荊 濤 楊 舒

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院 北京 100029）

長期照護保險制度的國際經(jīng)驗及借鑒

荊 濤 楊 舒

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院 北京 100029）

隨著全球老齡化步伐的加快，世界各國都在探尋適合本國國情的長期照護保險制度，并在實施過程中不斷調(diào)整和改進該制度的各項政策，取得了豐富的經(jīng)驗。本文探究了世界主要國家長期照護保險制度的基本特征和發(fā)展經(jīng)驗，并在此基礎上提出了對我國的借鑒建議。

長期照護保險制度；國際經(jīng)驗；借鑒

在國際上，根據(jù)實施主體不同，長期照護保險（以下簡稱長護險）主要分為兩大類：一類是商業(yè)性長護險制度，它以保險公司作為經(jīng)營主體，采用自愿保險的方式，美國是唯一此類國家；另一類是社會保險性質(zhì)的長護險制度，它以政府作為管理主體，采用強制保險的方式，以日本、德國、韓國、以色列等國家為代表。兩類模式各具特色，都是在符合各自國情的基礎上建立的長護險制度。

1 以美國為代表的商業(yè)性長護險制度

在美國，對老年人長期照護費用的支付途徑主要有三種：一是對65歲以上老年人及傷殘者提供的醫(yī)療保健計劃；二是對低收入者提供的醫(yī)療救助計劃；三是商業(yè)保險。由于前兩者分別在年齡及收入方面有所限制，且在保障時間及額度上并不能完全滿足參加者的全部照護費用支出，因而促使了商業(yè)長護險的發(fā)展。尤其是20世紀90年代以來，隨著美政府醫(yī)療保障體系改革的推進和相關法案（如HIPAA）的出臺，其商業(yè)長護險得到了加速發(fā)展，目前已成為商業(yè)保險市場上起步最晚但最受歡迎、發(fā)展最快的保險產(chǎn)品。該產(chǎn)品特點如下：

1.1 多保單方式承保

美長護險既可以單獨向個人承保，也可以團體險的形式承保，其保單可獨立簽發(fā)也可作為壽險保單的批單形式簽發(fā)，或把喪失工作能力收入保險單轉化為長護險保單，或以隨賬戶余額的變動增加保險金額的保單形式存在。這種多種類的保單承保，對長護險制度的建立形成了有效的激勵機制。

1.2 保費厘定及條款設定靈活

除某些公司每年或每一期間對全體參保人固定向上調(diào)整保費外，大部分保險公司的長護險采用均衡保費方式；保費厘定時一般根據(jù)被保險人的年齡、醫(yī)療狀況等因素制定分類費率；保費的多少與被保險人年齡、投保人選擇的最高給付額、給付期和等待期等因素相關，即年齡越大、最高給付額越高、給付期越長、等待期越短，所繳保費就越高。為了吸引消費者購買，大多數(shù)長護險保單設置了豁免保費條款，即在被保險人住進安養(yǎng)院或領取保險金的第一天或之后的60天、90天開始免繳續(xù)期保費。此外，保險公司會根據(jù)長護險中可能出現(xiàn)每期繳納保費的現(xiàn)金價值隨時間增加而貶值的現(xiàn)象及保費再利用問題等制定一些通貨膨脹條款和不沒收價值等特色條款，以消除參保人對長護險繳費的疑慮。同時，給付期限可由1年到終身不等、繳費方式可采用躉繳或10年繳清、或繳至65歲退休，以及可把保單改為繳清保險或展期保險等方式，從而體現(xiàn)了條款設定的靈活性。

1.3 市場化運作

長護險市場化運作主要體現(xiàn)在兩方面：一是經(jīng)營長護險的商業(yè)保險公司資質(zhì)一般通過獨立性第三方評級機構或者保險監(jiān)督官協(xié)會來監(jiān)督和審核；公司的產(chǎn)品設計、承保、保費調(diào)整、信用評級、監(jiān)督、理賠服務等一系列環(huán)節(jié)，都通過商業(yè)化和市場化運作來完成。二是商業(yè)保險公司對于長護險的理賠服務，一般通過與第三方醫(yī)療支付機構、管理機構、醫(yī)療網(wǎng)絡服務機構等的合作共同完成，其中各種服務的提供者都為純商業(yè)化運作。正是通過這種市場化運作，美國長護險制度的運行效率近20年來得到了不斷提高。

2 以德、日等國家為代表的社會長護險制度

2.1 德國的長護險制度

德國從1995年開始實施強制性長護險制度，目前已經(jīng)覆蓋總人口的90%。德政府規(guī)定，個人收入水平低于強制醫(yī)療門檻的居民必須加入長護險，而其他居民則有權選擇加入長護險或購買商業(yè)性質(zhì)的長護險。德長護險的保費由雇員和雇主各負擔一半，對于有子女的雇員需繳納工資總收入的2.35%，無子女的雇員繳納2.6%的保費。但退休職員只需支付保費的一半，另一半由養(yǎng)老保險基金支付；失業(yè)者由失業(yè)保險基金負擔，而自由職業(yè)者自己全額繳納保險金。

德長護險制度的特點主要體現(xiàn)在：（1）強制性投保、醫(yī)療機構無償提供長期照護服務，并且保險公司不得拒保。（2）照護服務分為三個等級，并根據(jù)照護服務內(nèi)容和照護機構的等級收取費用。但德公共社保疾病基金公司與商業(yè)健康保險公司兩機構使用同一套評級標準。（3）既有現(xiàn)金給付也有實物給付，以及現(xiàn)金和實物混合給付。即被保險人在發(fā)生長期照護需求時，可以選擇政府補償其長期照護費用，也可以選擇免費到專業(yè)照護機構進行照護，或者按照一定比例分配兩種補償方式。

2.2 日本的長護險制度

日本于2000年開始實施全民長護險計劃，其實施目的一是通過充分滿足老年喪失生活能力者的需要，對有限資源進行配置；二是減輕照護提供者的負擔。日長護險制度由政府強制實施，市町村具體運營，被保險人無論身體狀況好壞均要參加。其相關特色如下：

2.2.1 被保險人及給付條件。日政府規(guī)定，凡年齡在65歲以上的所有人員（無論是否參加了醫(yī)療保險，稱為第一類被保險人）和年齡在40歲到64歲之間（已參加醫(yī)療保險，稱為第二類被保險人）必須加入長護險。第一類被保險人只要有照護需求即申請照護服務，第二類被保險人只有發(fā)生了特定范圍內(nèi)的照護需求時才能申請照護服務。

2.2.2 資金來源/保費繳納。日長護險資金來源的一半是被保險人的繳費，目前第一類被保險人繳費比例為22%，直接從養(yǎng)老金中扣除；第二類被保險人的繳費比例為28%，在繳納社會醫(yī)療保險費時繳納，對于收入困難者則由地方政府繳納。日長護險資金來源的另一半由國家、都道府縣、市町村按2：1∶1的比例分擔。

2.2.3 照護服務內(nèi)容及照護程序。日長護險中的照護服務內(nèi)容包括機構服務、居家服務以及出借輪椅、特殊床等福利用具三大部分。被保險人需要照護服務時，必須先提出申請，在經(jīng)過專門機構審查認定后，照護保險管理機關將根據(jù)病人實際身體狀況提供相應內(nèi)容、相應等級的照護服務。

2.2.4 保險金給付。通過對身體及認知功能的評估，長護險給付分為要照護1級到5級以及需支援1級到2級共七個等級。等級越高，照護或支援層次越高。其中，要照護服務的對象是在身體或精神上無法處理日常基本生活的病人；需支援主要是向被保險人提供預防性援助，原則上該級別被保險人不允許入住專業(yè)照護機構。日長護險的給付方式采用直接提供照護服務為主、現(xiàn)金給付方式為輔，且每級照護有固定最高給付金，如目前要照護5級-1級每個月照護金最高支付額分別為36065日元、30806日元、26931日元、19616日元、16692日元，需支援2級與1級分別為10473日元和5003日元。

2.3 韓國的長護險制度

韓國長護險制度實施于2008年，主要借鑒了日本的做法，稍微不同的是：（1）韓長護險的參保人與國民健康保險的范圍一致，即以全體國民為覆蓋對象，而日本主要覆蓋40歲之上的人群。（2）韓長護險的保險人為國民健康保險公團，屬中央集權主義形式，而日本由市町村負責，屬于地方主義集權。（3）在保險資金構成方面，韓國民的繳費比例和個人承擔比例比日本高，因此，韓國更注重于減輕本國財政的負擔。此外，韓長護險制度將醫(yī)療服務部分排除在照護保險金給付范圍之外，且其給付條件比日本更為嚴格。

2.4 以色列長護險制度

基于本國國情，以色列早在1988年就開始建立以家庭照護為主的長護險制度。目前，該制度的特點主要體現(xiàn)在：（1）覆蓋范圍是男性65歲或女性60歲之上，且收入水平為低收入或中低收入的老年人（高收入者只能選擇商業(yè)保險公司提供的照護服務）。（2）資金來源于雇主、雇員和政府三方，雇員每月繳納工資收入的0.1%，雇主和政府共繳納工資收入的0.1%，雇主和政府的繳納比例為4:6。（3）長護險的給付水平和老年人的失能程度有關，對于部分失能者給付全國平均工資水平的25%，完全失能者為37.5%。一般情況下，照護金直接支付給提供照護服務的機構，只有在失能者無法獲取家庭照護時再支付上述照護金的80%的現(xiàn)金。（4）照護服務提供主體采取半市場化運作的原則，即照護服務提供方既有政府組織，又有非政府組織。目前以色列的長期照護服務一半以上由非政府組織提供。

3 五國長期照護保險制度評價

美、日、德、韓和以色列的長護險制度是在各自國情的基礎上創(chuàng)建的，有共性，也各有其優(yōu)勢和缺陷。

3.1 共性

3.1.1 保障范圍全面。五國長護險保障范圍存在于專業(yè)照護機構（如安養(yǎng)院、成人日間照護中心、輔助生活所等）與家庭照護之間，服務內(nèi)容則涵蓋專業(yè)照護和非專業(yè)照護，從而切實保障了被保險人的多種照護服務需求，且照護服務時間可24小時不間斷。

3.1.2 重視家中或社區(qū)照護。家中或社區(qū)照護是目前世界各國照護保險業(yè)都很推崇的做法，它既便于對老人的照護，又避免了住院和照護機構照護所帶來的高昂費用問題。以美國為例，其接受照護服務的被保險人中，僅有1/5是在專業(yè)照護機構，另4/5的被保險老人則是在家中或社區(qū)接受各種照護服務。

3.1.3 重視對照護服務等級的劃分。照護保險涉及的照護服務內(nèi)容非常廣泛，而被保險人的照護需求卻各不相同。因而，恰當?shù)貏澐终兆o等級，對于確定照護服務給付數(shù)量（照護保險金支付額）、實現(xiàn)資源的有效配置至關重要。如日本對照護保險的服務劃分為7個等級，德國劃分為3個等級，并對不同的等級規(guī)定不同的給付數(shù)量和服務費用。

3.1.4 重視實物（照護服務）給付方式。與實際費用支付方式和定額給付方式相比，實物給付更能適應被保險人的多樣需求，照護實效較好，同時能較有效地防止道德風險的發(fā)生，從而節(jié)省總照護費用。

3.2 優(yōu)勢及缺陷

3.2.1 美國商業(yè)長護險制度的優(yōu)勢和缺陷。優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）自愿參保使保險公司可以根據(jù)社會不同層次需求開發(fā)不同的險種，其供求關系完全由市場調(diào)節(jié)，體現(xiàn)了靈活、自由、多樣化的優(yōu)勢；（2）經(jīng)營長護險的商業(yè)保險公司是以營利為目的的，因此，其業(yè)務管理自成體系，且能夠與醫(yī)護機構密切合作，重視核保核賠業(yè)務，能有效控制業(yè)務風險；（3）參保人可自由選購照護產(chǎn)品的權利，促使了長護險經(jīng)營者之間的相互競爭。缺點主要體現(xiàn)在：（1）由于商業(yè)保險市場道德風險及信息不對稱現(xiàn)象嚴重，保險公司較難控制醫(yī)護方的醫(yī)療費用而有可能造成照護費用的失控；（2）由于不同收入水平的人享有照護服務的差別較大，醫(yī)療服務不公平現(xiàn)象比較突出。因此，在美國，其長護險制度易出現(xiàn)一方面照護費用不斷攀升，而另一方面會有越來越多的居民由于承受能力有限而陷入沒有任何健康保險制度（含長護險）保障的人群之中。

3.2.2 社會長護險制度的優(yōu)勢和缺陷。以日、德、韓、以等國為代表的社會保險性質(zhì)的長護險制度的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）保障范圍廣，社會公平較強。由于強制全體國民參保，因而在較大程度上體現(xiàn)了公平性，且便于全國統(tǒng)一調(diào)配資源，保障地區(qū)之間福利的公平性與水平差異較小。（2）信息全面，可有效整合資源。即政府可以利用公權力從國家的各個領域獲取制度建設所需要的信息，這是私人保險公司所不能得到的優(yōu)勢。（3）在保險賠付上，把照護服務的對象按照身體狀況分成不同等級予以援助，可以避免資源的浪費。（4）重視預防，如對那些未能認定為需要照護的老年人，幫其制定簡單的保健計劃、對其將來的身體疾病做一定預防，這不僅解決了現(xiàn)有長期照護供不應求的壓力，并且在一定程度上減少了未來一定量的潛在長期照護需求。缺點主要表現(xiàn)在：（1）靈活性差，較難滿足有高層次需求人群對高檔次照護服務的意愿；（2）在運行中可能會出現(xiàn)由于投保人對長護險需求量的波動而引起照護費用的大幅上漲，從而給公眾和政府帶來額外的經(jīng)濟負擔；（3）強制性做法可能不被公眾廣泛接受。比如，日本由于其國民有類似中國人寧愿由家人照護的傳統(tǒng)觀念使得強制性的做法受阻；（4）管理成本過高，有可能造成資源浪費。

4 借鑒

建立符合中國國情的長護險制度亟需吸收各國的經(jīng)驗和教訓。首先，良好的制度設計必須和本國的國情相符合。通過分析對比看出，各國的長期照護保險制度都是建立在各國國情基礎之上的，我國也不能例外。因此，結合我國國情，建議在我國采取以社會保險性質(zhì)為主，商業(yè)保險性質(zhì)為輔的長護險模式。

其次，在制度建設過程中，應該注重社會保險體系和商業(yè)保險模式的融合，強化綜合發(fā)揮政府、市場、社會與個人四方面的作用。例如，對于低收入人群，可借鑒美國的做法，通過社會救助體系由政府提供低水平的長期照護保障；對高收入人群，則通過商業(yè)性質(zhì)的長護險提供高水平的照護保障。同時，學習日、德、韓、以四國，通過個人、雇主和政府共同籌資以提供基本水平的長期照護保障，從而形成多層次、多保障的長護險體系。

第三，照護制度的保障范圍要全面，不僅包括非專業(yè)性的家庭照護，還要包括半專業(yè)性的社區(qū)照護和專業(yè)性的機構照護，同時，在老年人對照護時間的選擇設計上要富有彈性，以滿足老年人的多樣化照護需求。

最后，良好的制度設計需要以照護服務資源的優(yōu)化配置作為前提，長護險制度較為成熟的國家都擁有全套的護理服務體系，不僅包括系統(tǒng)的照護服務等級的劃分，在護理人力資源的配置與利用方面也較為完善。

根據(jù)五國經(jīng)驗，我國在建設長護險制度時，一要重視家庭或社區(qū)照護，以順應我國老年人居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念；二要重視對照護服務等級的劃分，可學習日本和德國的經(jīng)驗將我國的照護等級分為4-6個等級；三要重視照護服務的實物給付方式。和現(xiàn)金給付相比，實物給付方式具有針對性強、效率高等優(yōu)勢，更能滿足失能老年人的實際照護需求。同時，政府應重視對長護險所需人力資源的教育和培訓，在促進照護人員規(guī)模提升的同時提高照護服務的質(zhì)量。

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（責任編輯：許飛瓊）

International Experience and Reference of Long-Term Care Insurance System

Jing Tao,Yang Shu (School of Insurance, University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

Countries in the world are all looking for a suitable system of long-term care insurance as the worlds’ population is aging fast, and constantly adjust and improve the system in the process of implementing, also accumulated a wealth of experience.This paper focuses on analyzing the basic features and development experience of main countries in the world, and on the basis of that, we put forward some suggestions to build up a mode of long-term care insurance systems in our country.

long-term care insurance system, international experience, reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-67-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.016

2017-09-07

荊濤，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授，博士生導師，主要研究方向：人壽與健康保險。

中國人民大學科學研究基金重大規(guī)劃項目“健康老齡化視域下的中國老年照護體系研究”（項目批準號：17XNLG08）、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學社會保障學特色學科（項目批準號：8110051103）和中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司災害研究基金項目的階段性研究成果。