生長過程中受到玻璃膜的限制而表現(xiàn)為半球形，如病變突破Bruch膜可形成特征性的蕈狀(蘑菇狀)形態(tài)[14]。本組睫狀體黑色素瘤中7例具有蕈狀形態(tài)，而黑色素細胞瘤未出現(xiàn)。因此，對于蕈狀形態(tài)的腫瘤，還應(yīng)首先考慮黑色素瘤。眼內(nèi)腫瘤可導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細血管和色素上皮屏障功能受到破壞，導(dǎo)致血漿和脈絡(luò)膜液體滲出積聚于視網(wǎng)膜下方，可形成滲出性視網(wǎng)膜脫離[15]。本組病例中，雖然睫狀體黑色素瘤較睫狀體黑色素細胞瘤出現(xiàn)繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離者多，但分析認(rèn)為繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離者病變多體積較大，因此這種表現(xiàn)并不具有鑒別診斷價值。

近年來，本課題組利用超聲造影技術(shù)對眼內(nèi)腫瘤的觀察已做了較多研究[16-17]。超聲造影劑SonoVue是一種血池造影劑，在進入血管后只分布于血管內(nèi)，為真正意義的血池顯像，可幫助顯示腫瘤內(nèi)的微血管血供情況。本組病例中，這兩種腫瘤行CDFI時均有病變內(nèi)未出現(xiàn)血流信號的情況，而超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)所有腫瘤內(nèi)均可見造影劑填充。主要原因是CDFI受角度及血流速度影響，而超聲造影不受這些因素影響，能更準(zhǔn)確地顯示病變內(nèi)供血情況，從而提高血管檢測的敏感度。通過對腫瘤內(nèi)造影劑的測量分析，發(fā)現(xiàn)睫狀體黑色素細胞瘤與睫狀體黑色素瘤在病變核心區(qū)的造影劑測量參數(shù)存在不同，統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)峰值強度和平均渡越時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而上升時間和達峰時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。峰值強度可顯示進入病變內(nèi)造影劑微泡的多少，從而客觀反映腫瘤內(nèi)部的血管數(shù)量。一般認(rèn)為惡性腫瘤的血管生成活性較高，新生血管數(shù)量多，良性腫瘤血管數(shù)量較少，可導(dǎo)致惡性腫瘤的造影劑峰值強度高于良性腫瘤。這與本課題組報道的脈絡(luò)膜血管瘤有較大差異，主要是由于脈絡(luò)膜血管瘤由豐富的血管構(gòu)成。本組病例中，睫狀體黑色素細胞瘤的造影劑測量峰值強度為50.04±24.62，顯著低于睫狀體黑色素瘤的145.21±55.03，此表現(xiàn)符合良惡性腫瘤的解剖特點。這兩種腫瘤的鑒別在增強MRI上同樣有類似表現(xiàn)[18-19]。而睫狀體黑色素瘤的平均渡越時間短于睫狀體黑色素細胞瘤的原因，是由于惡性腫瘤的血管存在動靜脈異常吻合，導(dǎo)致造影劑流出速度較快[20]。

總之，睫狀體黑色素細胞瘤的超聲檢查有一定的特點。與睫狀體黑色素瘤比較，其特點為：UBM檢查多表現(xiàn)為與鞏膜回聲接近或高于鞏膜的強回聲，同樣可侵犯房角、虹膜。常規(guī)超聲檢查多為半球形態(tài)，超聲造影檢查的造影劑測量參數(shù)中峰值強度低于睫狀體黑色素瘤，平均渡越時間長于睫狀體黑色素瘤。對于臨床鑒別困難的病例，超聲檢查可為臨床提供可靠的診斷和鑒別診斷依據(jù)。

[1] 李彬, 孫憲麗, 鄭邦和. 52例睫狀體占位性病變的組織來源、臨床特征及組織病理學(xué)分析[J]. 中華眼科雜志, 2000, 36(4): 250-254.

[2] ODASHIRO M, ALEITE O. Melanocytoma of ciliary body and choroids simulating melanoma [J]. Pathol Res Pract, 2010, 206(2): 130-133.

[3] AHMAD S S, LAD L, GHANI S A. A case of choroidal melanocytoma mimicking a choroidal melanoma [J]. Saudi J Ophthalmol, 2014, 122(3): 212-231.

[4] LORUSSO F J, BONIUK M, FONT R L. Melanocytoma (magnocellular nevus) of the ciliary body: report of 10 cases and review of the literature [J]. Ophthalmology, 2000, 107(4): 795-800.

[5] 薛康, 袁一飛, 錢江, 等. 脈絡(luò)膜黑色素細胞瘤一例 [J].中華眼底病雜志, 2011, 27(1): 87-89.

[6] 魏文斌, 楊文利, 胡士敏, 等. 睫狀體腫瘤的臨床與病理分析 [J]. 眼科, 2003, 12(4): 216-218.

[7] SHIELDS J A, JR E R, SHIELDS C L, et al. Progressive growth of an iris melanocytoma in a child [J]. Am J Ophthalmol, 2002, 133(2): 287-289.

[8] 楊猛, 曾先捷, 姚潔民, 等. 黑色素細胞瘤侵襲相關(guān)生物學(xué)特性的實驗研究 [J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 32(9): 1401-1403.

[9] 楊文利, 胡士敏. 超聲生物顯微鏡診斷眼前節(jié)腫瘤 [J].中華超聲影像學(xué)雜志, 2000, 9(1): 39-41.

[10] PAVLIN C J, MCWHAE J A, MCGOWAN H D, et al. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment tumors [J]. Ophthalmology, 1992, 99(8): 1220-1228.

[11] GüNDüZ K, HO?AL B M, ZILELIO?LU G, et al. The use of ultrasound biomicroscopy in the evaluation of anterior segment tumors and simulating conditions [J]. Ophthalmologica, 2007, 221(5): 305-312.

[12] KATHIL P, MILMAN T, FINGER P T. Characteristics of anterior uveal melanocytomas in 17 cases [J]. Ophthalmology, 2011, 118(118): 1874-1880.

[13] 何心堂, 李艷菊, 鄭智勇, 等. 眼內(nèi)原發(fā)性黑色素細胞瘤2例報道 [J]. 診斷病理學(xué)雜志, 2013, 20(1): 58-59.

[14] WOLFF-KORMAN P G, KORMANN B A, HASENFRATZ G C, et al. Duplex and color Doppler ultrasound in the differential diagnosis of choroidal tumors [J]. Acta Ophthalmol, 1992, 70(S204): 66-70.

[15] 張承芬. 眼底病學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010.

[16] YANG W L, WEI W B, LI D J. Quantitative parameter character of choroidal melanoma in contrast-enhanced ultrasound [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志(英文版), 2012, 125(24): 4440-4444.

[17] 佘海澄, 李棟軍, 楊文利, 等. 脈絡(luò)膜血管瘤的超聲造影特征 [J]. 中華實驗眼科雜志, 2015, 33(1): 51-54.

[18] 徐俊玲, 張繼良, 閆峰山, 等. 葡萄膜黑色素細胞瘤影像診斷分析 [J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2006, 20(9): 665-666.

[19] 鮮軍舫, 安裕志, 王振常. 眼部睫狀體腫瘤的MRI診斷[J]. 中華放射學(xué)雜志, 1999, 33(7): 480-482.

[20]FOLKMAN J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications [J]. N Engl J Med, 1971, 285(21): 1182-1186.

Analysis of ultrasonographic characteristics of ciliary body melanocytoma

LI Dongjun, XU Xiaolin, YANG Wenli, WANG Ziyang, CHEN Wei, ZHAO Qi, LI Yifeng, CUI Rui, SHEN Lin, WEI Wenbin
(Beijing Tongren Eye Center, Beijing key Laboratory of Intraocular Tumor Diagnosis and Treatment, Beijing Ophthalmology&Visual Sciences Key Lab, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China)

YANG Wenli E-mail: yangwl_tr@163.com

Objective:To investigate the ultrasonographic characteristics of ciliary body melanocytoma and to diferentiate it from ciliary body melanoma.Methods:The data of 22 cases (22 eyes) with ciliary body melanocytoma and 23 cases (23 eyes) with ciliary body melanoma treated in Eye center of Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University from May 2010 to September 2015 were retrospectively analyzed. The diagnoses were confirmed by pathological examinations. Ultrasoundbiomicroscopy (UBM), color Doppler fow imaging and contrast-enhanced ultrasonography were performed on all patients.Results:UBM examination: Among 21 cases of ciliary body melanoma, 14 lesions were hyperechoic, 4 lesions were isoechoic, and 3 lesions were hypoechoic; 17 lesions invaded iris and chamber angle structures, and one lesion invaded sclera. Among 15 cases of ciliary body melanoma, 5 cases lesions were isoechoic, and 10 lesions were hypoechoic. Color Doppler fow imaging: Among 22 cases of ciliary body melanocytoma, one lesion was spindle-shaped, and 21 lesions were hemispherical. Blood fow signal could be shown in 15 lesions. Among 23 cases of ciliary body melanoma, one lesion was spindle, 15 lesions were hemispherical, and 7 lesions were mushroom-like. Blood fow signal could be shown in 22 lesions. Contrast-enhanced ultrasonography: The maximum intensity was lower and mean transit time was longer in ciliary body melanocytoma than those was longer in ciliary body melanoma, with statistically signifcant diference.Conclusion:Ciliary body melanocytoma has certain ultrasonographic characteristics, which can provide a reliable basis for clinical diagnosis and diferential diagnosis.

Melanocytoma; Melanoma; Ultrasound biomicroscopy; Color Doppler fow imaging; Contrast media

R445.1

A

1008-617X(2016)04-0297-06

2016-11-22）

國家自然科學(xué)基金(No：81570891)；北京市自然科學(xué)基金(No：7151003)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”人才培養(yǎng)計劃(No：DFL20150201)；眼內(nèi)腫瘤診治研究北京市重點實驗室2015年度科技創(chuàng)新基地培育與發(fā)展專項項目(No：Z151100001615052)；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項經(jīng)費資助(揚帆計劃)(No：ZYLX201307)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃(No：2014-2-003)

楊文利 E-mail：yangwl_tr@163.com