經(jīng)辦熱議

不少統(tǒng)籌地區(qū)對協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)實施總額控制管理，異地就醫(yī)住院費全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算以后，異地就醫(yī)人員的費用是否也應(yīng)納入就醫(yī)地總額控制的管理范圍？本期“經(jīng)辦熱議”由此展開。

應(yīng)將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地總控管理

在異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況下，參保人員離開參保地到異地就醫(yī)，不需要回參保地審核報銷就可以實現(xiàn)直接刷卡結(jié)算。那么如何對異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用進行有效控制呢，筆者認(rèn)為應(yīng)將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保付費總額控制管理。一是有效控制醫(yī)?；鹬С?、合理控費的要求。參保人員在異地就醫(yī)，由于參保地對就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管，容易出現(xiàn)“濫檢查”“大處方”“過度用藥”等問題，造成了參保地醫(yī)?；鸬睦速M，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)利用。二是強化就醫(yī)地責(zé)任、加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的必然要求。異地就醫(yī)實行的是就醫(yī)地對醫(yī)療服務(wù)行為統(tǒng)一管理的政策，在目前沒有對總額付費做出全國統(tǒng)一要求的情況下，將異地就醫(yī)行為納入就醫(yī)地的總額控制統(tǒng)一管理，同時將異地就醫(yī)行為納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，是對異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為和異地就醫(yī)人員管理以及實現(xiàn)醫(yī)?？刭M的有效手段。但是，異地就醫(yī)人員使用的是參保地的醫(yī)保基金，對就醫(yī)地的醫(yī)保基金運行影響不大；同時對異地就醫(yī)醫(yī)療費用實行付費總額控制，并納入就醫(yī)地統(tǒng)一的監(jiān)管和考核，必然會加大就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作量，對就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦能力也是個挑戰(zhàn)。所以如何調(diào)動就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的積極性，實現(xiàn)對異地就醫(yī)人員的醫(yī)保費用總額控制，有效控制參保地的醫(yī)保基金使用，也是需要進一步探討的問題。

人社部社保中心 尹紀(jì)成

異地就醫(yī)管理不宜“一地兩制”

既然將跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算納入就醫(yī)地對定點醫(yī)院的支付管理之中，即相同的結(jié)算方式、相同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、相同的分擔(dān)機制、相同的監(jiān)管措施，就不應(yīng)該出現(xiàn)“一地兩制”的現(xiàn)象。將異地就醫(yī)人員的費用納入就醫(yī)地總量控制管理，一方面維護就醫(yī)地有序管理環(huán)境下的正常（自覺）秩序，不提高額外的管理成本；另一方面替兄弟省市做好異地就醫(yī)管控，還形成異地委托互管的良好局面。此外，從全國異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算角度考慮，各地區(qū)之間本就存在較大的政策差異，如果連總量控制的基本原則也要分而對待，異地聯(lián)網(wǎng)的可持續(xù)性將受到考驗。

但需要注意的是，應(yīng)該用精準(zhǔn)管理代替粗放式管理。比如跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試運行的起步階段，應(yīng)該采取多鼓勵、少控制的政策；聯(lián)網(wǎng)運行逐步平穩(wěn)后，分步將異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算納入本地總量控制管理，并做到動態(tài)調(diào)整；完全納入就醫(yī)地總量控制管理是努力的目標(biāo)，應(yīng)適時調(diào)整異地費用對本地區(qū)或聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總控指標(biāo)的百分比影響。即目標(biāo)明確、分步納入、前后有別，并對少數(shù)特殊情況應(yīng)給予特殊對待。以沈陽為例，醫(yī)保對特殊的重癥病人建立了重癥審核制度，對精神衛(wèi)生類長期住院的異地人員建立了附加床日管理標(biāo)準(zhǔn)等。

沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 王健

即時結(jié)算初期不宜納入就醫(yī)地總額控制

將異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用納入就醫(yī)地付費管理體系是毋庸置疑的，但異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算初期（3至5年以內(nèi)）不宜納入就醫(yī)地總額控制范圍；異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作開展3至5年以后，則應(yīng)納入就醫(yī)地總額控制范圍。主要理由有3條。

（1）總額控制本質(zhì)上是一種財務(wù)風(fēng)險管理手段。將總額控制目標(biāo)下達給各定點醫(yī)療機構(gòu)，實質(zhì)上是將可能出現(xiàn)的基金收支不平衡風(fēng)險分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)。各定點醫(yī)療機構(gòu)要實現(xiàn)總額控制預(yù)算目標(biāo)，需要有相對平穩(wěn)、可測算、可預(yù)期的疾病就醫(yī)人群、疾病譜結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用分布等數(shù)據(jù)信息。異地就醫(yī)即時結(jié)算初期尚不能滿足上述要求。

（2）醫(yī)療保險制度的理論基石是大數(shù)法則。隨著參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)即時結(jié)算工作的進展與成熟，異地就醫(yī)人數(shù)、疾病譜結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用分布情況等應(yīng)會逐漸趨于穩(wěn)定，相關(guān)數(shù)據(jù)表現(xiàn)為可測算、可預(yù)期。如再進一步，將此部分病人醫(yī)療費用與就醫(yī)地本身參保病人醫(yī)療費用統(tǒng)一合并清算，就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)是有能力實現(xiàn)總額控制預(yù)算目標(biāo)的。

（3）異地結(jié)算初期異地就醫(yī)參保人醫(yī)療費用不納入總額控制范圍，不意味著不實施付費管理。以廣東省為例，省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作開展以來，累計結(jié)算金額已超100億元、結(jié)算人次超40萬。如此量級的費用結(jié)算數(shù)據(jù)，不應(yīng)是醫(yī)保付費管理的“法外之地”。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)異地就醫(yī)病人數(shù)據(jù)情況，在本地醫(yī)療保險醫(yī)療費用付費體系之內(nèi)選擇適宜的付費方式，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金合理支付，保障基金安全。考慮到異地就醫(yī)者往往為急、重癥病人，宜首選基于疾病診斷相關(guān)組（DRGs）的按病種付費方式。

廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局 肖威

異地就醫(yī)開展“總額控制”宜穩(wěn)慎推行

2012年11月人社部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》指出，“醫(yī)保費用總額控制指標(biāo)是以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療服務(wù)成本上漲及基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況，科學(xué)測算，合理確定”，但目前異地就醫(yī)住院費用全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作尚在起步階段，就醫(yī)人群從異地安置人員放寬到異地長期居住、常駐異地工作人員和轉(zhuǎn)診病人，跨省異地就醫(yī)遠未達到成熟階段，勢必經(jīng)歷一個數(shù)據(jù)不斷增長且難以預(yù)期的過程。其次，患者來源的穩(wěn)定性很大程度上影響了總額控制的效率。而異地就醫(yī)恰恰流動性大，如果實際就診人數(shù)以及治療費用顯著高于預(yù)期，便會出現(xiàn)總額控制較普遍存在的推諉患者現(xiàn)象。再者，異地就醫(yī)，尤其異地轉(zhuǎn)診病人多為大病重病，向三甲醫(yī)院匯集。而在當(dāng)下開展的付費制度改革中，超過基礎(chǔ)費用幾倍以上的大病重病即使在統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)?shù)匾餐窃诳傤~控制之外的。還有，統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)?shù)氐目傤~控制基金自收自支，異地就醫(yī)的基金卻需要層層歸集，尤其我國目前醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍較低，異地就醫(yī)做總額控制的話，這個“大蛋糕”的原材料各個參保地怎么出，按既往就診人次還是現(xiàn)今備案人頭還是別的算法，值得深入研究。第五，就目前的跨省直接結(jié)算，由于參保地或就醫(yī)地系統(tǒng)尚不穩(wěn)定，或者參保人由于目錄的差異選擇自費結(jié)算，需要回參保地報銷的情況還較為普遍，這些費用怎么在總額控制中考慮并科學(xué)預(yù)算也值得探討。綜上，筆者認(rèn)為異地就醫(yī)開展“總額控制”尚待時日，宜穩(wěn)慎推行。

浙江省省級醫(yī)療保險服務(wù)中心 秦玉峰