何文炯

（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

照護保險制度運行條件分析

何文炯

（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

照護保障是近年來學(xué)界討論的熱點問題，有學(xué)者提出以社會保險的方式建立照護保險制度，部分地區(qū)進行了探索。但照護保險是十分復(fù)雜的社會保障項目，國際上缺乏成熟的經(jīng)驗，宜慎行之。建立此項制度，一要找準(zhǔn)照護保障在照護體系和老年保障體系中的位置，厘清“照護”與“護理”之區(qū)別，從而明確照護保險制度的定位；二要運用科學(xué)方法尋求損失分布，把握失能規(guī)律和照護服務(wù)費用規(guī)律，借助精算技術(shù)設(shè)計照護保險制度，明確保障對象、保險責(zé)任、給付機制、籌資機制，并建立運行規(guī)則；三要充分了解照護保險相關(guān)各主體的利益訴求，分析其作為理性經(jīng)濟人的行為選擇，依靠有效的治理機制，取得社會各主體的理解、合作與支持。只有這樣，照護保險才能作為一項社會保險制度實施，并長期持續(xù)健康地運行。

照護保險；運行條件；治理機制

隨著人口老齡化、高齡化和家庭小型化趨勢，失能老人照護問題受到更多的重視，照護保障制度建設(shè)逐漸成為社會關(guān)注的熱點。近年來，有學(xué)者提出以社會保險方式建立照護保障制度，一些地區(qū)開始探索且形式多樣，這就為進一步研究提供了新的養(yǎng)料。事實上，照護保險（有的稱之為“護理保險”或“長期護理保險”）是一種技術(shù)復(fù)雜、影響因素眾多的風(fēng)險保障項目，目前世界上僅有為數(shù)不多的幾個國家以社會保險方式為主體建立了照護保障制度，因而缺乏成熟的國際經(jīng)驗。所以，關(guān)于照護保險制度建設(shè)，需要以冷靜的態(tài)度，深入思考，理性設(shè)計。本文重點討論這類制度運行的條件。

1 問題認(rèn)知與制度定位

照護保險是以保險的方式為參保者提供失能照護服務(wù)的一類照護保障制度。作為一個社會保險項目，必須有清晰的定位，尤其是要找準(zhǔn)在照護體系和老年保障體系中的位置，并厘清“照護”與“護理”之區(qū)別。

1.1 照護保障在照護體系中的位置

失能人員照護是一個系統(tǒng)工程，其中有諸多要件并有著復(fù)雜的關(guān)系。從供給側(cè)看，一是服務(wù)人員，即提供照護服務(wù)的勞動者，且需要有相應(yīng)的服務(wù)技能；二是服務(wù)設(shè)施設(shè)備，即照護服務(wù)過程中所必要的設(shè)施、設(shè)備和工具等。而且，在服務(wù)人員相對短缺的情況下，對照護服務(wù)設(shè)施設(shè)備的要求相對提高。從需求側(cè)看，希望獲得照護服務(wù)的失能人員必須具有購買這類服務(wù)的能力。在此基礎(chǔ)上，還要一套有效的運行機制。因此，整個照護體系至少包括服務(wù)人員、服務(wù)設(shè)施設(shè)備、資金和運行機制四個要件。照護保障屬于資金要件的一部分，其職責(zé)是通過一定的財務(wù)安排，保障其參與者具有一定的購買照護服務(wù)的能力?；谶@樣的理解，我們需要研究現(xiàn)階段我國照護體系建設(shè)的重點是什么，是優(yōu)先增強照護服務(wù)供給，還是優(yōu)先建立照護保障制度？事實上，這兩者并非完全對立。近年來，若干試行照護保險制度的地區(qū)，原先計劃由制度舉辦者向參保失能者提供照護服務(wù)，由于缺乏相應(yīng)的照護服務(wù)供給，不得不改為現(xiàn)金給付。因此，要設(shè)法增加照護服務(wù)供給。另一方面，照護保障制度可以增強失能者的購買能力，提高照護服務(wù)有效需求，從而促進照護服務(wù)市場發(fā)育。所以，當(dāng)前既要加快發(fā)展照護服務(wù)業(yè)，又要加強照護保障。

1.2 照護保障在老年保障體系中的位置

照護保障的職責(zé)是保障失能老人具有適度的購買社會化照護服務(wù)之能力，因而照護保障屬于老年保障體系的組成部分。從老年人所面臨的風(fēng)險看，需要構(gòu)建至少由以下項目所組成的老年保障體系：一是針對因退出勞動力市場而收入減少所致基本生活風(fēng)險的老年收入保障制度，通常由基本養(yǎng)老金制度承擔(dān)；二是針對疾病風(fēng)險的醫(yī)藥費用保障制度，通常由基本醫(yī)療保險制度承擔(dān)；三是針對因生活自理能力下降所致失能風(fēng)險的照護費用保障制度，通常由照護保障制度承擔(dān)。就當(dāng)前的現(xiàn)實而言，我國已經(jīng)建立了能夠覆蓋全民的基本養(yǎng)老金制度和基本醫(yī)療保險制度，但照護保障制度還很薄弱。值得指出的是，老年保障體系中的這三個項目的職責(zé)分工不夠清晰，個別制度定位不夠明確。例如，基本養(yǎng)老金制度有兩個，分別針對工薪勞動者和其他社會成員（即城鄉(xiāng)居民）。我們注意到，后者的保障程度很低，其養(yǎng)老金難以保障老年人具有購買基本生活資料的能力，而前者（即職工基本養(yǎng)老保險）則承擔(dān)了過多的責(zé)任。退休職工的養(yǎng)老金，既要用于購買基本生活資料（衣食等），又要防備重大疾病的醫(yī)藥費用，還要準(zhǔn)備“請保姆”（購買照護服務(wù)）。這是醫(yī)藥費用保障不到位、照護保障薄弱所致，屬于制度目標(biāo)偏差，是老年保障資源配置不合理的表現(xiàn)。所以，在照護保障制度初創(chuàng)之際，必須將其置于老年保障體系之中，明確這三個項目各自的職責(zé)與分工。

1.3 照護與護理之區(qū)別

一般地說，照護保障中的“照護”主要是指生活照護，不是醫(yī)療照護。在英文中，前者是“care”，后者是“nursing”，側(cè)重于與治療相關(guān)的照護服務(wù)。雖然二者有密切聯(lián)系，有時甚至難以區(qū)分，但在制度頂層設(shè)計之時，需要嚴(yán)格區(qū)分之。事實上，醫(yī)療照護屬于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其“保障”問題屬于醫(yī)療保障領(lǐng)域。如果僅僅討論醫(yī)療照護，則只要在基本醫(yī)療保障制度范圍內(nèi)討論即可，不需要另外再搞一套新的制度。目前，某些地區(qū)在試行照護保險制度時，將重點放在醫(yī)療照護，這就走偏了。因為醫(yī)療性質(zhì)的照護問題，應(yīng)該通過完善基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度來解決。因此，本文所論照護保障中的照護，不包括與治療直接相關(guān)的醫(yī)療照護。

此外，照護保障的提供方式有多種，根據(jù)籌資機制的不同，一般可以分為救助、公共福利和保險等方式。因此，照護保險是照護保障的一種類型，而且根據(jù)舉辦者身份和目的之不同，又可以分為互助合作性、商業(yè)保險性和社會保險性三類。本文重點討論的是社會保險性質(zhì)的照護保險。

2 規(guī)律把握與制度設(shè)計

作為一個社會保障項目和一種保險類型，社會保險性質(zhì)的照護保險制度之建立，必須明確以下要素：保障對象、保險責(zé)任、給付機制、籌資機制和運行規(guī)則等，但這一切都必須基于損失分布的把握。所以，我們需要討論以下問題。

2.1 損失分布

保險以風(fēng)險的存在和變化為基礎(chǔ)，因而尋求風(fēng)險損失分布是任何保險制度建立和運行的基礎(chǔ)性工作，是保險精算工作者的基本任務(wù)之一。照護保險制度設(shè)計，需要以制度覆蓋范圍內(nèi)人群失能及其照護費用規(guī)律為基礎(chǔ)。這里包括兩層意思：一是失能規(guī)律和照護服務(wù)費用規(guī)律，為此，我們需要以各年齡、各性別、各地區(qū)、各類別人群的失能情況及其轉(zhuǎn)移規(guī)律為基礎(chǔ)，結(jié)合照護服務(wù)成本，研究照護服務(wù)費用發(fā)生規(guī)律，尤其需要重視勞動力成本及其變化趨勢。二是不同的互助共濟范圍（即制度覆蓋范圍）有不同的損失分布，如社會保險性質(zhì)的照護保險，一般是強制參加，實行全國統(tǒng)籌則需要全國的損失分布，實行地方統(tǒng)籌則需要有該地區(qū)的損失分布。

2.2 保障對象

任何一項保險制度都需要有明確的保障對象。作為社會保險性質(zhì)的照護保險，其保障對象應(yīng)當(dāng)是全體國民。近年來，有人提出，政府所舉辦的照護保險先在一部分國民（例如工薪勞動者）中實施，這便于籌資。但這樣的做法，無助于有效解決全社會的照護保障問題，更不利于社會公平。這從我國現(xiàn)行基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度即可看清楚。在照護保險制度初創(chuàng)之時，我們需要通盤考慮全體國民，再也不能搞“碎片化”的制度了，因為基本照護保障是全體國民的一項基本權(quán)益。此外，作為社會保險的照護保險，雖然近幾年因失能老人逐漸增多而受到重視，但其保障對象不能僅僅限于老年人，還應(yīng)該包括殘疾人。

2.3 保險責(zé)任

保險責(zé)任是一險種區(qū)別于他險種的核心內(nèi)容。照護保險的保險責(zé)任是參保者的失能風(fēng)險及其照護服務(wù)費用，這種風(fēng)險是復(fù)合型的，其中至少有兩個不確定因素，即失能之不確定和照護服務(wù)費用之不確定。作為社會保險性質(zhì)的照護保險，對其保險責(zé)任我們需要把握三個要點：一是區(qū)分參保者與受益者，雖然其參保者是全國或某一地區(qū)的全體國民，但其實際受益者即通過此項保險所獲得照護服務(wù)支持者，只是遭遇失能風(fēng)險事故且需要照護服務(wù)者；二是由參保者失能所引起的照護服務(wù)費用，以維持生活為目的，需要區(qū)別于以治療為目的的醫(yī)療護理費用；三是保障標(biāo)準(zhǔn)以維持失能者基本生活和基本尊嚴(yán)為目標(biāo)，只是基本保障而非充分保障，這是由社會保險的性質(zhì)所決定的，失能者如需超過保障標(biāo)準(zhǔn)的更好的照護服務(wù)，則須另外支付相應(yīng)的費用，或者由其自費的其他照護保險項目承擔(dān)費用。

2.4 給付機制

照護保險的目標(biāo)是使參保的失能者能夠得到相應(yīng)的照護服務(wù)，這一點與養(yǎng)老金制度不同，而與醫(yī)療保險制度類似。因此，照護保險一般需要通過購買照護服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)才能實現(xiàn)其制度目標(biāo)，而通過給付保險金、讓參保的失能者自行購買照護服務(wù)的做法是比較少的。但無論如何，照護保險制度的運行需要一個供給充分且其服務(wù)能夠按照一定標(biāo)準(zhǔn)計量的照護服務(wù)市場，正如醫(yī)療保險需要一個規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)藥服務(wù)市場，否則這一制度難以運行。相對而言，我國現(xiàn)階段照護服務(wù)市場還很不成熟，不僅有效供給不足，更重要的是缺乏清晰的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，尤其是由家庭成員、親友提供的照護服務(wù)，或由未受過規(guī)范訓(xùn)練的“保姆”所提供的照護服務(wù)，其服務(wù)規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，照護保險制度運行的環(huán)境還不如意。

2.5 籌資機制

資金是任何風(fēng)險保障制度運行的財務(wù)基礎(chǔ)，照護保障也不例外。為了實現(xiàn)制度目標(biāo)，照護保障制度需要建立合理而有效的籌資機制。作為社會保障的照護保障，其籌資渠道多種多樣。如果采用社會救助模式，或者公共福利模式，則其資金必然全部來自于國家財政。如果采用社會保險模式，則其資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納之保險費以及國家財政之補助。因此，設(shè)計照護保險制度之時，首先需要明確這三者的出資責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，尤其是財政出資責(zé)任及其擬出資量確定之后，制度設(shè)計者需要按照“以支定收”的原則進行精算，即根據(jù)失能者維持基本生活和基本尊嚴(yán)所需要的服務(wù)量及其費用，按照估計的失能人數(shù)及其失能程度，估算特定時間內(nèi)可能發(fā)生的支出總量，再以資金收支平衡的原則，落實資金來源，使所籌的資金能夠足以支付這一時期的照護服務(wù)費用總支出。這里還有兩個問題，一是前述保持資金收支平衡的這個“特定時間”的長度?？紤]到照護保險制度與人口結(jié)構(gòu)變化尤其是人口老齡化和高齡化程度有密切關(guān)系，我們需要按照人口結(jié)構(gòu)變化趨勢合理設(shè)置實現(xiàn)資金平衡的時期，以確保這項制度能夠長期持續(xù)健康運行。二是各主體承擔(dān)出資責(zé)任的能力。顯然，照護保險所需籌資的量與其保障待遇直接相關(guān)，保障待遇越高，則須籌資越多；反之籌資則越少。因此，在制定保障待遇標(biāo)準(zhǔn)時，既要考慮滿足失能者照護服務(wù)的需要，又要考慮籌資的可能，即考慮參保者的負(fù)擔(dān)和雇主的勞動力成本。順便指出，近年來，個別地區(qū)從基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃出部分資金作為照護保險的資金來源，這是值得商榷的。事實上，職工基本醫(yī)療保險基金當(dāng)前雖有結(jié)余，但如繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行制度和政策，則未來該項基金不再有結(jié)余。屆時照護保險的資金來源就無處著落。因此，照護保險應(yīng)該單獨籌資并有穩(wěn)定的籌資渠道。

3 治理機制與文化培育

照護保險是比較復(fù)雜的風(fēng)險保障項目，如果以社會保險方式實施，則將是最復(fù)雜的社會保險項目。這一項目不僅尋求其損失分布有相當(dāng)?shù)碾y度，而且運行過程中涉及眾多的社會主體。因而需要精巧的技術(shù)支撐，又要有效的治理機制，還要社會各主體的理解與支持。

照護保險體系有多個主體參與，包括保障對象、保險機構(gòu)、照護服務(wù)提供者，還有政府相關(guān)部門，構(gòu)成一個復(fù)雜的運動系統(tǒng)。他們各有自己的利益、目標(biāo)和訴求。作為理性的經(jīng)濟人，在照護保險活動中，他們會在一定的規(guī)則之下，選擇有益于自己的行為。作為參保者的保障對象，在履行繳費義務(wù)之后，就得到保障權(quán)益。參保之初，他們希望支付相對較少的保費即能得到他們所希望的保障，無論是個人還是雇主，都是如此，這是其風(fēng)險管理計劃的一部分；一旦出現(xiàn)失能并達到某種狀態(tài)，他（她）就希望能夠得到相應(yīng)的照護服務(wù)，并希望這種服務(wù)能夠足量、優(yōu)質(zhì)、低價。作為失能風(fēng)險保障服務(wù)互助共濟組織者的社會保險機構(gòu)，總是希望參保者和照護服務(wù)提供者的行為符合預(yù)設(shè)的規(guī)則，并希望實際的失能發(fā)生情況以及相應(yīng)的照護服務(wù)費用也在預(yù)期的范圍之內(nèi)，從而實現(xiàn)保險資金收支平衡，以實現(xiàn)制度的持續(xù)健康運行，因而保險經(jīng)辦機構(gòu)的目標(biāo)是追求照護保險基金長期平衡。而照護服務(wù)提供者則希望其服務(wù)能夠得到相應(yīng)的回報，并在提供服務(wù)的過程中得到發(fā)展，這里又有兩個主體，即提供服務(wù)的直接工作者和其所在的照護服務(wù)機構(gòu)，他們之間是一種勞動關(guān)系。作為社會管理者的政府及其相關(guān)部門，根據(jù)各自職責(zé)履行與照護保險相關(guān)的監(jiān)管和服務(wù)職責(zé)。其中社會保險部門需要研究社會保險性質(zhì)的照護保險的制度設(shè)計并承擔(dān)組織運行職責(zé)；財政部門則需要研究全社會的失能風(fēng)險保障服務(wù)計劃，按照全社會失能風(fēng)險保障服務(wù)成本最小化的原則落實政府職責(zé)，既要保障失能者能夠得到相應(yīng)的照護服務(wù)，又要使政府財政投入相對較少，并能使全社會的經(jīng)濟運行持續(xù)健康，其中包括照護服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。此外，民政、衛(wèi)生、稅務(wù)、物價、工商行政等部門也有相關(guān)的職責(zé)。所以，需要運用現(xiàn)代社會治理的理念，建立有效的機制，協(xié)調(diào)各主體的利益和行為。

與養(yǎng)老保險等項目相比，照護保險多一層關(guān)系，即照護服務(wù)的提供，以及與此相關(guān)的服務(wù)規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格、結(jié)算支付等行為。類似于醫(yī)療保險，照護保險的照護服務(wù)價格形成機制是其中的核心問題。這些年來，學(xué)界和業(yè)界關(guān)于基本醫(yī)療保險的醫(yī)藥服務(wù)價格及其支付機制有諸多的討論，可以為照護服務(wù)價格及其支付機制提供借鑒。不過，照護服務(wù)有自己的特點，需要在市場交易的過程中形成均衡價格。較長一個時期來，我國將照護服務(wù)定位于低端產(chǎn)業(yè)，對于照護服務(wù)的價格一直采用政府定價，價格水平一直較低，使得優(yōu)質(zhì)資源難以進入，在一定程度上限制了這個行業(yè)的發(fā)展。因此，需要逐步放開這一領(lǐng)域的價格管制，尊重市場規(guī)律，在充分而有序的競爭中達到合理的價格水平。為此，需要建立一種有效的談判機制，讓提供保障服務(wù)的照護保險機構(gòu)、提供照護服務(wù)的服務(wù)機構(gòu)之間能夠就照護服務(wù)價格及其支付機制進行平等地談判。與此同時，照護服務(wù)機構(gòu)需要建立行業(yè)自律組織，就照護服務(wù)規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)達成共識、形成“行規(guī)”，促進照護服務(wù)行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，逐步提高服務(wù)質(zhì)量，并為照護服務(wù)價格談判提供基礎(chǔ)。此外，照護保險參保者、照護服務(wù)工作者要分別建立相應(yīng)的組織，表達各自的利益訴求、維護自己的合法權(quán)益。

照護保險制度的運行，還需要全社會的理解、信任與配合。事實上，照護保險是一種互助共濟機制，即失能者與健全者之間的互助共濟，是參保者之間的一種收入再分配?？陀^地說，在我國的文化傳統(tǒng)中，互助共濟的思想濃度不夠，對于西方引進的以互助共濟思想為基礎(chǔ)的保險制度理解不夠，實踐中出現(xiàn)了許多不利于保險制度健康運行的行為。且不說林林總總的保險欺詐行為，許多參保者常常將保險與儲蓄、投資混為一談，希望參加保險之后能夠“收回成本”。事實上，未遭遇保險事故者，其所繳納的保險費必定無償?shù)刎暙I給他人。因而保險是基于利己的動機而能達成利他效果的風(fēng)險處理機制，這是互助共濟思想的典型體現(xiàn)。而我國前些年實施的若干社會保險制度并未有效地培育這種先進文化，現(xiàn)行職工基本養(yǎng)老保險和職工基本醫(yī)療保險中，參保者個人所繳的保費全部歸個人所有且可繼承，實屬儲蓄，沒有任何互助共濟之意味，只有雇主所繳納的社會保險費才具有互助共濟性。所以，在照護保險險種設(shè)計尤其是社會保險性質(zhì)的照護保險制度設(shè)計時，應(yīng)當(dāng)充分貫徹互助共濟的理念和國民收入再分配的精神。此外，要通過合理、清晰而穩(wěn)定的制度安排，規(guī)范政府部門、照護保險機構(gòu)和照護服務(wù)提供者的行為，樹立老百姓對于照護保險制度的信任，同時，對于各類失信行為進行有效的懲罰，逐步提高國民的誠信水平，這需要法治，更需要信仰。

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M].人民出版社,2011.

[2]戴衛(wèi)東.長期護理保險：理論、制度、改革與發(fā)展[M].經(jīng)濟科學(xué)出版社,2014.

[3]何文炯,張翔.中國社會保障:要加強更要改善[J].社會保障研究（北京）.2013(2).

Analysis of Operating Conditions of Care Insurance System

He Wenjiong(School of Public Administration, Zhejiang University, Hangzhou, 310058)

Care support is a hot topic in the academic fi eld in recent years, but the care insurance is a very complex social security project.To establish this system, we should fi nd out the position of the care guarantee in the care system and the old-age security system, and make sure the orientation of the care insurance system.Secondly,we should use scienti fi c methods to seek the distribution of the loss, grasp the law of disability and the law of the cost of care services.Thirdly, we should fully understand the interest demands of the subjects concerned with the care insurance, and obtain the understanding, cooperation and support of the various subjects of the society.Only in this way can the care insurance be implemented as a social insurance system and run for a long, sustained and healthy period.

care insurance, operation condition, governance mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-5-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.002

2017-9-27

何文炯，理學(xué)博士，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、浙江大學(xué)社會保障研究中心主任、中國社會保障學(xué)會副會長，主要研究方向：社會保障、風(fēng)險管理、保險與精算教學(xué)和研究。

國家社會科學(xué)基金重大項目“人口老齡化與長壽風(fēng)險管理的理論和政策研究”（項目批準(zhǔn)號：13&ZD163）、國家自然科學(xué)基金重大項目“代際均衡與多元共治——老齡社會的社會支持體系研究”（項目批準(zhǔn)號：71490733）和國家自然科學(xué)基金項目“老年護理保障需求、成本與籌資機制研究”（批準(zhǔn)號：71273228）的階段性成果，得到浙江大學(xué)民生保障與公共治

理研究中心的支持。