張雪

河南省南陽市中心醫(yī)院，河南南陽 473000

近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）越來越受臨床及患者所接受，PICC導(dǎo)管置入后，可使用半年甚至一年時間，能夠減少頻繁穿刺給患者帶來的痛苦，還能有效降低化療藥物外滲造成的血管損傷[1]。但PICC導(dǎo)管置入后也存在很多并發(fā)癥，其中導(dǎo)管血栓形成是最常見的并發(fā)癥之一，如何有效地避免PICC導(dǎo)管留置期間血栓形成是臨床急需解決的問題，也是PICC導(dǎo)管維護(hù)與管理的重要內(nèi)容之一。該文將對影響PICC導(dǎo)管血栓形成的危險因素進(jìn)行綜合分析，提出相應(yīng)的預(yù)防措施，加以實施科學(xué)的導(dǎo)管管理措施，以降低血栓形成發(fā)生率。

1 PICC導(dǎo)管血栓特點

1.1 概念

PICC導(dǎo)管血栓形成是指在PICC導(dǎo)管留置期間，由于各種原因?qū)е翽ICC導(dǎo)管內(nèi)腔紅細(xì)胞沉著，出現(xiàn)凝血塊，從而堵塞管腔，致使導(dǎo)管功能失常，嚴(yán)重者可誘發(fā)患肢腫脹、血栓脫落等危險。

1.2 血栓形成診斷方法

選擇性靜脈造影檢查是診斷靜脈血栓的最有效方法，但由于靜脈造影是一項侵入性操作，并且還有放射性損傷、造影劑不良反應(yīng)、昂貴費用等原因，臨床應(yīng)用較少；相反超聲檢查具有無損傷、無放射、無不良反應(yīng)、操作簡單、費用低廉等優(yōu)點，在臨床診斷靜脈血栓應(yīng)用最為廣泛。PICC導(dǎo)管是一種特殊生物材料，進(jìn)入人體血管后可隨血流在血管內(nèi)漂浮，正常情況下，超聲檢查時可利用體外壓力，使導(dǎo)管管腔變形，若導(dǎo)管內(nèi)存在血栓，增加導(dǎo)管支撐力，管腔不能被體外壓力壓扁；同時，若靜脈血栓形成，在超聲下會有實質(zhì)性回聲，管腔內(nèi)血流信號充盈性較差，甚至缺失。另外還可以通過對比雙側(cè)肢體靜脈頻譜多普勒的變化，來間接推測是否存在靜脈血栓。

1.3 血栓形成臨床表現(xiàn)

PICC導(dǎo)管血栓形成一般無明顯癥狀，最直接的表現(xiàn)就是導(dǎo)管通暢性變差，甚至導(dǎo)管不通，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管失去功能，若血栓形成時間較短，可采取負(fù)壓抽吸聯(lián)合尿激酶溶栓，打通導(dǎo)管內(nèi)血栓堵塞，若血栓形成時間較長，只能拔出導(dǎo)管，避免靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。有部分患者可出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹、疼痛、穿刺點紅腫有硬結(jié)，附近皮膚有觸痛等，嚴(yán)重者沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，有觸痛硬結(jié)，皮膚溫度升高等表現(xiàn)。

2 導(dǎo)管血栓形成影響因素

2.1 患者及藥物因素

腫瘤患者機(jī)體處于微高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可直接作用凝血系統(tǒng)，促使凝血酶的合成，從而激活凝血系統(tǒng)，加速血栓形成；另外，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，增加血栓形成風(fēng)險。有研究表明，腫瘤分期越靠后，導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率越高[3]。對于存在出血患者，輸注的止血藥物使患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)；環(huán)磷酰胺、順鉑等化療藥物可造成血管內(nèi)皮損傷，加速微血栓形成和血管纖維化；使用PICC導(dǎo)管輸注血液、血制品或脂肪乳等液體均可增加導(dǎo)管血栓形成風(fēng)險。

2.2 血管機(jī)械性刺激

導(dǎo)管置入后在血管中隨血流而漂浮不定發(fā)，不斷與血管壁摩擦，損傷血管內(nèi)皮，引起局部刺激性血管炎發(fā)生，增加血栓形成風(fēng)險；另外，導(dǎo)管在血管內(nèi)在一定程度上阻礙血液回流，容易形成小血流漩渦，使纖維蛋白逐漸沉積，形成血栓[4]。導(dǎo)管型號及材質(zhì)也是誘發(fā)血栓形成的主要因素，較細(xì)型號的導(dǎo)管可減少對血管內(nèi)壁的損傷，對血管血流影響較小，與血栓形成發(fā)生率有一定關(guān)系。

2.3 血管選擇及導(dǎo)管位置

臨床上PICC穿刺常用靜脈由肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、頸外靜脈等，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5]，不同靜脈PICC血栓形成發(fā)生率也不盡相同，頭靜脈雖然上臂血管較粗，利于穿刺，但管腔隨著往上而逐漸變細(xì)，且分支較多，置管后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的幾率加大，從而增加發(fā)生血栓形成的幾率，有研究表明，當(dāng)導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈下1/3處時，血栓形成發(fā)生率最低。有些患者由于過度緊張，害怕導(dǎo)管打折或脫出，嚴(yán)格肢體制動，甚至出現(xiàn)肢體僵硬，從而導(dǎo)致肢體血流速度減慢，增加血液高凝狀態(tài)，反而增加了血栓形成發(fā)生率。

2.4 導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)

導(dǎo)管日常維護(hù)與血栓形成發(fā)生率也密切相關(guān)，科學(xué)周到的維護(hù)不僅能夠降低血栓形成發(fā)生率，而且還能降低其他并發(fā)癥的發(fā)生，維持導(dǎo)管正常功能，延長導(dǎo)管使用壽命。導(dǎo)管使用結(jié)束后，若封管不徹底，管腔及導(dǎo)管周圍藥物濃度較高，對血管內(nèi)皮細(xì)胞刺激性較強，加速纖維蛋白沉積，增加血栓形成發(fā)生。若導(dǎo)管留置期間，患者肢體活動劇烈，血液回流導(dǎo)管腔內(nèi)，因?qū)Ч芮粌?nèi)無流動血液，血塊或纖維蛋白逐漸堆積、沉淀，進(jìn)而造成血栓形成。

3 預(yù)防管理措施

3.1 選擇合適導(dǎo)管及血管

在置管之前，護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行細(xì)致、全面的評估，特別是患者血管條件、經(jīng)濟(jì)能力、認(rèn)知能力、自我護(hù)理能力等，根據(jù)患者血管條件及特點選擇合適材質(zhì)和型號的導(dǎo)管，對于血管條件好，管腔較粗，分支較少，日?；顒硬惶珓×业幕颊撸刹捎貌馁|(zhì)較硬的或型號較粗的導(dǎo)管，以保證導(dǎo)管不易受折；對于血管條件相對較差，血管較脆，管腔較細(xì)，患者活動量較大者，應(yīng)選擇材質(zhì)相對柔軟，型號較小的導(dǎo)管，以便導(dǎo)管能夠在血管內(nèi)自由漂浮，減小與血管內(nèi)壁的摩擦，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，進(jìn)而降低血栓形成發(fā)生率。

3.2 提高穿刺成功率

穿刺置管前，護(hù)士應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教，告知置管目的、簡單步驟、注意事項及配合要點，使其對PICC導(dǎo)管有一個簡單的認(rèn)識，能夠積極配合穿刺置管術(shù)，避免因穿刺時過度緊張而造成肌肉痙攣，影響穿刺及送管順暢；另外，置管穿刺術(shù)應(yīng)由科室經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的、經(jīng)驗豐富的護(hù)士進(jìn)行，在科學(xué)評估、選擇血管、導(dǎo)管型號等的基礎(chǔ)上提高置管成功率，避免反復(fù)穿刺或送管不暢，從而使導(dǎo)管移位或位置不佳，增加術(shù)后血栓形成發(fā)生率。

3.3 科學(xué)維護(hù)導(dǎo)管

每次導(dǎo)管用后給予生理鹽封管，盡量沖凈導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物，封管時應(yīng)采用脈沖式正壓封管，即推一次，短暫停一下，再推再停，反復(fù)進(jìn)行，在生理鹽水將要推盡時快速拔出封管注射器針頭，并同時夾閉導(dǎo)管夾子；特別是使用導(dǎo)管輸注高滲性營養(yǎng)液或血制品后，以及用導(dǎo)管采取血標(biāo)本后，應(yīng)認(rèn)真封管；無特殊情況，不能使用PICC導(dǎo)管采血；每周定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，及時更換貼膜，保持穿刺部位無菌，避免發(fā)生靜脈炎誘發(fā)血栓形成。

3.4 預(yù)防性干預(yù)

PICC導(dǎo)管留置穿刺前，可應(yīng)用肝素鈉生理鹽水浸泡沖洗穿刺針管腔、導(dǎo)絲導(dǎo)管，肝素具有較強的抗血栓形成作者，同時，通過肝素鹽水預(yù)處理，可減小導(dǎo)絲、導(dǎo)管對血管壁的摩擦力，起到一定的潤滑作用，可有效避免導(dǎo)管、導(dǎo)絲等硬物對血管內(nèi)壁的損傷，減輕機(jī)械刺激，客有效預(yù)防置管期間血栓形成。留置導(dǎo)管期間，每次輸液完成后，用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液及血液，也可有效預(yù)防導(dǎo)管留置期間血栓形成。

3.5 科學(xué)管理

密切觀察導(dǎo)管留置期間肢體皮膚顏色，間接判斷是否有血栓形成，特別是導(dǎo)管植入兩周內(nèi)是血栓形成高發(fā)期，科學(xué)的導(dǎo)管管理措施，能夠有效降低血栓形成發(fā)生率。對于導(dǎo)管持續(xù)留置超過3個月者，應(yīng)增加超聲多普勒檢查頻率，做好血栓形成篩查工作，對于存在血栓形成高風(fēng)險患者，應(yīng)盡早采取藥物溶栓等預(yù)防干預(yù)措施。同時，借助Autar血栓風(fēng)險評估量表、Caprini血栓評估表等評估工具對高?；颊哌M(jìn)行風(fēng)險評估，指導(dǎo)臨床干預(yù)方向，也是導(dǎo)管管理的重要手段，對預(yù)防血栓形成具有重要意義。

3.6 健康教育

置管前指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體鍛煉，涂抹喜遼妥等軟化血管藥物，置管完成后，囑咐患者置管側(cè)肢體適當(dāng)活動，避免提重物、用力、測血壓等，以減輕血管內(nèi)壁機(jī)械損傷，同時避免置管肢體劇烈活動，適當(dāng)抬高患肢20～30°，以促進(jìn)肢體血液回流；不得對穿刺肢體進(jìn)行按摩，以防止微血栓脫落引起肺栓塞，教會患者觀察肢體膚色、溫度等變化，若出現(xiàn)肢體腫脹，腋窩、肩胛部等酸痛癥狀時，應(yīng)高度重視，做進(jìn)一步篩查，早期干預(yù)。

4 小結(jié)

今年來，PICC導(dǎo)管在臨床應(yīng)用越來越廣泛，給患者及臨床工作者帶來方便的同時，相應(yīng)并發(fā)癥的預(yù)防將是臨床護(hù)理的重點，血栓形成不僅影響導(dǎo)管正常功能，若導(dǎo)管拔除，不僅增加患者痛苦，而且增加患者醫(yī)療費用；嚴(yán)重者，增加血栓脫落的危險，威脅患者生命。因此，對PICC血栓形成因素進(jìn)行分析、總結(jié)，做好PICC日常維護(hù)，從根本上避免血栓形成發(fā)生因素，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，盡可能延長PICC導(dǎo)管使用壽命，減少患者痛苦。

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