張成明678100云南省昌寧縣人民醫(yī)院

經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)鈥激光碎石術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)

張成明
678100云南省昌寧縣人民醫(yī)院

目的：探討經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)鈥激光碎石的臨床效果、術(shù)中存在問(wèn)題，并發(fā)癥發(fā)生的對(duì)策。方法：回顧性分析接受經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)鈥激光碎石治療的患者218例的臨床資料。結(jié)果：1次碎石成功率92.2%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.0%。8周后，結(jié)石排出率100.0%。結(jié)論：經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)鈥激光碎石的療效較好，應(yīng)嚴(yán)格控制輸尿管損傷。

經(jīng)尿道輸尿管鈥激光碎石術(shù)；泌尿系結(jié)石；手術(shù)效果

鈥激光治療技術(shù)是一種廣泛應(yīng)用于治療泌尿外科多種疾病(如泌尿系結(jié)石、尿道狹窄以及腫瘤等)的新興技術(shù)，鈥激光碎石術(shù)在治療泌尿系結(jié)石(包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、上尿路結(jié)石、膀胱結(jié)石等)的過(guò)程中，可以通過(guò)氪閃爍光源激活脈沖激光器中的鈥元素，并經(jīng)軟光纖將其產(chǎn)生的近紅外線激光傳送到結(jié)石表面，結(jié)石表面的水汽化后形成的空泡，又可將能量傳送到結(jié)石上，最終引起結(jié)石碎裂[1]，具有良好的安全性。本研究收治經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)鈥激光碎石治療患者218例，回顧性分析其手術(shù)資料，探討經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)鈥激光碎石術(shù)的臨床效果、術(shù)中主要問(wèn)題及并發(fā)癥的防治?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008-2015年經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)鈥激光碎石治療患者218例，男129例，女89例，年齡24～72歲，平均年齡(45.3± 3.6)歲。所有患者均為輸尿管結(jié)石，結(jié)石位于輸尿管左側(cè)93例，位于輸尿管右側(cè)102例，位于雙側(cè)輸尿管23例；上段結(jié)石36例，中段結(jié)石70例，下段結(jié)石112例；結(jié)石大小0.8 cm×0.8 cm～1.5 cm× 4.2 cm?；颊呔橛胁煌潭鹊哪I積水，中度141例，重度77例。

方法：患者均采用經(jīng)尿道輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療，手術(shù)取截石位，患側(cè)下垂外展，并使其低于健側(cè)，行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，在攝像監(jiān)視系統(tǒng)輔助下，將WolfF8/9.8r硬性輸尿管鏡經(jīng)由尿道外口置入膀胱，尋找患側(cè)輸尿管口，在MMC液壓泵的灌注下，采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法沿輸尿管導(dǎo)管緩慢推入輸尿管管腔，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡到結(jié)石下方，退出輸尿管導(dǎo)管的同時(shí)，將鈥激光光纖插入操作腔結(jié)石位置，設(shè)定碎石時(shí)頻率為8～15 Hz，能量為0.8～1.6 J，對(duì)直徑大的結(jié)石進(jìn)行碎石處理，直徑小的結(jié)石可直接由異物鉗取出，也可與粉碎后的結(jié)石一同經(jīng)沖洗液沖洗排出；對(duì)碎石處理后直徑仍＞2 mm的結(jié)石，可行“蠶食”樣碎石。術(shù)后留置雙J管，視患者的恢復(fù)情況，2～6周后可拔除。

觀察指標(biāo)：觀察患者的治療效果，計(jì)算其1次碎石成功率，比較位于輸尿管上段、中段及下段結(jié)石的1次碎石成功率，并記錄其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，對(duì)其進(jìn)行為期8周的隨訪，行雙腎輸尿管超聲復(fù)查，觀察有無(wú)殘留結(jié)石，計(jì)算8周后患者的結(jié)石排盡率。了解患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果

218例患者中，201例均順利完成手術(shù)，經(jīng)輸尿管鈥激光碎石后取石。1次碎石成功率92.2%；其中輸尿管上段結(jié)石、中段結(jié)石和下段結(jié)石的1次碎石成功率分別為80.6%(29/36)、85.7%(60/ 70)、100.0%(112/112)，以下段結(jié)石最高?；颊叩钠骄中g(shù)時(shí)間(54.9±5.6)min，平均住院時(shí)間(5.9±1.1)d。術(shù)后3例患者出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的血尿，4例患者并發(fā)尿路感染，5例患者合并發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率6.0%，但經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。經(jīng)8周隨訪，復(fù)查結(jié)果可見(jiàn)其結(jié)石完全排盡，排盡率100.0%，患者的腎積水明顯減少甚至完全消失，腎功能顯著改善，未見(jiàn)尿道、輸尿管狹窄等情況的發(fā)生。

其余17例患者中，5例輸尿管上段結(jié)石進(jìn)入腎，未能完全碎石取石，9例輸尿管閉鎖不能碎石，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)(其中輸尿管上段結(jié)石2例，輸尿管中段結(jié)石7 例)，3例術(shù)中輸尿管穿孔中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)取石修補(bǔ)。

討論

鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療中，可以發(fā)揮鈥激光的非選擇性組織吸收性能和沖發(fā)射時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，前者有利于能量均勻作用于結(jié)石上，通過(guò)高效吸收能力實(shí)現(xiàn)結(jié)石微爆裂，還通過(guò)水分子對(duì)軟組織進(jìn)行汽化切割；后者則避免了熱量大量釋放，引起創(chuàng)面嚴(yán)重?zé)频那闆r[2]。輸尿管鏡的輔助，能在直視下完成腔內(nèi)碎石的要求，還能對(duì)尿路狹窄的情況進(jìn)行處理。符合輸尿管結(jié)石的治療原則，即去除結(jié)石、解除梗阻、保護(hù)腎功能[3]。與體外沖擊波碎石術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)；而與保守治療相比，其具有結(jié)石排盡率高、效果好的優(yōu)點(diǎn)。

本研究術(shù)后僅12例患者出現(xiàn)血尿、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥，程度較輕，可經(jīng)針對(duì)性干預(yù)后好轉(zhuǎn)，不影響預(yù)后，這是由于鈥激光碎石術(shù)粉碎結(jié)石、處理輸尿管狹窄的同時(shí)，對(duì)組織穿透淺，周?chē)Y(jié)構(gòu)組織的損傷程度小，安全性更高。另外，本研究中17例患者出現(xiàn)結(jié)石腎上移導(dǎo)致碎石取石不完全、輸尿管閉鎖、輸尿管穿孔等情況。其均與治療中的不當(dāng)操作有關(guān)。這要求在操作中應(yīng)做到：輸尿管鏡進(jìn)鏡過(guò)程中保持緩慢推進(jìn)，避免盲目暴力操作對(duì)輸尿管結(jié)構(gòu)造成的損傷；輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石處后，應(yīng)采用頭高腳低位，并盡量減小沖洗液流量，防止出現(xiàn)碎石上移的情況；對(duì)黏附于管壁上自行排出比較困難的結(jié)石，應(yīng)做到徹底清除；術(shù)后留置雙J管避免因輸尿管黏膜水腫、撕裂、出血等引起的梗阻和感染性狹窄[4]。

綜上所述，經(jīng)尿道鈥激光碎石具有創(chuàng)傷少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)掌握其適應(yīng)證，操作過(guò)程中出現(xiàn)閉鎖、穿孔情況應(yīng)改為開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格控制輸尿管損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，可取得良好效果。

[1] 劉支靈.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療泌尿系結(jié)石的手術(shù)配合[J].當(dāng)代護(hù)士,2013,24(4): 88-89.

[2] 毛敏,李磊,蔡顯波,等.輸尿管鏡欽激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013,17(34):4530-453.

[3] 張鵬.經(jīng)尿道輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(9):38-41.

[4] 周華.150例輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35 (9):1927-1928.

Clinical experience of transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy

Zhang Chengming
The People's Hospital of Changning County,Yunnan Province 678100

Objective:To explore the clinical effect,operation problems,countermeasures for complications of transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy.Methods:The clinical data of 218 cases of patients treated with transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy were analyzed retrospectively.Results:The success rate of primary lithotripsy was 92.2%,and the complication rate was 6.0%.8 weeks later,the stone discharge rate was 100.0%.Conclusion:Transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy had better curative effect and the ureteral injury should be strictly controlled.

Transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy;Urinary calculi;Operative effect

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.16