劉靖，李保雙，陳婷，張嬌，程正義，鐘民

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

經(jīng)驗交流

周樂年運用通補法治療慢性腹瀉經(jīng)驗

劉靖，李保雙，陳婷，張嬌，程正義，鐘民

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

通補法，即寓通于補，是名中醫(yī)周樂年在治療脾胃病方面的重要思想之一。本文主要討論了通補法在慢性腹瀉病因病機的認識、治則治法的確定以及具體遣方用藥方面的重要意義，以給臨床醫(yī)師更多的啟發(fā)。

名醫(yī)經(jīng)驗；周樂年；慢性腹瀉；通補法

慢性腹瀉是指排便次數(shù)增多（＞3次/d）、糞便量增加（＞200 g/d）、糞質(zhì)稀薄（含水量＞85%）超過3～6周或反復(fù)發(fā)作的病證[1]。其病理機制可能與胃腸動力異常、內(nèi)臟感覺過敏、腦腸軸異常及精神神經(jīng)因素異常相關(guān)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床藥物治療大多以對癥為主，但改善作用并不明顯。而中醫(yī)藥治療強調(diào)整體觀念與辨證論治，為本病個體化治療提供了良好的契機。

慢性腹瀉屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，主臟在脾，病理因素主要為濕。脾腎陽虛是本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，脾虛濕盛是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵所在。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周樂年教授在繼承前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出以通補法治療慢性腹瀉，獲得滿意療效。茲介紹如下。

1 理論溯源

通補法認為脾腎陽虛是慢性腹瀉的病理基礎(chǔ)，同時又考慮到腸胃的運動功能及陽氣的推動作用，因而提出寓通于補，在重視脾胃虛證的基礎(chǔ)上兼顧其腐熟及轉(zhuǎn)運水谷的特性。

通補法源自《內(nèi)經(jīng)》，《素問?臟氣法時論篇》“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化……”闡述了泄瀉的基本病因病機在于脾胃虛弱；《素問?五臟別論篇》“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛，故曰食而不滿，滿而不實也”從胃腸生理特征上點明了胃腸虛實相兼的特征，為通補法的提出奠定了生理學(xué)基礎(chǔ)。其后，《脈經(jīng)》將泄瀉命名為“下利”，并指出“設(shè)脈浮革，因爾腸鳴，當溫之”，或“下利，脈遲而滑者，實也。利未欲止，當下之。下利，脈反滑者，當有所去。下乃愈”提出了以溫補法及下法治療泄瀉。明清時期，葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“治脾之藥，腑宜通，即是補”及“腑病以通為補”，認為泄瀉病位在脾胃，同時提出脾胃分治，脾宜補益，而胃宜通降，一通一補，可見一斑。周老在繼承前人治瀉思想基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，提出以通補法治療慢性腹瀉。

2 通補法對慢性腹瀉病因病機認識的四面觀

2.1 臟腑觀，脾腎為主

慢性腹瀉多病程較長，久病勢必會損傷正氣。脾主升清、運化，《素問?經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾氣虛弱，失其升清之功，而致泄瀉。而脾胃為后天之本，腎為先天之本，兩者生理上緊密聯(lián)系，病理上息息相關(guān)，此臟受損多累及彼臟。因此，脾胃受損，先天之精不得充養(yǎng)，以致腎氣腎精虧虛；反之，腎氣虛，則需脾胃之氣不斷充養(yǎng)，自然也引起脾氣虛，從而導(dǎo)致腹瀉。因此慢性腹瀉的核心病機為脾腎兩虛，故補法乃基本方法。但同時，滋陰太過又恐過于寒涼，補陽太過又恐過于溫燥，益氣太過又恐阻礙氣機，養(yǎng)血太過又恐滋膩礙胃，故在益氣藥中宜佐以行氣之品，養(yǎng)血藥中稍加活血藥物，滋陰藥中略加溫藥，補陽藥中配以滋陰之品，使補而不滯，通蘊于補[2]。另一方面，因久病損傷正氣，氣血運行不暢，可能導(dǎo)致病理產(chǎn)物（痰、火、濕、瘀等）出現(xiàn)，因而補益同時應(yīng)稍佐“通暢”之法。

2.2 陰陽觀，以陽為先

陰陽是八綱辨證之一，對臨證有提綱挈領(lǐng)的作用?！端貑?寶命全形論篇》說：“人生有形，不離陰陽?！标庩柌粌H在生命活動中起著至關(guān)重要的作用，在診療過程中也有不可或缺的作用?！毒霸廊珪?補略》說：“以精氣分陰陽，則陰陽不可離；以寒熱分陰陽，則陰陽不可混?！倍愿篂a病程之長決定了其必定損傷精氣，“陰陽不可離”是指陰陽相互滋生，“孤陰不生，獨陽不長”，故而在慢性腹瀉的治療過程中需要全面兼顧。

但要強調(diào)的是，兩者有所側(cè)重。周老認為，在補益過程中要更注重補益陽氣，火神論者鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛J為：“人之所以立命者，在活一口氣。氣者，陽也。陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻?？芍栒?，陰之主也。陽氣流通，陰氣無滯?！边@一觀點與通補法有相通之處。陽氣不僅能溫煦機體，使精氣充盈而能統(tǒng)攝二便。更重要的是，陽氣能促進氣血運行，增強小腸泌別清濁和大腸吸收食物殘渣中水分的功能，從而改善慢性腹瀉的癥狀。故而周老強調(diào)，補益陰陽，重在溫陽。

2.3 氣血觀，重在補氣

氣血是人賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)。慢性腹瀉必然會損傷氣血，而通補法強調(diào)補氣為先。一方面，因“有形之血難生，無形之氣易長”，氣能夠生血，故益氣能達到氣血雙補的作用，從而恢復(fù)臟腑功能，以期達到治療效果；另一方面，氣的升降出入推動了精、血、津液運行以濡養(yǎng)全身，同時能促進胃腸功能恢復(fù)?！端貑?六微旨大論篇》說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！睔獾囊谎a一通與慢性腹瀉的治療非常契合。而董建華教授的“通降理論”[3]，即脾胃一升一降的生理特性，與周老運用通補法治療慢性腹瀉這一觀點不謀而合。

2.4 經(jīng)絡(luò)觀，兼以厥陰

十二正經(jīng)在人體循行過程中相互交通，即《靈樞?營衛(wèi)生會》“陰陽相貫，如環(huán)無端”。因此，在診治慢性腹瀉過程中，不能片面考慮足太陰脾經(jīng)及足少陰腎經(jīng)。足厥陰肝經(jīng)“抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈”，生理上與慢性腹瀉發(fā)生相關(guān)。這與臨床肝郁脾虛型腹瀉占有較大比例相互印證。且肝主疏泄，肝喜調(diào)達，在補益脾腎的基礎(chǔ)上增以疏肝，以使補中兼通。單用補益脾腎，則“關(guān)門留寇”；而獨用疏肝，則正氣不復(fù)。一通一補，通而不傷正，補而不留邪。

3 通補法與其他治法比較

固澀法是臨床治療慢性腹瀉的常用方法，藥選禹余糧、五倍子、烏梅等收澀之品?！秱?辨太陽病脈證并治》有“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”，表明澀腸固脫法在慢性腹瀉治療中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，然其后“復(fù)不止者，當利其小便”。可見，單純收澀有時難以收到預(yù)期療效?！袄湫”恪笔怯纱竽c對小腸泌別清濁作用的承接所決定。只有在澀腸基礎(chǔ)上通利小便才能達到“利小便以實大便”的功效。

李東垣是我國金元時期著名醫(yī)學(xué)家，其提出的補土法對后世影響深遠，所創(chuàng)制的補中益氣湯在慢性腹瀉的治療中應(yīng)用頗為廣泛。但這一治法是在金元戰(zhàn)爭紛亂、民不聊生時期提出的，有其歷史的原因。而今國民生活水平明顯提高，發(fā)病機制更加復(fù)雜，虛中多夾有實邪，因此，在補中益氣基礎(chǔ)上再輔以行氣、理血之品，更適合現(xiàn)今國民體質(zhì)。

總之，通補法治療慢性腹瀉并非對其他治法的否定，而是在長期歷史實踐中得出的。

4 通補法具體應(yīng)用

4.1 通與補各有側(cè)重

周老認為，慢性泄瀉的關(guān)鍵在于脾虛濕盛，強調(diào)以補法立論治療泄瀉，但最忌補藥的堆砌而成“呆補”，故多在補益之中酌加通調(diào)氣血諸郁之品，使補而勿呆，補而勿滯，補而勿膩，補而勿燥。正氣虛弱較重，邪氣不盛者，以補藥為主，攻邪為輔；邪盛正不衰者，以攻邪為主，佐以扶正。如老年人少食即腹脹而瀉，多因脾腎兩虛，腎氣不能充養(yǎng)脾氣，脾氣不足不能升清，水濕之邪蘊于胃腸所致，應(yīng)以補法為主，輔以通法。

4.2 補而勿壅，通勿傷正

慢性腹瀉病機的關(guān)鍵在于脾虛濕盛，而虛多夾滯，故在補法基礎(chǔ)上應(yīng)佐以開通之品。如虛證兼有氣滯，見腹脹、胸脅脹滿、腸鳴攻痛、腹痛即瀉、瀉后痛緩、矢氣頻作者，可加香附、陳皮、砂仁、青皮、枳實、枳殼；氣滯較重者加檳榔、莪術(shù)以破氣；食滯較重，證見腹痛腸鳴、瀉后痛減、瀉下糞便臭如敗卵、夾有不消化之物等，加用焦三仙、炒谷芽、萊菔子，或以保和丸改為湯劑；濕邪郁滯，證見腸鳴漉漉、大便溏黏、舌苔厚膩者，加藿香、厚樸、蒼術(shù)、砂仁、豆蔻，或合二陳湯化裁；氣郁不解，轉(zhuǎn)入血絡(luò)，脾土不疏者，可加炙延胡索、乳香、沒藥、郁金等。

4.3 以氣機論通補

周老強調(diào)，只要有虛證，則虛為本；只要有陽虛，則陽虛為本，其他虛證屬次要，故臨床遣方用藥多注重補陽[4]。因陽氣是氣化的主導(dǎo)，主溫煦、推動、升發(fā)、固攝。在慢性腹瀉治療中亦是如此。一方面，對多發(fā)于黎明，以腹痛腸鳴、瀉后則減、形寒肢冷之陽虛為主證者，可用理中湯，此方具有溫燥之性，對陽虛而兼有水濕者尤宜。方以辛熱之干姜為君，溫陽散寒；甘溫之人參為臣，補脾益氣；苦溫性燥之白術(shù)為佐，燥濕健脾。溫補以推動氣機運化，燥濕以防阻礙氣機，補而不滯。另一方面，對其他證型，亦應(yīng)重視補益陽氣。干姜、桂枝、附子、茯苓、薤白是周老常用于溫陽以助氣化的藥物，而四逆散是周老常用的仲景用于少陽又顧護氣化的成方。

5 典型病例

患者，女，52歲，2006年11月23日就診?；颊叽蟊沅缦?0年余、日行二三次，時有發(fā)作，夜間尤甚，飲食生冷加重，伴見矢氣多而不臭，乏力，腰酸，周身畏寒，舌淡，苔白，脈緩。結(jié)腸鏡示“潰瘍性結(jié)腸炎”，曾經(jīng)中西醫(yī)治療而未見明顯好轉(zhuǎn)。周老診為泄瀉，辨證為中氣不足。治以健脾益氣。方以補中益氣湯加味：柴胡 10 g，升麻10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，甘草10 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g，炒谷芽30 g，白芍10 g，木香10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后大便成型、日行一二次，余癥大減。守方繼服14劑后大便正常，囑其守方續(xù)服3劑以鞏固療效。

按：本案患者為老年女性，病程20年余，病邪久戀，耗傷正氣。脾氣不足則不能升清，以致大便次數(shù)增多；脾氣不能運化水谷，清濁不分，則大便溏稀；脾主四肢，肢體不得脾氣濡養(yǎng)，故見乏力；腰為腎之府，脾氣不能散精以滋腎氣，則見腰酸；脾虛及腎，腎氣不能溫煦機體，則周身畏寒；脾胃氣虛，不能運化腐熟水谷，飲食阻滯胃腸，則矢氣多。方以補中益氣湯健脾補中，使脾健得以運化水濕；加焦三仙、雞內(nèi)金、炒谷芽以消食化滯；又以白芍易當歸，補血而兼具收斂之功；加木香使補氣而不滯，且助消食行氣之功。全方用藥不過10余味，但補中寓通，通補兼施，補益脾氣以滋腎氣，加用消食導(dǎo)滯、行氣收斂之品，使補而不壅滯，通而不傷正，斂而不留邪。用藥精準，故收佳效。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：429-434.

[2] 尹榮常,高雙榮.周樂年教授治療泄瀉臨床經(jīng)驗總結(jié)[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2011,17(16)：294-295.

[3] 唐旭東,卞立群.脾胃“通降理論”及其應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2012, 53(14)：1171-1173,1181.

[4] 李保雙,朱清.周樂年學(xué)術(shù)思想探討——中焦虛寒證[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(4)：424-425.

ZHOU Le-nian’s Experience in Treating Chronic Diarrhea Through Tongbu Therapy

LIU Jing, LI Bao-shuang, CHEN Ting, ZHANG Jiao, CHENG Zheng-yi, ZHONG Min (Xiyuan Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China)

Tongbu therapy, involving removing in reinforcing, is an important thought proposed by China’s famous TCM doctor ZHOU Le-nian in treating spleen and stomach diseases. This article discussed the significance of understanding of the pathogenesis, treating rules and methods, and specific prescribing and medication of chronic diarrhea, which will enlighten clinical doctors.

experience of famous doctors; ZHOU Le-nian; chronic diarrhea; Tongbu therapy

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.025

R259.74

A

1005-5304(2017)01-0105-03

2015-10-23；編輯：梅智勝）

全國名老中醫(yī)傳承工作室（2011年）

鐘民，E-mail：windzm8@gmail.com