趙 媛，徐旭東，王 燕，宋國(guó)敏

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生存質(zhì)量評(píng)估工具的研究進(jìn)展

趙 媛1，徐旭東2，王 燕1，宋國(guó)敏3

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越多地應(yīng)用于嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾患的治療，能夠有效緩解疼痛，矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能?；谏铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者生存質(zhì)量在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中逐漸得到了關(guān)注，成為評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)之一。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從多維度視角下做好定期評(píng)估、定性評(píng)價(jià)。目前，國(guó)內(nèi)外普遍采用量表評(píng)定的方式對(duì)生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，合理的應(yīng)用患者自我評(píng)價(jià)工具能夠幫助醫(yī)護(hù)全方位認(rèn)知醫(yī)療和護(hù)理方案對(duì)患者疾病癥狀、肢體功能和整體健康的作用效果。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；生存質(zhì)量；評(píng)估工具

隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)越來越嚴(yán)峻，骨關(guān)節(jié)疾病和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，據(jù)世界衛(wèi)生組織（world health organization, WHO）調(diào)查顯示，目前全世界僅骨關(guān)節(jié)病患者已達(dá)到4億，同時(shí)2億多人正在遭受骨質(zhì)疏松癥的困擾。當(dāng)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵硬、活動(dòng)能力受限或骨折引起關(guān)節(jié)功能喪失而致殘時(shí)，多采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，該術(shù)式在緩解疼痛，矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能方面有顯著效果[1]，可使患者在術(shù)后能享有更高的生存質(zhì)量。生存質(zhì)量通過整體、綜合的指標(biāo)描述個(gè)人或群體的功能狀態(tài)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療保健服務(wù)有效性的指標(biāo)之一，多項(xiàng)研究表明，生存質(zhì)量已作為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。因此，如何評(píng)定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生存質(zhì)量，對(duì)護(hù)理人員合理選擇康復(fù)護(hù)理方案和科學(xué)評(píng)定手術(shù)療效具有一定的指導(dǎo)意義。本文對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生存質(zhì)量評(píng)估工具的研究進(jìn)展作一綜述。

1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生存質(zhì)量的評(píng)定

生存質(zhì)量的研究（quality of life, QOL）自20世紀(jì)80年代起逐步在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛展開。隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀的轉(zhuǎn)變，新藥物和治療方法的不斷出現(xiàn)，使臨床醫(yī)護(hù)人員治療和管理的最終目標(biāo)不再僅局限于疾病和病理狀態(tài)的改善，還包括提高患者的生存質(zhì)量[4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生存質(zhì)量不僅要對(duì)患者生理健康功能、關(guān)節(jié)康復(fù)和軀體疼痛予以評(píng)定，同時(shí)還要對(duì)其日常生活能力、社會(huì)適應(yīng)功能、精神心理狀態(tài)、總體健康水平等方面進(jìn)行多維度綜合評(píng)價(jià)。

隨著醫(yī)學(xué)手段的日趨進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)療效令人滿意。國(guó)內(nèi)外研究證明，接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后6個(gè)月生存質(zhì)量達(dá)到最佳狀態(tài)，術(shù)后12個(gè)月趨于穩(wěn)定[5]。長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后三年易并發(fā)行動(dòng)不暢、假體松動(dòng)磨損、疼痛、下肢深靜脈血栓等系列癥狀[6]，影響患者的日?；顒?dòng)能力、工作能力和睡眠質(zhì)量等，且患者術(shù)后由于關(guān)節(jié)功能尚未恢復(fù)至正常水平，可能存在行走不便、跛行等情況，易產(chǎn)生自卑、焦慮，不愿與外界接觸等負(fù)性心理[7]，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[8]。有研究報(bào)道，將健康干預(yù)和社會(huì)支持有機(jī)聯(lián)系，多方面采取針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生存質(zhì)量有較大提升空間[9]。由此可見，生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的應(yīng)用拓展了健康測(cè)量的范疇，通過對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者生存質(zhì)量的評(píng)估，可掌握其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，了解其術(shù)后心理狀態(tài)和情緒變化，還可用于指導(dǎo)預(yù)防性干預(yù)及康復(fù)的效果評(píng)價(jià)、社區(qū)支持的結(jié)果評(píng)估及衛(wèi)生資源配置與利用的決策等。

2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生存質(zhì)量的評(píng)定工具

目前，國(guó)內(nèi)外普遍采用量表評(píng)定的方式對(duì)生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后生存質(zhì)量的評(píng)定大多為普適性量表，另有僅對(duì)關(guān)節(jié)功能、疼痛等生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)的特異性量表，尚未檢索到針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的日常生活能力、社會(huì)適應(yīng)功能、精神心理狀態(tài)、健康自我認(rèn)識(shí)等生存質(zhì)量指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)的特異性量表[11]。

2.1 普適性評(píng)定工具

2.1.1 醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡(jiǎn)明調(diào)查問卷（medical outcomes study short-form health survey，MOS SF-36）與SF-12 MOS SF-36量表是美國(guó)醫(yī)學(xué)局研究組開發(fā)的一個(gè)生命質(zhì)量普適性測(cè)定量表，是世界上最常用的生存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一[12]。MOS SF-36量表由36個(gè)條目組成，涵蓋生理、心理、社會(huì)健康問題，最終形成8個(gè)維度，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換后各維度得分均為0～100分，以均分作為綜合評(píng)分。李俊等[13]對(duì)其進(jìn)行漢化并在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中進(jìn)行驗(yàn)證性應(yīng)用，數(shù)據(jù)顯示MOS SF-36得分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)，具有較高的信效度和反應(yīng)度[14]，適用于我國(guó)關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后生存質(zhì)量的測(cè)量。MOS SF-36量表對(duì)患者的整體健康水平進(jìn)行評(píng)估，將其康復(fù)訓(xùn)練、家庭支持與社區(qū)保健等指標(biāo)均作為考量?jī)?nèi)容[15]，注重患者的主觀感受，直擊其內(nèi)心，體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念。

MOS SF-36的縮減版本SF-12量表，只有12個(gè)條目，評(píng)估效果與MOS SF-36十分接近[16]。SF-12具有快速應(yīng)答、普適性較好的特點(diǎn)，可以用于評(píng)價(jià)患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后的生存質(zhì)量，信效度良好。

2.1.2 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)化版（World Health Organization Quality of Life- BREF，WHOQOLBREF） WHO于1991年研制出世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（World Health Organization Quality of Life- BREF， WHOQOL），旨在開發(fā)一個(gè)國(guó)際跨文化的生活質(zhì)量評(píng)估工具，以評(píng)估在本土文化和價(jià)值體系背景下的個(gè)人觀念、目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)注等[17]。該量表共100個(gè)條目，而WHOQOL-BREF量表是在前者的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來的，更方便用于大型研究或臨床試驗(yàn)[17]。該量表具有良好信效度，且具有國(guó)際通用可比性，在世界各地被廣泛應(yīng)用于評(píng)定個(gè)體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量，量表中文版已被我國(guó)政府列為衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[18]。國(guó)內(nèi)已有研究者將其用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、康復(fù)效果和生命質(zhì)量的評(píng)定[19]。

2.1.3 歐洲五維健康量表EQ-5D-3L和EQ-5D-5L歐洲生活質(zhì)量量表（European Quality of Life, EuroQol）項(xiàng)目組是一個(gè)服務(wù)于公眾利益的非營(yíng)利性組織，致力于研發(fā)描述和評(píng)價(jià)健康相關(guān)的生活質(zhì)量工具[20]。其中EQ-5D-3L是最初版本，包括兩個(gè)模塊，即描述性系統(tǒng)和視覺模擬量表（European Quality Visual Analogue Score，EQ VAS）。EQ-5D-3L描述性系統(tǒng)包括以下5個(gè)維度：移動(dòng)性，自我照顧，日常活動(dòng)，疼痛/不舒適和焦慮/抑郁。每個(gè)維度有3個(gè)級(jí)別：沒有問題，有些問題，極端問題；EQ VAS要求受試者使用視覺模擬刻度尺進(jìn)行自我健康報(bào)告，直尺兩端的位置分別貼上“最佳的健康狀態(tài)”和“最糟糕的健康狀態(tài)”的標(biāo)簽，通過對(duì)個(gè)人主觀感受的判斷定量衡量其健康結(jié)局。EQ-5D-3L在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，測(cè)驗(yàn)題目過于容易，致使大部分個(gè)體得分普遍較高，即天花板效應(yīng)[21]。經(jīng)過多次討論,項(xiàng)目組決定,設(shè)計(jì)了一個(gè)在維度數(shù)量改為5個(gè)層級(jí)的新版本EQ-5D-5L，顯著提高了可靠性和靈敏度，同時(shí)保持可行性和潛在減少天花板效應(yīng)。EQ-5D量表在我國(guó)疾病人群各個(gè)領(lǐng)域均有應(yīng)用，特別是對(duì)于慢性病患者生命質(zhì)量的綜合反饋，亦有研究者用于關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，通過了解其心理、身體、癥狀的嚴(yán)重程度、社會(huì)功能及經(jīng)治療后的改善情況，對(duì)于評(píng)價(jià)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量及護(hù)理結(jié)局有一定的臨床價(jià)值[22]。

2.2 特異性評(píng)定工具

2.2.1 功能獨(dú)立能力評(píng)價(jià)量表（functional independence measure，F(xiàn)IM） FIM系統(tǒng)是一個(gè)為專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、亞急性照顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)院、國(guó)際康復(fù)醫(yī)院等與護(hù)理相關(guān)其他場(chǎng)所指定的結(jié)局管理項(xiàng)目，能夠提供患者殘疾嚴(yán)重程度和醫(yī)療康復(fù)結(jié)果的證明，為康復(fù)結(jié)果的比較建立衡量標(biāo)準(zhǔn)[23]。FIM被廣泛認(rèn)可和熟知，認(rèn)為是測(cè)量功能的金標(biāo)準(zhǔn)，并作為收集患者康復(fù)數(shù)據(jù)的一種長(zhǎng)期手段[24]。國(guó)外研究表明FIM可以綜合反映患者功能及獨(dú)立生活能力，其優(yōu)勢(shì)在于注重患者報(bào)告的臨床結(jié)局，強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理保健和健康促進(jìn)[25]，對(duì)預(yù)測(cè)老年人功能自主性、健康相關(guān)生活質(zhì)量有積極作用[26]?；颊邔?duì)康復(fù)功能的自我報(bào)告，使醫(yī)護(hù)更進(jìn)一步了解到患者的實(shí)際體會(huì)和真實(shí)的生活質(zhì)量，使用生物—心理—社會(huì)功能評(píng)價(jià)方法是醫(yī)療保健不可分割的一部分，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供實(shí)證[27]。

2.2.2 牛津髖關(guān)節(jié)功能量表（the oxford hip score，OHS） OHS由英國(guó)公共衛(wèi)生部門與納菲爾德骨科中心的研究人員設(shè)計(jì)，是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者結(jié)局報(bào)告指標(biāo)測(cè)量,廣泛用于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能和疼痛的評(píng)估,尤其是在臨床試驗(yàn)中[28]，也被用于患者恢復(fù)效果的評(píng)價(jià)。量表包含12個(gè)涵蓋髖關(guān)節(jié)疼痛、功能，關(guān)節(jié)假體的再生性、有效性和靈敏性等臨床改變相關(guān)問題。OHS已被譯為多語(yǔ)言在不同國(guó)家廣泛使用，2012年，夏振蘭等[29]將其翻譯為中文版并進(jìn)行信效度研究，結(jié)果表明中國(guó)版的牛津髖關(guān)節(jié)評(píng)分具有良好的可靠性、有效性和響應(yīng)能力，適用于國(guó)內(nèi)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，并可作為臨床醫(yī)師對(duì)傳統(tǒng)測(cè)量結(jié)果的補(bǔ)充。該量表的不足在于側(cè)重患者軀體疼痛和生活功能，未對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度予以測(cè)量和評(píng)價(jià)。

2.2.3 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分是由威廉·哈里斯設(shè)計(jì)，用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換的效果評(píng)價(jià)，適用于各種成人髖關(guān)節(jié)殘疾和治療方法，已成為國(guó)內(nèi)外最為常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[30-33]。評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍四個(gè)領(lǐng)域。疼痛領(lǐng)域測(cè)量疼痛嚴(yán)重程度及其是否影響活動(dòng)、是否需要止痛藥。功能領(lǐng)域包括穿衣、行走、爬樓梯等日?；顒?dòng)能力?；魏完P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍考慮髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)部旋轉(zhuǎn)和肢體長(zhǎng)度差異等[34,35]。該工具的評(píng)價(jià)結(jié)果需要經(jīng)過醫(yī)師或物理治療師的體檢才能獲得，不利于臨床護(hù)理人員使用，且評(píng)價(jià)內(nèi)容側(cè)重于反映患者的軀體疼痛情況和生理功能情況，不涉及其心理、社會(huì)狀況等內(nèi)容。

3 展 望

隨著醫(yī)學(xué)模式與健康觀念的改變，人們對(duì)于健康的認(rèn)知已從身體無痛苦轉(zhuǎn)為生理、心理及社會(huì)適應(yīng)均要求達(dá)到最佳狀況，故傳統(tǒng)意義上僅評(píng)價(jià)局部軀體功能保存與改善的評(píng)價(jià)系統(tǒng)和客觀醫(yī)學(xué)報(bào)告不足以判斷患者真實(shí)的功能健康狀態(tài)?；仡櫚l(fā)現(xiàn)針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，尚缺乏能夠測(cè)量、跟蹤功能健康和患者自我結(jié)局報(bào)告的生存質(zhì)量專用量表，嚴(yán)重影響此類患者康復(fù)效果評(píng)價(jià)及其生存質(zhì)量預(yù)測(cè)[36，37]?；谌y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生理、認(rèn)知、情緒、行為等指標(biāo)，研制適用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生存質(zhì)量的特異性評(píng)估工具，有利于較全面的比較不同治療或康復(fù)手段對(duì)患者關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量的效果，利于干預(yù)效果的量化評(píng)定，以期達(dá)成“既能為患者制訂針對(duì)性干預(yù)措施、提升康復(fù)效果，又可改善整體生存質(zhì)量，增強(qiáng)健康及完好狀態(tài)的自我感知”的理想目標(biāo)。為臨床對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供合理的評(píng)價(jià)工具。

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（2017-02-24收稿 2017-06-19修回）

（本文編輯 宋宮儒）

A review of assessment instruments of the quality of life for patients undergoing hip replacement

ZHAO Yuan1, XU Xudong2, WANG Yan1, and SONG Guomin3. 1. Department of Clinical Practice Teaching, 3. School of Nursing, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China; 2. Department of Intensive Care Unit, Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300385, China; 4. Department of Nursing, Tianjin Hospital, Tianjin 300221,China

XU Xudong, E-mail: xudong21898@126.com

Arthroplasty is being increasingly used in the treatment of severe hip disease, which can relieve pain, correct deformities and restore the function of joint movement. Based on the biological-psychology-social medical model transformation, the quality of life of patients has

a lot attention in the medical field, becoming one of the important parameters for evaluation of joint function. Therefore, doctors and nurses should conduct regular assessments and qualitative evaluations from a multidimensional perspective. At present, the scale is widely used to evaluate the quality of life at home and abroad. The reasonable application of patient's self-assessment is for its use by medical personnel to raise awareness regarding the medical and nursing effect on the disease symptoms, physical function and overall health of patients.

arthroplasty replacement; quality of life; assessment tool

R68

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.016

300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)：1.臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)部，3.護(hù)理學(xué)院；2. 300385，天津市環(huán)湖醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；4. 300221，天津市天津醫(yī)院護(hù)理部

徐旭東，E-mail: xudong21898@126.com