助力脫貧攻堅(jiān)
—— 強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)精準(zhǔn)扶貧的針對(duì)性政策

2015年，中央作出《打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》，重申2020年讓7000多萬農(nóng)村貧困人口擺脫貧困的既定目標(biāo)，明確“兩不愁、三保障”（不愁吃，不愁穿，義務(wù)教育、基本醫(yī)療和住房安全有保障）的具體指標(biāo)，確定了包括開展醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助脫貧在內(nèi)的一系列精準(zhǔn)扶貧重大舉措。今年2月21日，中央政治局第39次集體學(xué)習(xí)，習(xí)近平總書記要求落實(shí)健康扶貧政策，突出解決貧困家庭大病、慢性病等問題。6月23日，習(xí)近平總書記主持召開深度貧困地區(qū)脫貧攻堅(jiān)座談會(huì)，再次強(qiáng)調(diào)要集中優(yōu)勢(shì)兵力打攻堅(jiān)戰(zhàn)，重點(diǎn)解決深度貧困地區(qū)基本醫(yī)療有保障等問題。中央發(fā)出了“舉全黨全社會(huì)之力，堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)”的號(hào)令，社保戰(zhàn)線必當(dāng)義無反顧，尤其是中央點(diǎn)明的醫(yī)療保障一翼更應(yīng)全力以赴，檢點(diǎn)現(xiàn)行政策，以更加有針對(duì)性、有實(shí)效的舉措，推進(jìn)精準(zhǔn)脫貧目標(biāo)的如期實(shí)現(xiàn)。

歷史回顧一—— 農(nóng)村醫(yī)保政策中的扶貧措施

2002年至2004年，中央在決定建立新農(nóng)合制度并開展試點(diǎn)時(shí)，就明確了向貧困地區(qū)和貧困群體傾斜的政策。2003年國(guó)辦3號(hào)文件確定“中央財(cái)政每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金”；2004年國(guó)辦3號(hào)文件在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出：“盡快建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并對(duì)患大病的貧困農(nóng)民提供一定醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，對(duì)患特種傳染病的農(nóng)民按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助；要注意把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同扶貧和醫(yī)療救助等工作結(jié)合起來，共同推進(jìn)和發(fā)展。”與新農(nóng)合同期開展試點(diǎn)的農(nóng)村醫(yī)療救助制度，救助對(duì)象確定為五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員和地方政府規(guī)定的其他符合條件的貧困農(nóng)民；救助辦法主要是資助醫(yī)療救助對(duì)象繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部或部分資金參加新農(nóng)合，享受相關(guān)醫(yī)療待遇，對(duì)因患大病經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高、影響家庭基本生活的，再給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

2009年，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保全面推開，財(cái)政補(bǔ)助和對(duì)貧困群體的救助水平不斷提高。按照深化醫(yī)改方案，醫(yī)療救助對(duì)象擴(kuò)大到城鄉(xiāng)低保家庭成員、其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員（主要包括低收入家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員）；救助服務(wù)內(nèi)容除了住院救助外，還包括門診救助，主要幫助患常見病、慢性病需要長(zhǎng)期藥物維持治療的救助對(duì)象解決個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；補(bǔ)助方式增加了逐步降低或取消醫(yī)療救助的起付線，合理設(shè)置封頂線，進(jìn)一步提高救助對(duì)象自付基本醫(yī)療費(fèi)用的救助比例等措施。

2012年，居民基本醫(yī)保步入城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的軌道，對(duì)農(nóng)村貧困群體的保障力度進(jìn)一步加大。有關(guān)部門組織開展了重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作，優(yōu)先將一批醫(yī)療費(fèi)用高、社會(huì)影響大的病種納入救助范圍。在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，2015年國(guó)辦印發(fā)文件，整合了城市和農(nóng)村的醫(yī)療救助制度，把救助對(duì)象進(jìn)一步擴(kuò)大到低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫(yī)療費(fèi)用且家庭貧困的人員，增加了救助病種，提高了救助待遇。這一年，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，參保人員達(dá)8.05億人，人均財(cái)政補(bǔ)助增加到240元以上，住院報(bào)銷封頂線提高到6萬元；各級(jí)政府通過醫(yī)療救助制度資助4800多萬貧困農(nóng)民參合，同時(shí)對(duì)2100多萬患大病的貧困農(nóng)民給予直接救助，均比2004年試點(diǎn)初期增加了10倍。

歷史回顧二—— 新農(nóng)保的扶貧政策

2009年開始建立新農(nóng)保制度，在9月1日印發(fā)的試點(diǎn)指導(dǎo)意見中就包含了扶貧舉措，如規(guī)定農(nóng)民自愿參保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為5檔，由農(nóng)民根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇；確定中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)基礎(chǔ)養(yǎng)老金（當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)是每人每月55元）給予全額補(bǔ)助；特別規(guī)定“對(duì)農(nóng)村重度殘疾人等繳費(fèi)困難群體，地方政府為其代繳部分或全部最低標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)”，這條政策在6月份的最初文件稿中沒有提及，是根據(jù)各地和有關(guān)部門的意見增加的，后來又進(jìn)一步明確這一群體包括低保、五保、優(yōu)撫對(duì)象，對(duì)農(nóng)村貧困群體參保是極大的支持。

2010年擴(kuò)大試點(diǎn)，國(guó)務(wù)院決定將西藏全自治區(qū)和四川、云南、甘肅、青海4省藏區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)南疆4地州和全疆其他邊境縣、扶貧縣全部?jī)?yōu)先納入；2011年，在全國(guó)試點(diǎn)面60%的規(guī)模下，將所有老少邊窮地區(qū)全部納入試點(diǎn)，包括新疆、青海的所有縣，內(nèi)蒙、寧夏、廣西3個(gè)民族自治區(qū)和云南、貴州等省少數(shù)民族集中的地區(qū)，其他地區(qū)的民族自治縣（旗）、國(guó)家扶貧縣、陸地邊境縣、革命老區(qū)，充分體現(xiàn)了對(duì)貧困地區(qū)的傾斜。

與此同時(shí)，進(jìn)一步完善對(duì)貧困群體的扶持政策，在2009年原則規(guī)定妥善做好新農(nóng)保與其他農(nóng)村社會(huì)保障制度配套銜接工作的基礎(chǔ)上，2011年國(guó)務(wù)院新農(nóng)保試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組確定了“只疊加、不扣減、不沖銷”的方針。2012年有關(guān)部門具體規(guī)定，對(duì)已按月領(lǐng)取新農(nóng)保養(yǎng)老金的低保、五保對(duì)象，“在審批或復(fù)核低保、五保資格時(shí)，中央確定的基礎(chǔ)養(yǎng)老金‘十二五’時(shí)期暫不計(jì)入家庭收入”，這一政策一直延續(xù)執(zhí)行。

閃回現(xiàn)實(shí)

事實(shí)表明，涉農(nóng)的社會(huì)保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)村脫貧的促進(jìn)效應(yīng)是明顯的。例如，貧困地區(qū)農(nóng)村的老兩口，現(xiàn)在一年至少可以從政府直接得到1680元的新農(nóng)?；A(chǔ)養(yǎng)老金，加上其他收入，大大緩解了貧困程度?，F(xiàn)行醫(yī)保政策（新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等）對(duì)減少因病致貧返貧現(xiàn)象也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。如果沒有這些政策，農(nóng)村的貧困面會(huì)更大、貧困程度會(huì)更深。但也要看到，現(xiàn)行社保政策對(duì)脫貧攻堅(jiān)的支持還有很大發(fā)展空間，比如新農(nóng)保自試點(diǎn)8年來，只統(tǒng)一提高過一次待遇標(biāo)準(zhǔn)，需要研究建立隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、與脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)相一致的正常調(diào)整機(jī)制。醫(yī)保政策對(duì)緩解農(nóng)村因病致貧矛盾的針對(duì)性措施更需完善和強(qiáng)化：

其一，研究長(zhǎng)期、穩(wěn)定、統(tǒng)一的醫(yī)保助力脫貧政策。在農(nóng)村群眾各種致貧原因中，因病致貧的特殊性明顯。一是普遍性，據(jù)有關(guān)調(diào)查，全國(guó)農(nóng)村平均因病致貧率為40%，有的省區(qū)高達(dá)50%。二是不確定性，什么人致返貧，在多深程度上致返貧，很難預(yù)測(cè)。三是長(zhǎng)期性，很多大病是不可逆的，一人得病，終生受罪，全家遭殃；而且隨著國(guó)家各項(xiàng)扶貧政策的落實(shí)，在其他致貧誘因逐步消減后，因病致貧的比重反而可能升高，并延續(xù)到2020年脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)之后。對(duì)這個(gè)問題的長(zhǎng)期性和解決的艱巨性，各方面要有更充分的認(rèn)識(shí)。各地對(duì)解決因病致貧問題已經(jīng)采取了一些措施，也有一定成效，目前的主要不足是缺乏統(tǒng)一性、穩(wěn)定性和長(zhǎng)期性。如各地因病致貧的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，有的按病種，有的按醫(yī)療支出占收入的比重；應(yīng)當(dāng)總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定必要的全國(guó)規(guī)范，以使各地有統(tǒng)一遵循。又如有的地方執(zhí)行醫(yī)療救助政策存在盲目性，輕率地提出對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用“零支付”或極低的限額支付的口號(hào)，但資金難以落實(shí)，還容易引發(fā)處于貧困臨界線的非貧困人口攀比待遇的矛盾。對(duì)此，應(yīng)指導(dǎo)各地充分考慮基本國(guó)情和醫(yī)?；鸺柏?cái)政支付能力，合理確定“兜底”標(biāo)準(zhǔn)，不吊胃口，并兼顧各類群體醫(yī)療保障水平的平衡。脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)是階段性目標(biāo)，從現(xiàn)在起，就應(yīng)在全國(guó)及地方層面研究跨2020年的長(zhǎng)期性政策，以使醫(yī)保扶貧的力度持續(xù)、穩(wěn)步加大。

其二，基本醫(yī)保政策要更緊密地契合脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)。有的地區(qū)從基本醫(yī)?；鹬袛D出部分資金，專項(xiàng)用于貧困戶的住院費(fèi)用報(bào)銷。這種傾斜雖然必要，短期內(nèi)也易見效，但靠地方“拆東墻補(bǔ)西墻”的辦法，在一定程度占用了原本就緊張的醫(yī)保資金，客觀上影響了其他參保群眾保障水平的提高，不是長(zhǎng)久之計(jì)。而貧困人口集中的中西部地區(qū)恰恰自身財(cái)力薄弱，難以另外籌資。所以，要從國(guó)家層面統(tǒng)籌考慮醫(yī)保制度支持脫貧攻堅(jiān)的針對(duì)性政策，比如在普遍提高中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)基本醫(yī)保補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，未來3年對(duì)貧困人口集中的省區(qū)額外增加補(bǔ)助資金或提高中央補(bǔ)助比例，支持其適當(dāng)提高對(duì)貧困戶重大疾病的醫(yī)療保障水平，這樣，醫(yī)保政策就能與2020年脫貧攻堅(jiān)的目標(biāo)更緊密地契合。

其三，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)保扶貧。一些地區(qū)建立了多種社會(huì)慈善救助基金，作為對(duì)貧困大病人口的補(bǔ)充保障。這是好事，但總體看，籌資來源渠道窄、規(guī)模小，補(bǔ)償能力有限，且資金分散、名目多、信息不對(duì)稱，使用效率和持續(xù)性都不高。可以考慮，中央和地方政府適當(dāng)投入引導(dǎo)性資金，建立專門針對(duì)農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助基金，吸引和歸集更多社會(huì)資金投入，形成多元化籌資渠道，并與建檔立卡貧困戶信息對(duì)接，統(tǒng)一幫扶對(duì)象，統(tǒng)一支付規(guī)則，透明化運(yùn)作，提高資金使用效率?！?/p>

社保公曰：

昔游南陽，曾見醫(yī)圣張仲景墓前有聯(lián)：“陰陽有三，辨病還需辨證；醫(yī)相無二，活國(guó)在于活人?！蹦酥稳酥螄?guó)真言也。