樊衛(wèi)東

（人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司 北京 100716）

積極穩(wěn)妥推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的思考

樊衛(wèi)東

（人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司 北京 100716）

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在國(guó)家戰(zhàn)略布局中具有舉足輕重的特殊作用。按照中央任務(wù)要求，人社部制定印發(fā)試點(diǎn)文件，選擇15個(gè)城市組織開展試點(diǎn)。截至7月底，上海、長(zhǎng)春、廣州、成都、青島等13個(gè)城市已經(jīng)正式出臺(tái)文件啟動(dòng)試點(diǎn)。重慶、寧波還在抓緊完善試點(diǎn)方案。在試點(diǎn)過(guò)程中，有許多需要研究和應(yīng)對(duì)的問題，比如服務(wù)體系發(fā)展滯后對(duì)保障效應(yīng)的影響，經(jīng)濟(jì)下行壓力等外部環(huán)境對(duì)資金籌集的影響，標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)不健全對(duì)經(jīng)辦服務(wù)的影響等。

老齡化；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度；試點(diǎn)

1 老齡化的中國(guó)命題

應(yīng)對(duì)人口老齡化已成為橫亙?cè)谥袊?guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展路徑中的重大命題，不容忽視。中國(guó)老年人口數(shù)量和人口排世界第五的巴西人口總量相當(dāng)，老年失能人口數(shù)相當(dāng)于德國(guó)人口的一半，2000-2015年人口老齡化率是世界平均水平的2.5倍。黨的十八屆五中全會(huì)和“十三五”規(guī)劃綱要提出調(diào)整計(jì)劃生育政策（從根本上緩解和解決人口結(jié)構(gòu)問題）、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（專門的社會(huì)保障制度）、發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)等）任務(wù)部署，從均衡人口發(fā)展、補(bǔ)齊社會(huì)保障短板、培育服務(wù)供給市場(chǎng)等三個(gè)緯度，提出構(gòu)建全方位、立體綜合應(yīng)對(duì)老齡化命題的戰(zhàn)略布局。

1.1 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在國(guó)家戰(zhàn)略布局中具有舉足輕重的特殊作用

“一人失能，全家失衡”，失能長(zhǎng)期照護(hù)已經(jīng)成為我國(guó)人口老齡化過(guò)程中特別突出的問題，不僅關(guān)乎道德和倫理，還涉及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的良性發(fā)展。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，一是回應(yīng)現(xiàn)實(shí)，解燃眉之急。全面實(shí)施二孩政策顯效周期長(zhǎng)，需要數(shù)代人才能實(shí)現(xiàn)相對(duì)合理的年齡梯次結(jié)構(gòu)。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以迅速發(fā)揮制度功效，化解當(dāng)期社會(huì)矛盾。二是互助共濟(jì)，補(bǔ)制度短板。老齡化是一個(gè)持續(xù)、漸進(jìn)、恒久的社會(huì)現(xiàn)象，失能護(hù)理需求又是每一個(gè)生命結(jié)束前的必然需要。服務(wù)保障的可及性既是政府和社會(huì)的公共責(zé)任，也是社會(huì)進(jìn)步的最直接體現(xiàn)。三是資源平臺(tái)，促供給側(cè)改革。通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)籌集資金和集團(tuán)購(gòu)買服務(wù)，為服務(wù)提供體系建設(shè)提供穩(wěn)定的資金和服務(wù)人群，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展，拓寬就業(yè)渠道。四是弘揚(yáng)傳統(tǒng)，增進(jìn)家庭和諧。老人是一個(gè)家庭的根，失能老人照護(hù)同時(shí)也是子女肩上沉重的負(fù)擔(dān)。健全制度保障可以解放家庭成員精力，增進(jìn)社會(huì)活力的同時(shí)化解家庭矛盾，促進(jìn)家庭和諧。

1.2 從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化程度看，“十三五”推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是合適的窗口期

其一，當(dāng)前宏觀經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)向好，經(jīng)濟(jì)短期內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，前二三十年經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)掩蓋的社會(huì)穩(wěn)定壓力需要通過(guò)全面深化改革化解。如果問題再拖延，經(jīng)濟(jì)再下滑，相互疊加可能導(dǎo)致社會(huì)矛盾集中爆發(fā)。其二，目前消費(fèi)結(jié)構(gòu)正處于從物質(zhì)消費(fèi)為主向服務(wù)消費(fèi)為主的快速過(guò)渡期，“十三五”將基本形成服務(wù)業(yè)為主的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有助于挖掘人口結(jié)構(gòu)紅利，促進(jìn)消費(fèi)拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)新格局的形成，使“白發(fā)浪潮”助跑“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”成為現(xiàn)實(shí)。其三，中央施政方針政策有利于推動(dòng)社會(huì)保障改革，“十三五”正值增長(zhǎng)型政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期，人民群眾對(duì)改革突破也有比較強(qiáng)烈的預(yù)期，抓住老百姓最關(guān)心的問題，可以凝聚人心、形成社會(huì)共識(shí)，不斷取得全面深化改革的勝利。

1.3 按照中央任務(wù)要求，人社部制定印發(fā)試點(diǎn)文件，選擇15個(gè)城市組織開展試點(diǎn)

探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。重點(diǎn)探索“四大體系”：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍、參保繳費(fèi)、待遇支付等政策體系，護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，各類長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理從業(yè)人員服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算辦法，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制。實(shí)現(xiàn)“四個(gè)促進(jìn)”：促進(jìn)社會(huì)保障體系完善，促進(jìn)養(yǎng)老健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，促進(jìn)就業(yè)領(lǐng)域拓展，促進(jìn)家庭社會(huì)和諧。最終推動(dòng)建立以社會(huì)保險(xiǎn)為主體，社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等有效銜接的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度體系。

2 試點(diǎn)進(jìn)展情況

2.1 總體進(jìn)展順利

各地都在積極行動(dòng)推動(dòng)試點(diǎn)起步。截至7月底，上海、長(zhǎng)春、廣州、成都、青島等13個(gè)城市已經(jīng)正式出臺(tái)文件啟動(dòng)試點(diǎn)。重慶、寧波還在抓緊完善試點(diǎn)方案。目前13個(gè)出臺(tái)文件的試點(diǎn)城市參保覆蓋人數(shù)超過(guò)3800萬(wàn)人。山東、吉林2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份，今年4月先后印發(fā)文件要求在全省推開試點(diǎn)。

2.2 成效初步體現(xiàn)

一是切實(shí)減輕了失能老人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以往靠退休工資和子女贍養(yǎng)作為護(hù)理費(fèi)用經(jīng)濟(jì)來(lái)源的狀況得到改觀。2016年，上海等已經(jīng)開展待遇支付的4個(gè)城市參保人待遇享受40余萬(wàn)人次，基金支付3億多元。二是80號(hào)文件確定的基本政策框架得到有效驗(yàn)證，制度切實(shí)可行，政策設(shè)定和實(shí)踐操作都立得住、走得穩(wěn)，體現(xiàn)了很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。三是制度綜合社會(huì)功能得到發(fā)揮，自身保障功能與外在社會(huì)功能相互呼應(yīng)、促進(jìn)，在拉動(dòng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)、發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、支持家政服務(wù)業(yè)、改善家庭生活質(zhì)量、調(diào)整醫(yī)療資源利用等方面的制度外部效應(yīng)初步顯現(xiàn)。

2.3 取得階段性成果

各地從現(xiàn)實(shí)條件出發(fā)，從不同領(lǐng)域著手開展了有益探索?；I資機(jī)制上，以醫(yī)?；馂橹饕I資來(lái)源解決試點(diǎn)動(dòng)起來(lái)的問題，同步研究建立個(gè)人、單位、財(cái)政等多元籌資機(jī)制。保障范圍上，從不同路徑出發(fā)確定參保范圍和重點(diǎn)保障對(duì)象，確保了試點(diǎn)期間基金收支平衡和穩(wěn)定運(yùn)行。制度標(biāo)準(zhǔn)上，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、依托勞動(dòng)能力鑒定體系，從無(wú)到有探索失能等級(jí)鑒定和護(hù)理等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系，建立了行之有效的、邊試邊研邊完善的推進(jìn)思路。運(yùn)行管理上，突破經(jīng)辦力量、人員編制不足等的限制，切實(shí)履行政府公共管理職能同時(shí)，大膽創(chuàng)新，轉(zhuǎn)換思路，全面引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)。

2.4 改革氛圍良好

試點(diǎn)與養(yǎng)老健康服務(wù)業(yè)發(fā)展高度契合，工作推進(jìn)中與養(yǎng)老、健康等多個(gè)領(lǐng)域發(fā)展碰撞融合，形成相互帶動(dòng)、共同促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展的共贏局面。各地黨委政府也都將此項(xiàng)工作列入為民辦實(shí)事的重點(diǎn)工程研究謀劃。除已經(jīng)明確的試點(diǎn)城市外，浙江省準(zhǔn)備全省發(fā)文推進(jìn)，北京等7個(gè)省市也都有開展試點(diǎn)的意向，其中江蘇徐州、浙江桐廬、河北巨鹿等市縣已經(jīng)出臺(tái)了試點(diǎn)文件。

3 需要研究應(yīng)對(duì)的問題

3.1 服務(wù)體系發(fā)展滯后對(duì)保障效應(yīng)的影響

其一，服務(wù)提供不足。能滿足長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的專業(yè)人員嚴(yán)重短缺，能夠提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)的社會(huì)機(jī)構(gòu)和設(shè)施不足，專業(yè)運(yùn)營(yíng)能力較弱。其二，服務(wù)質(zhì)量和行為規(guī)范有待完善。機(jī)構(gòu)建設(shè)、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、行為規(guī)范等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)還不完善。居家護(hù)理以及大多數(shù)機(jī)構(gòu)護(hù)理還缺乏高質(zhì)量的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，運(yùn)行管理上相對(duì)粗放。其三，服務(wù)供給均衡性需要改善。城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，在農(nóng)村買不到服務(wù)的問題更為突出?？偟目?，與龐大的護(hù)理服務(wù)需求相比，服務(wù)提供體系發(fā)展并不樂觀?！俺?yáng)產(chǎn)業(yè)”如何能解“夕陽(yáng)焦慮”？如何解決資源總體有限且分布不均的不平衡現(xiàn)狀？資金保障體系在促進(jìn)和引導(dǎo)服務(wù)提供體系發(fā)展上如何把握方式方法？還需要多管齊下，深入研究。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步階段，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系比較健全，制度建設(shè)的外部支撐條件較好。但是也要看到，正是由于服務(wù)提供體系發(fā)展走在了資金籌集體系的前面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供充足帶動(dòng)醫(yī)療消費(fèi)迅猛增長(zhǎng)，資金保障體系背上的包袱越來(lái)越重。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)一定要汲取醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在促進(jìn)和引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)提供體系發(fā)展上把握好方式方法，資金保障和服務(wù)提供要協(xié)同發(fā)展，良性互動(dòng)，避免把制度帶到醫(yī)療保險(xiǎn)的老胡同里去。

3.2 經(jīng)濟(jì)下行壓力等外部環(huán)境對(duì)資金籌集的影響

當(dāng)前受經(jīng)濟(jì)下行壓力和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整等影響，企業(yè)要求降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率、減輕運(yùn)行負(fù)擔(dān)的呼聲較高；經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)趨緩影響公共財(cái)政收入，通過(guò)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)來(lái)增加保障民生支出的壓力持續(xù)增大；民生投入政府包攬的改革慣性，使得增加居民個(gè)人支出阻力較大，這些因素都導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多元籌資機(jī)制的建立難以一蹴而就，從而更多倚重醫(yī)?；鸪袚?dān)籌資責(zé)任。但這只是權(quán)宜之計(jì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要確保制度走得穩(wěn)，歸根到底還是要解決穩(wěn)定的籌資來(lái)源問題。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)資金不合理支出，這是毋庸置疑的，但需要增加新的社會(huì)投入也是不容回避的。在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和推動(dòng)福利改革方面如何合理分配資源？如何統(tǒng)籌財(cái)政在養(yǎng)老護(hù)理領(lǐng)域的已有投入，破除政策壁壘，實(shí)現(xiàn)財(cái)力統(tǒng)籌供給？如何體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，合理確定各方面籌資責(zé)任和具體分擔(dān)比例？還需要權(quán)衡利弊，統(tǒng)籌考慮。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)不健全對(duì)經(jīng)辦服務(wù)的影響

這里說(shuō)的標(biāo)準(zhǔn)體系主要是指制度運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)，包含兩個(gè)層面的內(nèi)容：標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)化和運(yùn)行操作的社會(huì)化。前者包括失能等級(jí)鑒定、護(hù)理等級(jí)評(píng)定、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、支付標(biāo)準(zhǔn)和方式等標(biāo)準(zhǔn)體系建立健全，后者包括評(píng)估鑒定機(jī)制、待遇申請(qǐng)享受辦法、專業(yè)的評(píng)審機(jī)構(gòu)和人員等公共服務(wù)管理完善。由于這是一項(xiàng)全新的制度，國(guó)外制度運(yùn)行時(shí)間也不長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)也沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)可循，標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)還相對(duì)滯后，這其中即有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)適用性和本土化的問題，也有因部門職能交叉涉及標(biāo)準(zhǔn)銜接和互認(rèn)的問題，關(guān)于鑒定評(píng)審等公共服務(wù)管理，要站在推動(dòng)政府公共管理服務(wù)革新的大格局下，重新定位政府公共管理職責(zé)，努力成為利益平衡者而不是利益相關(guān)方或決定者，探索通過(guò)委托、購(gòu)買服務(wù)等方式把一些事務(wù)性工作放出去。行政部門要學(xué)會(huì)當(dāng)管家，做裁判。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系誰(shuí)來(lái)定？怎么定？憑什么定？出現(xiàn)糾紛怎么處理？等等，都需要加大探索力度。

4 下一步考慮

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為應(yīng)對(duì)老齡化的戰(zhàn)略舉措，勢(shì)在必行，開展試點(diǎn)就是要邊行進(jìn)邊鋪路。目前存在的認(rèn)識(shí)分歧，思路不一，主要還是實(shí)踐不足。加快推一批試點(diǎn)，先從小范圍、小群體、小項(xiàng)目入手，多實(shí)踐才能發(fā)現(xiàn)問題，找出對(duì)策，有助于頂層設(shè)計(jì)。

下一步工作總的把握是，不斷完善公共治理體系，引導(dǎo)多方主體參與；鼓勵(lì)發(fā)揮市場(chǎng)作用，逐步引導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的培育發(fā)展；堅(jiān)持主動(dòng)作為，運(yùn)用支付政策規(guī)范和支持服務(wù)體系建設(shè)；研究整合各種政策和資金資源，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，提高財(cái)政資金使用效率。具體抓好三項(xiàng)工作：一是持續(xù)推進(jìn)制度試點(diǎn)。跟進(jìn)地方具體實(shí)踐，提煉可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法和制度模式。二是加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)研究。加強(qiáng)多部門溝通協(xié)作，研究形成國(guó)家層面全面建立制度的具體方案，推動(dòng)國(guó)家決策。三是挖掘制度內(nèi)涵。充分利用其支付機(jī)制和資源效應(yīng)，帶動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域理念創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新，助力供給側(cè)改革。

[1]王東進(jìn).從完善社會(huì)保障體系的戰(zhàn)略高度考量構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015,81（6）：5-8.

[2]人力資源社會(huì)保障部辦公廳.關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）[Z].2016.

Thoughts on Actively and Steadily Promoting the Pilot of Long-term Care Insurance

Fan Weidong(Medical Insurance Department, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

The establishment of long-term care insurance system plays an important role in the national strategic layout.In accordance with the requirements of the central task force, the Ministry of Human Resources and Social Security issued pilot documents and selected 15 urban organizations to carry out pilot projects.At the end of July, Shanghai, Guangzhou, Chengdu, Qingdao, Changchun etc.has of fi cially issued a document.Chongqing and Ningbo are still stepping up efforts to improve the pilot program.In the pilot process, there are many needs to study and deal with the problems, such as the lag in fl uence on the effect of security service system development, in fl uence of downtown pressure on the economy and other external environment to raise funds, the construction of standard system is not perfect for handling service effect.

aging, long-term care insurance system, pilot

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-30-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.006

2017-9-4

樊衛(wèi)東，人力資源社會(huì)保障部醫(yī)保司職工處處長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保障理論研究、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和政策制定及組織實(shí)施，參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)政策制定以及組織實(shí)施。