□文/朱俊生

醫(yī)保支付改革需要競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

□文/朱俊生

競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，有助于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保支付制度改革，控制醫(yī)療費(fèi)用成本，介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)，這是國(guó)際上醫(yī)保支付制度改革的共同經(jīng)驗(yàn)。以美國(guó)為例，醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)仍然是主體形態(tài)，2015年，美國(guó)共有96.7萬(wàn)名醫(yī)生。其中，63萬(wàn)名醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)（包括個(gè)人執(zhí)業(yè)與多名醫(yī)生聯(lián)合執(zhí)業(yè)），占比65%，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性很強(qiáng)。同時(shí)，美國(guó)的醫(yī)院主要是私立醫(yī)院，2015年，非營(yíng)利性私立醫(yī)院占美國(guó)所有醫(yī)院的85%，營(yíng)利性私立醫(yī)院占13%，公立醫(yī)院僅占2%，不同醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也很激烈。競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)推動(dòng)了美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)探索支付制度改革，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有尤其重要的意義。

我國(guó)醫(yī)保支付制度改革的重要障礙是，由于行政管制和公立醫(yī)院的壟斷，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供求失衡，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以控制醫(yī)療費(fèi)用，更難以介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，支付制度改革難以推動(dòng)。長(zhǎng)期以來(lái)，衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行嚴(yán)格的行政管制，包括進(jìn)入管制、價(jià)格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等。同時(shí)，通過(guò)行業(yè)政策、財(cái)政政策，在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、所有制性質(zhì)等進(jìn)行資源分配，形成事實(shí)上的行政壟斷。行政管制與壟斷造成醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開(kāi)放不足，大量的市場(chǎng)資源、民間資源與國(guó)際資源難以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的供求矛盾。行政體制管制與壟斷使得市場(chǎng)準(zhǔn)入受到嚴(yán)格限制，無(wú)法形成多元化、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，造成公立醫(yī)院事實(shí)上的壟斷地位。同時(shí)，居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸，行政等級(jí)制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無(wú)公正可言。

因此，需要打破醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的壟斷，為醫(yī)保支付制度改革奠定良好的制度基礎(chǔ)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，要實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)對(duì)外的雙向開(kāi)放，同時(shí)推動(dòng)公立醫(yī)院體制改革。政府應(yīng)嚴(yán)格恪守“部門(mén)中性”的原則，真正平等地對(duì)待公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院，盡可能為各種所有制醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造公平的環(huán)境。

觀點(diǎn)薈 萃

編者按：

2017年6月底，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。這是關(guān)于醫(yī)保支付改革的第一個(gè)國(guó)務(wù)院文件，意味著醫(yī)保支付改革將是今后一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展乃至醫(yī)改的重要任務(wù)之一。

要貫徹實(shí)施好《指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革，有必要對(duì)醫(yī)保支付的地位和作用、內(nèi)涵和功能、支付主體的新使命和新要求等進(jìn)行一番全面、深刻、系統(tǒng)的再認(rèn)識(shí)。任何夸大其作用的說(shuō)法，即使不是陷阱，也是有害的。無(wú)視法定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為替參保人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的第三方，另建所謂“醫(yī)保中心”的做法，與黨的十九大報(bào)告關(guān)于建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)的要求相違背，與80%的地區(qū)都將醫(yī)保經(jīng)辦管理劃歸法定社會(huì)保險(xiǎn)主管部門(mén)的大勢(shì)相違背，且在醫(yī)保支付改革中因其管理體制“另起爐灶”而難以形成步調(diào)一致的行動(dòng)。

如何正確把握醫(yī)保支付改革的作用、基本方略、實(shí)施路徑及配套措施？本期特邀相關(guān)專(zhuān)家參與討論。

朱俊生

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)室副主任、教授、博導(dǎo)