沈艷莉

北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035

滾痰丸臨床治驗三則

沈艷莉

北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035

精神、神智、智力的異常多與痰濁擾竅有關(guān)。本文通過三則病案列舉了痰熱擾竅的幾種疾病，闡述了應用滾痰丸的機理，提出其逐痰開竅的治法，并提示攻伐使用的注意事項。旨在使?jié)L痰丸在臨床中得到更廣泛的應用。

滾痰丸；痰熱擾竅證；逐痰開竅法；醫(yī)案

滾痰丸出自元代醫(yī)家王珪《泰定養(yǎng)生主論》。王珪早年為官，中年退隱，善技岐黃，遠近聞名，時稱“王隱君”，明代劉宗厚《玉機微義》名為“王隱君滾痰丸”，標其專利。筆者用此方治療痰熱擾竅證取得較好療效，現(xiàn)結(jié)合案例介紹如下。

1 典型病例

1.1 高血壓病伴雙向情感障礙

患者，男，28歲。2012年被診斷為“雙向情感障礙”，2013年曾2次癲癇大發(fā)作，均服藥控制。2015年9月8日因“陣發(fā)性頭痛伴心慌半月”就診。刻下：頭痛陣發(fā)，頭昏沉，發(fā)作時伴心慌，胸悶，耳鳴，雙側(cè)太陽穴脹痛，發(fā)作前無征兆，平素心煩急躁，易暴怒，口干口苦，眠差多夢，口周痤瘡較多，有白色膿點，大便可，小便黃，舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦滑。血壓140/90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），最高165/105 mm Hg，心率105次/min。西醫(yī)診斷：高血壓病2級。將其原口服美托洛爾每日25 mg/次改為12.5 mg/次，每日2次。中醫(yī)診斷：頭痛，辨證為心肝火旺、痰火擾竅。治法：逐痰開竅、降逆瀉火。方以礞石滾痰丸合龍膽瀉肝湯加減：煅青礞石（先煎）15 g，黃芩15 g，酒大黃10 g，沉香曲6 g，龍膽9 g，梔子9 g，柴胡9 g，珍珠母（先煎）30 g，白芍30 g，黃連9 g，生地黃30 g，蛤殼（先煎）30 g，鉤藤9 g，天麻9 g，丹參12 g，合歡花9 g。每日1劑，水煎服，每日2次。服藥7劑后未再頭痛、心慌，無口干口苦，心煩急躁明顯好轉(zhuǎn)，眠安，口周痤瘡明顯消退，無膿點，無新發(fā)，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。復查血壓示110/75 mm Hg，心率82次/min。臨床痊愈出院。

1.2 腦梗死伴肺部感染

患者，男，75歲，既往有高血壓病、糖尿病、心房纖顫、反流性食管炎病史。2015年8月17日因“腦梗死急性期，反復肺部感染1月”就診?？滔拢荷裰静磺?，呼之無反應，右側(cè)肢體不能活動，左側(cè)肢體不自主運動，時有咳嗽喘憋，喉中痰鳴、痰多、黃白相間、需間斷吸痰，尿黃，鼻飼營養(yǎng)液，便稀、日行10余次，舌黯紅，苔白膩，脈弦滑結(jié)代。查體：醒狀昏迷，雙肺痰鳴音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查不配合。血常規(guī)示：白細胞12.86×109/L，中性87.1%。胸片提示雙側(cè)肺炎。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復期，雙側(cè)肺炎。予血栓通靜點活血化瘀，拉氧頭孢靜點抗感染。飲食由鼻飼營養(yǎng)液改為普通飲食打碎鼻飼。中醫(yī)診斷：中風（中臟腑），證屬痰熱蒙竅；喘證，證屬痰熱壅肺。治法：逐痰開竅、清熱化痰。方以礞石滾痰丸合清金化痰湯加減：煅青礞石（先煎）30 g，黃芩9 g，酒大黃9 g，沉香曲3 g，陳皮9 g，清半夏9 g，枳殼9 g，石菖蒲9 g，膽南星6 g，瓜蔞30 g，甘草6 g，桑白皮9 g，苦杏仁9 g，桔梗9 g，山藥20 g，白扁豆15 g。每日1劑，水煎服，每日2次。7劑。

2015年8月24日二診：患者對聲音有反應，咳嗽、咳痰明顯減輕，大便偏稀、每日3～5次。復查血常規(guī)示：白細胞9.52×109/L，中性77.2%。守方繼服14劑。

2015年9月7日三診：患者對聲音刺激有轉(zhuǎn)頭、眨眼、呻吟反應，無明顯咳嗽、咳痰，大便每日1次、成形，舌淡紅，苔薄白，脈沉細結(jié)代。查體：雙肺未聞干濕啰音。血常規(guī)示：白細胞8.2×109/L，中性67.4%。胸片示：雙側(cè)肺炎明顯吸收。

1.3 老年癡呆伴急性支氣管炎

患者，女，94歲，有高血壓病、冠心病、腦梗死病史，2014年12月29日因“咳嗽伴發(fā)熱3天”就診。1個月前突然出現(xiàn)明顯記憶減退、煩躁、抑郁，伴食欲不振、大便干燥，被外院診斷為“老年癡呆、老年性精神障礙-焦慮抑郁狀態(tài)”。刻下：咳嗽，咯黏痰、色白不易咳出，發(fā)熱，記憶力減退，煩躁不安，不能離開親人，尿黃，便干、隔日1次，舌淡黯，苔白垢膩，脈弦滑。查體：體溫37.6 ℃，雙肺呼吸音粗，可聞少許痰鳴音。血常規(guī)示：白細胞8.13×109/L，中性85.4%。胸片提示支氣管炎。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎，予頭孢西丁靜點抗感染。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰熱蘊肺；癡呆，證屬痰濁蒙竅。治法：逐痰開竅、清熱化痰。方以礞石滾痰丸合麻杏石甘湯加減：煅青礞石（先煎）15 g，黃芩12 g，生大黃（后下）9 g，沉香曲3 g，麻黃6 g，苦杏仁9 g，生石膏（先煎）30 g，甘草6 g，陳皮9 g，清半夏9 g，枳實9 g，竹茹9 g，紫蘇子15 g，蛤殼（先煎）30 g，膽南星6 g，地龍6 g，石菖蒲9 g。每日1劑，水煎服，每日2次。3劑。

2015年1月1日二診：復查體溫36.6 ℃，咳嗽、咳痰減輕，大便偏稀、日行4次。前方生大黃改為酒大黃9 g。守方繼服3劑。

2015年1月4日三診：復查血常規(guī)示：白細胞5.75×109/L，中性63.1%。守方繼服4劑。

2015年1月8日四診：偶咳，痰少色白，情緒穩(wěn)定，無煩躁，記憶較前略清晰，大便每日1次，舌黯紅、少津液，苔薄白，脈沉滑。改以養(yǎng)陰清肺湯合朱砂安神丸加減調(diào)理12劑。

2015年1月20日五診：好轉(zhuǎn)出院，改以同仁牛黃清心丸、朱砂安神丸、加味保和丸交替使用善后。

2 討論

《泰定養(yǎng)生主論》卷十四為痰論專篇。王氏認為，痰可由先天遺傳而來，即“稟賦痰證”，也可由后天六淫、七情、飲食、勞倦引發(fā)，或其他病理變化影響轉(zhuǎn)化而成。“髓、腦、涕、唾、液、精、津、氣、血，同出一源，而隨機感應，故凝之則為敗痰”?！疤瞪俨　?，特別是“痰生怪病”實始倡于隱君。王珪治痰主張“因痰致病者，先逐其痰；因病致疾者，先調(diào)其病”[1]，自創(chuàng)滾痰丸逐痰。

中醫(yī)痰邪分為“有形之痰”和“無形之痰”。有形之痰顧名思義為可見之痰，或咳出、吐出痰涎，或凝聚局部痰核、痰塊。無形之痰，不見其形，只見其證，或癥狀表現(xiàn)怪異，無法用其他病因解釋，或現(xiàn)舌苔脈象的異常。王珪認為，痰邪為病廣泛，法當攻邪逐痰[2]。案例1無咳吐痰涎，但既往有精神障礙及癲癇病史，結(jié)合平素性情暴躁，以及陣發(fā)頭痛心慌、眠差、痤瘡、舌脈等，考慮其性格內(nèi)向，肝郁化火，上擾心神，心肝火盛，灼津生痰，火邪挾痰，上擾清竅所致，其為無形痰邪作祟。案例2見神昏、肢體不遂、咳嗽、咳痰幾乎同時發(fā)生，乃有形之痰蘊熱壅肺，蒙蔽神竅。案例3先發(fā)健忘、煩躁、抑郁，雖無痰可見，但食欲不振、大便干燥，考慮已有胃腸積滯，蘊濕生痰，擾蒙心神，無形痰邪作怪于先；又胃腸痰熱，上注于肺，痰熱壅肺，咳吐黏痰，為有形之痰產(chǎn)生于后。但無論痰邪是否有形，也無論西醫(yī)是何種疾病，只要出現(xiàn)精神、神智、智力異常，均可認為痰濁擾竅或蒙竅，治以逐痰開竅法，方選滾痰丸加減。

隱君滾痰丸原方“大黃（酒蒸）、黃芩（酒洗凈）各八兩，焰硝煅青礞石一兩，沉香半兩”，其中大黃、黃芩用量最重?！端幤坊x》說：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力……專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結(jié)瘀血……宣通澀滯，奏功獨勝?！本浦拼簏S瀉下緩和，活血增強，神明、腦竅多與心血相關(guān)，活血有助開竅。黃芩“療痰熱，胃中熱”（《別錄》），“得酒上行”（《本草綱目》）。礞石“治積痰驚癇，咳嗽喘急”“治驚利痰”（《本草綱目》）。沉香“治上熱下寒，氣逆喘急”（《本草綱目》）。《醫(yī)宗金鑒?刪補名醫(yī)方論》說：“王隱君制礞石滾痰丸治老痰一方，用黃芩清胸中無形諸熱，大黃瀉胃腸有質(zhì)實火，此治痰必須清火也。以礞石之燥悍，此治痰必須除濕也。以沉香之速降，此治痰必須利氣也。二黃得礞石、沉香則能迅掃直攻老痰巢穴，濁膩之垢而不少留，滾痰之所由名也?！笨梢?，王珪本義是逐邪以瀉火，利氣以祛痰，邪去瘴清，諸竅豁然開朗，則神明得復，精神、神智好轉(zhuǎn)，故本方實為逐痰開竅之方。明代馬兆圣《醫(yī)林正印》將其名為“礞石滾痰丸”及樓英《醫(yī)學綱目?痰論》“沉香滾痰丸”，均是以君藥命名突出其或偏于豁痰滌痰，或偏于利氣逐痰的功效，臨床可酌情增加。

滾痰丸治療實熱老痰發(fā)為怪病，雖病癥種種，臨床多以舌苔厚膩、大便秘結(jié)、脈滑數(shù)有力為其依據(jù)，但實際應用也不必拘泥。如案例1大便正常、案例2大便稀薄、案例3大便干燥，均選本方，甚至酒大黃改為生大黃峻下攻逐，予邪出路，祛邪開竅。當然，本方畢竟為逐邪方，老年及體虛患者需用此方時應同時用山藥、白扁豆、蓮子肉等健脾補腎、滲濕止瀉之品攻補兼施，防止攻伐傷正。

[1] 吳雪彪.滾痰丸淵源及其臨床應用[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2009, 31(1)：59-60.

[2] 方亞利.《泰定養(yǎng)生主論》滾痰丸詳析[J].陜西中醫(yī)學院學報,2011, 34(6)：13-15.

（修回日期：2015-11-20；編輯：梅智勝）

Three Pieces of Clinical Experience in Guntan Pills Treatment

SHEN Yan-li (Huguosi TCM

Hospital Affiliate to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100035, China)

Abnormity of spirit, mind and intelligence are related to phlegm heat disturbing orifices. This article listed several diseases about phlegm heat disturbing orifices through three medical records, expounded the mechanism of applying Guntan Pills, and proposed the matters needing attention to using the medicine, with a purpose to promote wider application of Guntan Pills in clinic.

Guntan Pills; syndrome of phlegm heat disturbing orifices; therapy of expelling phlegm for resuscitation; case records

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.029

R249.7

A

1005-5304(2017)01-0116-03

2015-09-21）