醫(yī)保

開(kāi)展跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)直接結(jié)算工作，國(guó)家層面沒(méi)有設(shè)立周轉(zhuǎn)金，從優(yōu)化結(jié)算流程的角度看，“周轉(zhuǎn)金”這一財(cái)務(wù)模式應(yīng)該作何改變？本期話題由此展開(kāi)。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算無(wú)需設(shè)立周轉(zhuǎn)金

Point

以筆者所在統(tǒng)籌地區(qū)目前的住院結(jié)算模式，周轉(zhuǎn)金沒(méi)有發(fā)揮多么大的作用。因?yàn)榛颊邿o(wú)論在哪一級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要收取個(gè)人的住院押金，待患者出院結(jié)算后，該省（市）直接與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算即可（目前為理想狀態(tài)）?，F(xiàn)階段外地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要及時(shí)將費(fèi)用撥付就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算即可，而無(wú)需周轉(zhuǎn)金。

北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心 祝曉靜

異地結(jié)算預(yù)付金管理層級(jí)越高越好

Point

預(yù)付金與周轉(zhuǎn)金雖然本質(zhì)不同、賬務(wù)處理不同，但在目前跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中的作用是相同的，即都能較好地維護(hù)跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資金鏈的平穩(wěn)運(yùn)行，起到保護(hù)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算各環(huán)節(jié)合法利益的作用。

在筆者看來(lái)，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理層級(jí)越高越好。因?yàn)楦鞯亟?jīng)濟(jì)發(fā)展不一致、社會(huì)保障撫養(yǎng)比壓力不一致、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中度不一致，勢(shì)必造成異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算所需資金各地區(qū)的不一致。預(yù)付金管理層級(jí)越高，越能減少因需求不平衡帶來(lái)的頻繁的預(yù)付金預(yù)警、補(bǔ)劃等工作，以及預(yù)付金暫時(shí)不足引發(fā)的其他后果。首先，建立更高層級(jí)預(yù)付金，可以減少因直接結(jié)算帶來(lái)就醫(yī)便利吸引下的就醫(yī)趨向轉(zhuǎn)變后的預(yù)付金變化。比如，異地聯(lián)網(wǎng)后，原本不確定的就醫(yī)需求更多地趨向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中省市，預(yù)付金管理層級(jí)提高，會(huì)大大削減因此而帶來(lái)的預(yù)付金變化或流轉(zhuǎn)頻率。其次，建立更高層級(jí)預(yù)付金，可以減少因?yàn)轭A(yù)付金測(cè)算不準(zhǔn)確帶來(lái)的部分地區(qū)預(yù)付金不足、部分地區(qū)預(yù)付金閑置。舉例說(shuō)，A1市在測(cè)算異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)不能準(zhǔn)確測(cè)算C省的C1市、C2市等所需預(yù)付金額度，預(yù)付金層級(jí)提高到省，各就醫(yī)市間可以共同使用預(yù)付金，可以避免或減少C1市因預(yù)付金不足而頻繁預(yù)警、C2市預(yù)付金長(zhǎng)期閑置的情況。第三，可以增加本級(jí)預(yù)付金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，增加下級(jí)預(yù)付金的使用效率，如省級(jí)預(yù)付金可減少各市的頻繁預(yù)警、綜合預(yù)付金可減少各項(xiàng)資金的頻繁預(yù)警。第四，上級(jí)與下級(jí)地區(qū)間可以抵扣預(yù)付金的形式代替資金頻繁流轉(zhuǎn)；對(duì)下級(jí)地區(qū)可建立清算的單向軋差、雙向互轉(zhuǎn)、累計(jì)流轉(zhuǎn)等更靈活的管理方式。第五，可以減少下級(jí)地區(qū)資金流轉(zhuǎn)工作，如果有可能，建議建立省級(jí)預(yù)付金，并將預(yù)付金管理上升到國(guó)家層級(jí)，即省級(jí)預(yù)付、國(guó)家統(tǒng)一管理。

沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 王健

終極目標(biāo)是設(shè)立國(guó)家級(jí)周轉(zhuǎn)金

Point

跨省異地就醫(yī)通過(guò)建立預(yù)付金制度實(shí)現(xiàn)了部級(jí)統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的基金財(cái)務(wù)模式。即部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月組織各省之間清算，部平臺(tái)每月生成全國(guó)異地就醫(yī)費(fèi)用清算表，并下達(dá)各省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到后提交同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶，并對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無(wú)誤后向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門完成資金劃撥。最后，省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金撥付、收款后，將劃撥及收款信息以書面形式反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。

預(yù)付金制度有其優(yōu)勢(shì)：有利于徹底解決個(gè)人墊付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付的問(wèn)題；有利于就醫(yī)地和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成“契約”關(guān)系，提高了就醫(yī)地就醫(yī)管理的積極性。但其弊端也很明顯。一是增加地方的工作量，目前省與省之間是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)劃撥資金的方式，形成“32對(duì)32”的排列組合，每個(gè)省份每個(gè)月都需要直接與31個(gè)省份發(fā)生資金來(lái)往，頭緒多、環(huán)節(jié)多、效率低，影響資金周轉(zhuǎn)時(shí)效。二是國(guó)家平臺(tái)不能及時(shí)掌握各省資金撥付情況，不能及時(shí)協(xié)調(diào)參保省向就醫(yī)省及時(shí)撥付資金，會(huì)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款擔(dān)心，也影響就醫(yī)省的積極性。所以，短期看異地就醫(yī)基金財(cái)務(wù)模式已基本滿足異地就醫(yī)工作的需要，但具體效果還需要時(shí)間的檢驗(yàn)。

反觀省內(nèi)異地就醫(yī)，目前大部分省份都建立了調(diào)劑金（周轉(zhuǎn)金）制度，省、市兩級(jí)之間的清算主要是以軋差方式清算，比較方便快捷。因此筆者認(rèn)為，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，完善跨省異地就醫(yī)基金清算制度，設(shè)立全國(guó)異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度，在國(guó)家層面統(tǒng)一開(kāi)展跨省異地就醫(yī)清算，形成部、省“一對(duì)一”的資金劃撥關(guān)系，改變目前省與省之間蛛網(wǎng)式的資金劃撥方式，更能提高異地就醫(yī)結(jié)算效率，提高基金使用效率，優(yōu)化基金財(cái)務(wù)管理流程。

人社部社保中心 尹紀(jì)成

征稿啟事

2018年，本刊將持續(xù)討論醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的若干問(wèn)題，現(xiàn)列出6個(gè)題目供讀者討論。歡迎廣大讀者從中選擇自己關(guān)注的題目，表明觀點(diǎn)并闡述理由和解決方案。

一、異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)備案工作是否可以網(wǎng)上辦理？如可以，流程如何設(shè)計(jì)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備工作？

二、人社部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。對(duì)就醫(yī)集中的大城市而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)顯然壓力較大，在此情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)該怎樣提高經(jīng)辦能力？

三、人社部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出高起點(diǎn)、全兼容的基本原則，即“根據(jù)需要為其他部門管理的新農(nóng)合參合人員提供服務(wù)……通過(guò)參保地系統(tǒng)對(duì)接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。”但目前新農(nóng)合系統(tǒng)接入的工作相對(duì)滯后，該問(wèn)題應(yīng)該如何解決？

四、在異地就醫(yī)住院費(fèi)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作中，可以通過(guò)何種方式提高異地就醫(yī)人員備案率？

五、在異地就醫(yī)住院費(fèi)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作中，應(yīng)該采取何種方式提高協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性？

六、跨省異地就醫(yī)的環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，出院結(jié)算需就醫(yī)地將費(fèi)用大類經(jīng)國(guó)家平臺(tái)傳回參保地，參保地計(jì)算待遇后將結(jié)果回傳就醫(yī)地。有觀點(diǎn)認(rèn)為就醫(yī)省、部平臺(tái)、參保省三方結(jié)算數(shù)據(jù)必須進(jìn)行“日對(duì)賬”，對(duì)此您怎么看？

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