■文／施邊明

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保：改革與紅利

■文／施邊明

2017年以前，云南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別由人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理。新農(nóng)合參合3300萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保672萬(wàn)人。新農(nóng)合為縣級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為州市級(jí)統(tǒng)籌。兩項(xiàng)制度的個(gè)人繳費(fèi)和籌資標(biāo)準(zhǔn)基本相同、財(cái)政補(bǔ)助基本一致，但保障待遇尚有差距，報(bào)銷(xiāo)范圍、管理方式和結(jié)算辦法也不一樣。

制度整合促進(jìn)城鄉(xiāng)公平

2016年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》出臺(tái)。云南省委書(shū)記、省長(zhǎng)分別主持召開(kāi)的省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議和省政府常務(wù)會(huì)議上，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度被作為全面深化改革的重要內(nèi)容。此后，省政府主要領(lǐng)導(dǎo)多次主持召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議安排部署，并按時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求及時(shí)出臺(tái)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》。按照國(guó)務(wù)院和人社部安排部署，云南省堅(jiān)持“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的方針，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過(guò)渡、先易后難、循序漸進(jìn)的路徑，全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。同時(shí)理順管理體制、整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，從2017年1月1日起實(shí)施全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

兩項(xiàng)制度整合，城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度公平性得到促進(jìn)。一是統(tǒng)一覆蓋范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)。整合后，醫(yī)保制度覆蓋農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民，不再區(qū)分城鄉(xiāng)戶(hù)籍；實(shí)現(xiàn)農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。二是統(tǒng)一各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)全省城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)完全統(tǒng)一。三是全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基本統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到省級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)60%；在州市以下醫(yī)院就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例為60%—90%，具體各州市確定；門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)60%，具體病種各州市確定；門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)70%，報(bào)銷(xiāo)病種全省統(tǒng)一；大病保險(xiǎn)支付比例不低于50%。四是統(tǒng)一統(tǒng)籌層次，實(shí)行州市級(jí)統(tǒng)籌。五是統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。六是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材。按照就寬不就窄的原則，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)充分考慮了全省政策的基本統(tǒng)一，并兼顧各地差異，把握政策“統(tǒng)一與差異”的平衡點(diǎn)，提高了政策實(shí)施的可及性。全省籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一、財(cái)政按地區(qū)差別補(bǔ)助。省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、門(mén)診特殊疾病和重大疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，州（市）縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、普通門(mén)診和門(mén)診慢性病待遇各州（市）確定。

機(jī)構(gòu)整合帶來(lái)管理優(yōu)化

制度整合倒逼理順體制歸口管理，云南省最終實(shí)現(xiàn)了制度整合與理順體制、整合機(jī)構(gòu)同步推進(jìn)。云南省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳等部門(mén)先后印發(fā)了《關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問(wèn)題的通知》等11個(gè)配套政策文件，全面統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民參保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)和付費(fèi)方式。為保證各項(xiàng)政策措施的有效落實(shí)，云南省委機(jī)構(gòu)編制辦公室、省財(cái)政廳、省人社廳、省衛(wèi)計(jì)委和省審計(jì)廳五部門(mén)聯(lián)發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)和機(jī)構(gòu)的通知》，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸由人社部門(mén)管理，確保服務(wù)和待遇持續(xù)提升、公平可及，滿足群眾基本醫(yī)療保障需求。

在機(jī)構(gòu)整合過(guò)程中，各地普遍反映機(jī)構(gòu)名稱(chēng)不統(tǒng)一、機(jī)構(gòu)規(guī)格不統(tǒng)一、職能職責(zé)不明確、人員身份不統(tǒng)一等問(wèn)題突出。為此云南省委機(jī)構(gòu)編制辦公室、省人社廳和省公務(wù)員局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于理順和規(guī)范全省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員身份的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一更名為醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，理順職能職責(zé)。一是將省、州（市）、縣（市、區(qū)）三級(jí)衛(wèi)計(jì)部門(mén)承擔(dān)的新農(nóng)合行政管理職責(zé)、經(jīng)辦職責(zé)，分別與同級(jí)人社部門(mén)承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保行政管理職責(zé)、經(jīng)辦職責(zé)進(jìn)行整合，統(tǒng)一交由人社部門(mén)承擔(dān)。二是按照“精簡(jiǎn)、統(tǒng)一、效能”的原則整合機(jī)構(gòu)。三是人員編制按照“人隨事走、編隨事走”的原則劃轉(zhuǎn)。原來(lái)設(shè)置了新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并明確人員編制的要整體劃轉(zhuǎn)；沒(méi)有設(shè)置專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和增加過(guò)相應(yīng)編制的，按照“人隨事走”調(diào)整人員。衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合職責(zé)及編制統(tǒng)一劃歸人社部門(mén)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保福利得到提升

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保之后，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)接近4000萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金規(guī)模達(dá)到250億元?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力也得到提高。比如醫(yī)保部門(mén)可以通過(guò)待遇傾斜助推健康扶貧，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)中，云南省專(zhuān)門(mén)明確建檔立卡貧困人員的資助參保和醫(yī)保待遇傾斜政策。即從普通門(mén)診、慢性病、特殊病到住院，從起付線、報(bào)銷(xiāo)比例到封頂線，從基本醫(yī)保到大病醫(yī)保，全面向建檔立卡貧困人員傾斜。在住院保障方面，原則上對(duì)建檔立卡的貧困人員個(gè)人實(shí)行縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)辦法；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用全額納入報(bào)銷(xiāo)；符合分級(jí)診療、按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院的在現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)方面，門(mén)診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付。將糖尿病、高血壓等14類(lèi)慢性病和癌癥等12類(lèi)特殊病納入門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)，限額范圍內(nèi)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到60%以上。在大病保障方面，降低建檔立卡貧困人員大病保險(xiǎn)起付線，大病保險(xiǎn)年度支付限額提高50%。提高22種重特大疾病報(bào)銷(xiāo)水平，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高到70%以上，個(gè)人自付部分仍納入大病保險(xiǎn)范圍，其中兒童先心病、尿毒癥和重性精神病達(dá)到90%，結(jié)合醫(yī)療救助，貧困人口實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)免費(fèi)治療。在貴重藥品使用方面，云南省人社廳和衛(wèi)生計(jì)生委按照國(guó)家要求，將國(guó)家談判藥品和原新農(nóng)合大病專(zhuān)項(xiàng)援助項(xiàng)目藥品納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，對(duì)治療肺癌和慢性粒細(xì)胞白血病的貴重藥品，通過(guò)與企業(yè)談判和協(xié)調(diào)慈善部門(mén)專(zhuān)項(xiàng)援助，使得貧困人員用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕。

此外，整合前計(jì)劃生育政策對(duì)農(nóng)村居民的參合補(bǔ)助及優(yōu)惠政策不變；整合后在保障待遇總體不降低，報(bào)銷(xiāo)范圍按照就寬不就窄的原則，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)藥品達(dá)到2888種，農(nóng)村居民報(bào)銷(xiāo)藥品增加了1476種，城鎮(zhèn)居民增加了442種。統(tǒng)一診療項(xiàng)目范圍，可報(bào)銷(xiāo)診療項(xiàng)目達(dá)到5003種，農(nóng)村居民報(bào)銷(xiāo)診療項(xiàng)目增加1203種。實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)用耗材報(bào)銷(xiāo)范圍統(tǒng)一。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民可以在更大的范圍選擇就醫(yī)。

制度整合之后，全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保州市級(jí)統(tǒng)籌得以實(shí)現(xiàn)，原來(lái)100多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)變?yōu)?6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民同樣使用社會(huì)保障卡看病就醫(yī)，直接現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，免除個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)的麻煩。■

云南省人社廳