海 韻

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

醫(yī)保支付制度改革需要把握的若干關(guān)鍵問題探討
——藥品價格形成機制與醫(yī)保支付研討會觀點綜述

海 韻

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

進入新時代的基本醫(yī)療保險制度及其支付制度改革，應(yīng)該堅持平衡、價值、創(chuàng)新的理念。繼續(xù)全面實施醫(yī)保付費總額控制。堅持法定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)第三方機制，推行戰(zhàn)略性購買。完整系統(tǒng)地推進醫(yī)保支付制度改革。重點推行按病種付費與多元復(fù)合支付方式并不矛盾。理性看待醫(yī)保支付制度改革的地位和作用。樹立醫(yī)保支付制度改革永遠在路上的理念。首次國家醫(yī)保藥品談判是醫(yī)保領(lǐng)域創(chuàng)新和加強社會治理的成功實踐，對于減輕重特大疾病患者負擔和提高保障水平、促進醫(yī)藥發(fā)展和建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制等，都具有重大意義。

醫(yī)保支付制度改革；總額控制；法定第三方；戰(zhàn)略購買

醫(yī)保支付制度改革應(yīng)該堅持什么樣的理念？首次國家醫(yī)保藥品談判成功的意義在哪里，它與醫(yī)保支付制度改革和社會治理是什么關(guān)系？什么是醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買，如何發(fā)揮全民參保的資源優(yōu)勢，推進戰(zhàn)略性購買？是發(fā)揮法定的第三方作用，還是拋開法定的第三方，再建一個另類的第三方？醫(yī)保付費為什么要實行總額控制，等等。諸如此類的問題，在深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實踐中，都亟待回答。人社部社會保障研究所于9月8日在哈爾濱召開“藥品價格形成機制與醫(yī)保支付研討會”，與會專家學者和實際工作者緊密聯(lián)系實際、緊扣問題導向、緊緊咬住主題，從不同角度開展深入研討，形成多項共識?，F(xiàn)將主要觀點綜述如下。

1 堅持平衡、價值、創(chuàng)新的醫(yī)保支付制度改革理念

平衡、價值、創(chuàng)新，應(yīng)該成為醫(yī)保支付制度改革長期堅持的理念。

平衡是制度生命的血壓，高與低都是病，都影響制度的健康可持續(xù)。血壓過高或過低，會危及生命。因此，平衡是制度的必然選擇，也是唯一選擇。平衡，不是一件事、一段時間要堅持，而是應(yīng)該一以貫之地長期堅持，不可懈怠或中斷。

十九大報告提出，進入新時代的我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。這一重大政治判斷完全符合醫(yī)保的實際，醫(yī)保領(lǐng)域的不平衡不充分問題同樣較為突出。解決不平衡不充分問題，同樣是醫(yī)保改革發(fā)展的主要命題。

醫(yī)療保險的平衡，首先是指保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平保持平衡，即醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，不能超越經(jīng)濟發(fā)展水平或經(jīng)濟發(fā)展階段而提高保障水平。具體而言，籌資水平不能超越財政、單位和個人的承受能力。否則，制度會因各方面籌資能力不足而難以建立起來，勉強建立也難以維系。其次是指以收定支，收支平衡，而且還要像家庭過日子一樣最好“略有結(jié)余”，當然也不宜結(jié)余過多。超支過多會掏空制度賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)而喪失制度的保障功能，結(jié)余過多會因基金使用效率低下、未能發(fā)揮應(yīng)有作用而失去存在的意義。因此，收支平衡是制度穩(wěn)健運行必須掌控的關(guān)鍵所在。最后，醫(yī)保的平衡，還包括地區(qū)之間、人群之間、保險項目之間，以及權(quán)利與義務(wù)之間的平衡，包括基金使用上的年度之間和年初、年中、年末的平衡，等等。實際上，這些方面的不平衡客觀存在，特別是地區(qū)之間、人群之間、保險項目之間的不平衡，應(yīng)成為醫(yī)保改革發(fā)展中著力解決的問題。

價值是建立醫(yī)保制度追求的目標。包括購買醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量價值、數(shù)量價值、品種價值、效率價值。醫(yī)保價值的實現(xiàn)途徑是支付制度改革的深化，支付制度改革的直接目標是買得值，醫(yī)保價值的成果體現(xiàn)是患者的滿意度和獲得感，推進健康中國戰(zhàn)略實施，實現(xiàn)全民健康目標。因此，醫(yī)保支付制度改革的目的絕不是單純控費，其著力點是提升基金績效和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)保支付制度改革的核心價值。再一個著力點是減少和防止醫(yī)療資源特別是醫(yī)?；鹳Y源的浪費，醫(yī)保控費所控制的是浪費，控制浪費的抓手是通過支付機制改革和醫(yī)保監(jiān)管對醫(yī)療服務(wù)的提供形成激勵約束機制，促進醫(yī)療服務(wù)提供方加強自我管理和自我約束，具有合理檢查、合理治療、合理用藥的動力，從而促進醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

創(chuàng)新是醫(yī)保制度實現(xiàn)更加公平更可持續(xù)的動力。醫(yī)保支付機制的創(chuàng)新就是在堅守社會醫(yī)療保險的基本原理、基本方針、基本制度的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新支付方式和監(jiān)管機制，在總額控制下，實行按病種付費為主的多元復(fù)合支付體系，實現(xiàn)國務(wù)院文件提出的按病種付費改革目標，創(chuàng)造條件逐步推進DRGs付費；因地制宜，致力創(chuàng)新，打造本地版的醫(yī)保支付機制；創(chuàng)新和加強社會治理，構(gòu)建共建共治共享機制，推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革；胸有大格局，發(fā)揮全民醫(yī)保資源優(yōu)勢，以戰(zhàn)略思維推進實施戰(zhàn)略購買。

2 醫(yī)保支付制度改革必須堅持全面總額控制

贊同平衡，就應(yīng)該贊同和支持基本醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理、總額控制。因為預(yù)算管理、總額控制是解決醫(yī)保領(lǐng)域不平衡不充分發(fā)展的不可或缺的必要措施。這已被我國醫(yī)療保障的歷史所證實。

運行40多年的公費勞保醫(yī)療，之所以被新型社會醫(yī)療保險制度所取代，其要害問題就是不講預(yù)算、不講總額、花多少算多少的免費醫(yī)療超越了經(jīng)濟發(fā)展和各方面承受能力而失去平衡，走到盡頭是必然的。我國在改革中建立的全民基本醫(yī)療保險制度，在體量空前增大、管理難度空前增大的情況下，之所以總體平穩(wěn)，可持續(xù)有后勁，其中一個重要因素就是多年來特別是十八大以來我們一直堅持全面實施預(yù)算管理、總額控制。

歷史的經(jīng)驗教訓告訴我們，預(yù)算管理、總額控制是將不平衡轉(zhuǎn)變?yōu)槠胶猓瑥亩ＷC制度可持續(xù)，不論支付方式怎么改，總額控制的原則和前提不可放棄。十九大報告在保障和改善民生中提出量力而行、盡力而為，具體到醫(yī)療保險，就是量基金征收總額之力，合理確定包括支付范圍和支付標準在內(nèi)的保障水平，提高基金的使用效率效益。

3 堅持法定第三方機制，推進戰(zhàn)略性購買

要明確三個問題：一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就是法定的第三方，而不是無視國家法律的規(guī)定，另外再組建一個第三方，另起爐灶既不符合社會保險法的規(guī)定，也不符合十九大報告關(guān)于建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺的要求，必須堅決糾正。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方，代表參保人向醫(yī)療服務(wù)提供方購買服務(wù)，而不是對公立醫(yī)療機構(gòu)改革的補償，要以購買取代補償。三是提升基金使用效率，只買好的，不買貴的，購買來的東西物有所值。買誰的或不買誰的，不分公立、民營，不分綜合、?？苹蜥t(yī)院級別及規(guī)模，誰的服務(wù)質(zhì)量高、價格合理，安全可靠，就買誰的，買得有價值。四是要有議價談判機制，而不是照單付費，即發(fā)揮全民參保的資源優(yōu)勢，開展談判團購或團購談判，通過多輪公開平等的協(xié)商談判，合理確定價格。

4 理性看待醫(yī)保支付制度改革的地位和作用

首先，要認清醫(yī)保支付制度的功能，要解決的是什么問題。它是醫(yī)保制度改革和建設(shè)的核心環(huán)節(jié)，是掌控基金流向、流量、流速的“總閘門”，是實現(xiàn)醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和提高基金保障績效的“總抓手”，是促進醫(yī)療服務(wù)提供方降低成本、提高效率、改進服務(wù)的激勵制約機制，但不是醫(yī)改或公立醫(yī)院改革的核心環(huán)節(jié)，更不是醫(yī)改的“發(fā)動機”。其次，要認清醫(yī)保支付制度改革難以單獨進行，醫(yī)?；鸩粫为毎l(fā)揮作用。它需要配套條件——公立醫(yī)院管辦分開、“去行政化”，為支付政策延伸到醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為、發(fā)揮激勵約束作用掃清體制障礙。對于醫(yī)保支付制度改革的作用既不能貶低，也不能夸大或神化。

5 必須完整系統(tǒng)地推進醫(yī)保支付制度改革

一是要認清醫(yī)保支付制度改革是一個完整系統(tǒng)的制度體系，包括支付原則、范圍、標準和結(jié)算辦法等，而不僅是一種付費的方式方法。道理很明顯，在醫(yī)保支付的運行實踐中，是不可能離開支付范圍、支付標準等要件的，否則就解決不了支付什么費用、支付多少費用的問題。因此，必須完整系統(tǒng)地推進支付制度改革。二是要認清支付制度改革應(yīng)該著力建機制，包括詢價機制、談判機制、評價機制、競爭機制等。要在建立這些機制上著力創(chuàng)新，形成激勵約束并重的醫(yī)保支付機制。

6 按病種付費為主與復(fù)合式付費方式并不矛盾

強調(diào)重點推行按病種付費，又要求多種支付方式復(fù)合式付費，是科學支付機制的要求，應(yīng)從三個方面把握。首先，重點推行按病種付費，是基本醫(yī)療保險制度功能的要求。基本醫(yī)保的重點是保住院，按病種付費是針對住院大病的付費，住院治療的經(jīng)濟風險化解了，就保住了大頭，就體現(xiàn)了建立基本醫(yī)保制度的初衷。其次，實施按病種打包付費可以約束醫(yī)療服務(wù)提供過度行為，如大檢查、大處方等，減少醫(yī)療資源的浪費。當然，也要防范提供不足、推諉重特大疾病患者或向患者個人轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用。第三，從國內(nèi)外實踐看，任何一種付費方式都有其不足或缺陷，不能靠一種支付方式去應(yīng)對千差萬別的病種和醫(yī)療服務(wù)，強調(diào)重點按病種付費，不可也不是放棄按床日、按項目等支付方式的混合應(yīng)用。第四，從實情看，各地都在推進按病種付費，但目前按病種付費的病種偏少，且不均衡。有的統(tǒng)籌地區(qū)達到幾十種、百余種甚至幾百種，而有的統(tǒng)籌地區(qū)僅為幾種。這種情況也要求將按病種付費作為重點來推進。綜上分析可見，重點推行按病種付費與復(fù)合式付費并不矛盾，在重點推行按病種付費的同時，也應(yīng)實施復(fù)合式付費。切莫抬高一個，貶低一個。

7 制定醫(yī)保藥品支付標準是支付制度改革重要內(nèi)容

要把握好藥品價格形成機制、醫(yī)保藥品支付標準、醫(yī)保支付制度改革三者的關(guān)聯(lián)。制定醫(yī)保藥品支付標準是醫(yī)保支付制度改革的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)保自身改革發(fā)展的需要，而不是醫(yī)保定價，醫(yī)保沒有為全社會用藥定價的職能；要把醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ顺惺苣芰?、市場交易價格作為制定醫(yī)保藥品支付標準的主要依據(jù)；醫(yī)保藥品支付標準的制定手段必須用市場機制，不能用計劃手段，堅持公共決策、市場機制、循證決策相結(jié)合；醫(yī)保藥品支付標準對藥品價格形成機制具有較強的引導作用，但不可賦予醫(yī)保藥品支付標準多。

過功能或過高的期望值，更不能將其作用夸大或神化，醫(yī)保藥品支付標準的主要功能是為醫(yī)保基金支付提供價格參照依據(jù)和基準；醫(yī)保藥品支付標準應(yīng)該與藥物經(jīng)濟學評價、醫(yī)保談判結(jié)合起來，做好藥品價值評價、價格談判與醫(yī)保政策的銜接，還應(yīng)該與醫(yī)保目錄管理制度、醫(yī)保支付制度緊密結(jié)合，統(tǒng)籌考慮。

8 充分發(fā)揮首次國家醫(yī)保藥品談判的示范效應(yīng)

2017年7月19日，人社部召開醫(yī)保藥品談判結(jié)果新聞通氣會，宣布歷時3個多月的首次國家醫(yī)保藥品談判順利完成。參與談判的44個藥品中，談判成功的藥品為36個，包括31個西藥和5個中成藥，成功率達到81.8%。談判成功藥品確定的支付標準與2016年平均零售價相比，平均降幅44%，降幅最高的達到70%。

首次國家醫(yī)保藥品談判成功，具有多方面的重大意義，突出表現(xiàn)為“五個必將”：首先，談判成功的36種藥品都是治療重特大疾病的靶向藥和創(chuàng)新藥，納入醫(yī)保目錄后，必將明顯擴大保障范圍，大大減輕全國參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔。其次，這是一次社保經(jīng)辦管理的重大創(chuàng)新，是談判團購的成功實踐，必將對全國各地今后的談判團購等管理機制創(chuàng)新發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，產(chǎn)生擴散效應(yīng)，在全國范圍開花結(jié)果。第三，這是醫(yī)保領(lǐng)域創(chuàng)新和加強社會治理的重大突破，必將對推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化發(fā)揮開路先鋒的作用。第四，為探索建立醫(yī)保目錄的動態(tài)調(diào)整機制提供了成功的經(jīng)驗和路徑借鑒，必將促進醫(yī)保目錄調(diào)整機制的持續(xù)創(chuàng)新。第五，為全面貫徹國辦55號文件，推進正在實施的基本醫(yī)療保險支付方式改革增添了巨大動力，必將起到增強信心、激勵支付機制創(chuàng)新的作用。

9 拓展思路，打造醫(yī)保支付的本地版

著力抓好三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一是創(chuàng)新和完善按病種打包付費，逐步推進DRGs付費和點數(shù)法總額控制，實施復(fù)合式支付體系；二是支付政策向基層社區(qū)傾斜，助推建立家庭醫(yī)生制、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制，將家庭醫(yī)生制與社區(qū)健康管理結(jié)合起來；三是實施慢病管理創(chuàng)新，將“慢病治療為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐓^(qū)管理為主”。

10 厘清公益性與利益機制的關(guān)系

首先，要認清公益性并不排斥利益機制。沒有利益機制，醫(yī)務(wù)人員就沒有節(jié)省醫(yī)保資金、提升基金績效的動力和積極性。其次，要認清醫(yī)保支付機制一定要從醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員，建立醫(yī)保支付與醫(yī)院、醫(yī)生的聯(lián)系。否則，發(fā)揮醫(yī)保的激勵約束作用就成為一句空話。

11 關(guān)注醫(yī)保付費改革試點與醫(yī)療收費改革試點

一是要弄清背景。醫(yī)保付費改革所依據(jù)的是最新頂層設(shè)計，即國辦今年下發(fā)的55號文件。那么，醫(yī)療收費改革試點的頂層設(shè)計依據(jù)是什么，令人困惑。二是要明確兩個試點并存，是各唱各的調(diào)、改革步調(diào)不一致的暴露，亟待通過頂層部署，依法規(guī)范改革行為，將“亂動”規(guī)范為三醫(yī)良動。三是要明確醫(yī)療收費改革中的收費標準與醫(yī)保支付標準的關(guān)系，將收費標準視為最高參考標準，而不能將其視為實際執(zhí)行的標準。

12 牢固樹立醫(yī)保支付制度改革永遠在路上的理念

一方面，醫(yī)?；鸬幕I集是隨著經(jīng)濟的發(fā)展和收入的變化而變化的，醫(yī)療技術(shù)是不斷發(fā)展的，物價的變化更加頻繁，醫(yī)保支付標準必須隨著這些客觀條件的變化而進行相應(yīng)調(diào)整，否則就不能適應(yīng)變化了的形勢；另一方面，醫(yī)保支付制度在實施的過程中，難免會出現(xiàn)設(shè)計上的缺陷、支付范圍和支付標準的欠精準、參保人員年齡結(jié)構(gòu)的變化等問題，這也要求支付制度必須進行及時調(diào)整和完善。因此，支付制度改革是一個過程，我們要樹立改革永遠在路上的理念。

[1]王東進.進一步深化醫(yī)保支付改革的再認識[J].中國醫(yī)療保險，2017,109（10）：1-4.

[2]王東進.完整系統(tǒng)地推進醫(yī)療保險支付制度改革[J].中國醫(yī)療保險，2011,35（8）：6-7.

[3]玖文.“十三五”時期我國醫(yī)療保障展望[J].中國醫(yī)療保險，2016,90（3）：18-20.

[4]陳金甫.說說醫(yī)保的問題和改革的關(guān)鍵[J].中國醫(yī)療保險，2014,66（3）：16-19.

[5]董朝暉.對于醫(yī)保支付標準形成機制的展望[J].中國醫(yī)療保險，2015,82（7）：21-23.

[6]陳金甫.醫(yī)保成本論：總額控制重在資源成本管理——兼談付費機制在資源配置中的作用[J].中國醫(yī)療保險，2013,63（12）：8-9.

[7]鄭功成.理性促使醫(yī)保制度走向成熟——中國醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略[J].中國醫(yī)療保險，2015,87（12）：9-13.

Discussion on Several Key Issues to be Grasped in Medical Insurance Payment Reform——Review of the Seminar on Drug Price Formation Mechanism and Medical Insurance Payment

Hai Yun (China Health Insurance Magazine, Beijing, 100013)

In the new era, the basic medical insurance system and its payment reform should adhere to the concept of balance, value and innovation. Continue to fully implement the total amount control of medical insurance payment. Adhere to the third party mechanism of statutory medical insurance agencies and implement strategic purchasing. Promoting the reform of medical insurance payment system in a complete and systematic way. It is not contradictory to pay more attention to DRGs and multi compound payment. Rational view of the status and role of medical insurance payment reform. Set up the idea of medical insurance payment reform forever on the road. The fi rst national health insurance drug negotiation is a successful practice in the fi eld of medical insurance innovation and strengthening social governance. This is of great signi fi cance for reducing the burden of patients with severe diseases and improving the level of security, promoting the development of medicine and establishing the dynamic adjustment mechanism of medical insurance directory.

medical insurance payment reform, total amount control, statutory third party, strategic purchase

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-36-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.012