陳樹國(guó)

（淮安市人力資源和社會(huì)保障局 淮安 223001）

以系統(tǒng)思維和理念創(chuàng)新改革醫(yī)保付費(fèi)方式

陳樹國(guó)

（淮安市人力資源和社會(huì)保障局 淮安 223001）

醫(yī)保付費(fèi)方式直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供和參保人員的利益?；窗彩嗅t(yī)保部門秉持系統(tǒng)思維和創(chuàng)新理念，積極探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革，在全國(guó)首創(chuàng)總額控制下的按病種分值結(jié)算辦法，不斷建立健全并完善一系列配套機(jī)制。該結(jié)算方式蘊(yùn)含多項(xiàng)理念創(chuàng)新，實(shí)施以來(lái)，在激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理醫(yī)療、提升醫(yī)?；鹦?、保障參保人權(quán)益等方面收效顯著，目前，全國(guó)已有多地借鑒應(yīng)用。

系統(tǒng)思維；創(chuàng)新理念；付費(fèi)方式；病種分值；淮安

醫(yī)（醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、患（醫(yī)療服務(wù)利用方即參?；颊撸⒈＃ㄡt(yī)?；鸸芾矸郊瘁t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）是基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的最主要的利益主體，由于三方的動(dòng)機(jī)、目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)方式存在差異，且相互之間存在委托代理關(guān)系，在追求各自利益目標(biāo)的過(guò)程中形成了錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，一方行為往往導(dǎo)致其他方的連鎖反應(yīng)，一方的利益也往往受到其他方行為的作用，相互影響、相互制約又密切聯(lián)系。醫(yī)療保險(xiǎn)主要是解決醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償問(wèn)題，各方關(guān)系本質(zhì)上仍然是一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系，因此其核心就是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。醫(yī)保付費(fèi)方式直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供和參保人員的利益。如何選擇一套兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方利益的科學(xué)可行的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)結(jié)算辦法，必須堅(jiān)持系統(tǒng)思維，綜合考慮各利益主體可能出現(xiàn)的情況和問(wèn)題，并輔之以嚴(yán)密的控制指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)、患、保三方形成良性互動(dòng)的“共贏”機(jī)制，使醫(yī)療保險(xiǎn)步入良性循環(huán)的軌道。

2003年以來(lái)，江蘇省淮安市醫(yī)保部門不斷創(chuàng)新理念，在系統(tǒng)分析借鑒總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等付費(fèi)方式的基礎(chǔ)上，吸納“權(quán)重”“點(diǎn)值”的理念，參照“工分制”勞動(dòng)計(jì)量和分配原理，探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，在全國(guó)首創(chuàng)總額控制下的按病種分值結(jié)算辦法。2014年，榮獲中國(guó)管理科學(xué)獎(jiǎng)，2016年被國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組編入《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例》（全國(guó)15個(gè)典型做法之一），供各地學(xué)習(xí)借鑒。廣東中山、清遠(yuǎn)、汕頭，江西南昌、新余，湖南長(zhǎng)沙，安徽蕪湖、馬鞍山，寧夏銀川、石嘴山，山東東營(yíng)、淄博，浙江金華，福建廈門，河北邢臺(tái)以及江蘇宿遷等地已先后借鑒應(yīng)用該結(jié)算辦法，均收到了較好的效果。

1 病種分值結(jié)算辦法的基本思路和配套措施

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法的基本思路是根據(jù)不同疾?。ú》N分組）診治所發(fā)生的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一種病種賦予相應(yīng)的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用（即按服務(wù)量計(jì)費(fèi)）。

淮安市實(shí)施病種分值結(jié)算辦法后，不斷建立健全并完善配套機(jī)制，包括：通過(guò)建立對(duì)病情顯著特殊、治療情況特別復(fù)雜等情況，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，組織專家共同審議，重新確定合理分值的特例單議機(jī)制；對(duì)同類病種中病情危重、救治費(fèi)用較高、按分值結(jié)算差額較大的病例，年終清算前，重新確定適當(dāng)分值的危重病例合議機(jī)制；對(duì)長(zhǎng)期住院的精神病人等病例，在年終清算時(shí)審核確認(rèn)合理的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期住院補(bǔ)償機(jī)制；對(duì)心血管支架、心臟起搏器、骨科特殊材料等費(fèi)用較高、極易造成濫用且難以控制的醫(yī)用材料，在年終清算時(shí)根據(jù)合理使用、基金結(jié)余情況統(tǒng)一研究解決，使特殊醫(yī)用材料的使用與病情需要相吻合的特殊材料延付機(jī)制；為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保病人，通過(guò)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約定在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，并在結(jié)算時(shí)對(duì)個(gè)人支付超過(guò)比例的費(fèi)用直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算費(fèi)用中扣除的個(gè)人費(fèi)用控制機(jī)制；充分考慮病種分值結(jié)算涉及到分值審核、匯總、特例單議等環(huán)節(jié)導(dǎo)致與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期延長(zhǎng)的實(shí)際情況，通過(guò)每年初依據(jù)上年度各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用發(fā)生額，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理所評(píng)定的等級(jí)，按照8%-12%比例預(yù)付的周轉(zhuǎn)金機(jī)制；將病種分值對(duì)照情況納入定點(diǎn)協(xié)議進(jìn)行日常管理，對(duì)“診斷升級(jí)”和“高套分值”等問(wèn)題，結(jié)算時(shí)采取相應(yīng)的處罰措施的分值誠(chéng)信對(duì)照機(jī)制等配套機(jī)制，努力保證按病種分值結(jié)算的合理性，并堵塞管理服務(wù)中的漏洞，促進(jìn)醫(yī)、患、保和諧共贏。

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法的具體結(jié)算流程如下。

1.1 建立病種分值

首先篩選病種：以世界衛(wèi)生組織第十次修訂版《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）疾病名稱及編碼為標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)一以第一診斷）廣泛調(diào)查統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年實(shí)際發(fā)生的病種，將每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種挑出作為常見病種進(jìn)行分類匯總，篩選出涵蓋淮安全市病例數(shù)90%以上的常見病、多發(fā)病病種892種。然后確定分值：將篩選出的892種常見病、多發(fā)病病種近三年所有費(fèi)用數(shù)據(jù)（包括非醫(yī)保病人）進(jìn)行分類匯總，根據(jù)各病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系，測(cè)算出初步分值，經(jīng)過(guò)專家糾偏并綜合各醫(yī)院反饋意見后確定各病種分值；并按照各病種在不同等級(jí)醫(yī)院的平均費(fèi)用比例關(guān)系確定醫(yī)院的等級(jí)系數(shù)（分值折算系數(shù)），三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院分別為1.0、0.85和0.6，二級(jí)?？漆t(yī)院的部分病種等級(jí)系數(shù)為1.0。

建立病種分值是按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)工作，也是結(jié)算過(guò)程中的核心內(nèi)容，病種以及其分值作為基金支付分配的權(quán)重參數(shù)，在病種分值結(jié)算中起著十分關(guān)鍵的作用，直接影響著結(jié)算的科學(xué)性和公平性。為了更合理地反映治療成本，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)算的理解認(rèn)同，病種分值的確定經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、臨床專家多輪論證。

1.2 預(yù)算分配總額

每年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)以及退休人員躉繳收入分?jǐn)?、困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等因素，參照往年統(tǒng)籌基金使用情況，預(yù)算當(dāng)年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取5%的綜合調(diào)節(jié)金后（用于年終清算調(diào)劑），再提取總量的30%分別用于門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目、駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用（實(shí)際比例每年酌情調(diào)整），剩余的作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金可分配總額，按月進(jìn)行分配。每月可供分配的統(tǒng)籌基金支出總量在年中（7月份）根據(jù)當(dāng)年參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)變化等情況，對(duì)預(yù)算支出總量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使月分配基金更加準(zhǔn)確。

1.3 按病種分值結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用

包括按月預(yù)結(jié)算和年終清算。按月預(yù)結(jié)算是以各醫(yī)院月出院參保病人病種分值之和（經(jīng)專家特例單議后審定并按相應(yīng)等級(jí)系數(shù)折算后的分值），依據(jù)預(yù)算的月分配基金額度計(jì)算出當(dāng)月分值的具體價(jià)格，按各醫(yī)院出院病人的累計(jì)分值分別結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用（當(dāng)月實(shí)際應(yīng)付費(fèi)用小于月統(tǒng)籌基金可分配額度時(shí)，按實(shí)際發(fā)生額在各醫(yī)院中進(jìn)行分配）。具體結(jié)算公式為：某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用=[（當(dāng)期可分配基金÷所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期總分值）×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期分值]－個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)控制比例的費(fèi)用。年終清算是在每年年終，根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入情況和門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目、駐外及轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用超支或剩余情況，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年收治的危重病例、長(zhǎng)期住院病人以及特殊醫(yī)用材料的使用等，并綜合協(xié)議履行等情況，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。

2 病種分值結(jié)算辦法中的理念創(chuàng)新

相對(duì)于其他醫(yī)保付費(fèi)方式，總額控制下的病種分值結(jié)算辦法及其配套措施實(shí)施以來(lái)，既約束了不合理的醫(yī)療服務(wù)行為，控制基金支出，提升基金績(jī)效；又對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和費(fèi)用予以必要的補(bǔ)償，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理醫(yī)療的積極性，保證醫(yī)療質(zhì)量；并堅(jiān)持以參?；颊邽橹行模浞挚紤]支付方式對(duì)參?；颊呖赡軒?lái)的影響，防范減少或推諉服務(wù)、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等負(fù)面效應(yīng)；同時(shí)科學(xué)實(shí)施總額控制，使基金預(yù)算執(zhí)行順暢，實(shí)現(xiàn)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)。其良好成效緣于系統(tǒng)思維和理念創(chuàng)新。

2.1 以醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)不具體分解，促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng)

對(duì)醫(yī)保基金實(shí)施總額控制較普遍的做法是按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則預(yù)算統(tǒng)籌地區(qū)可分配的基金總額，再依據(jù)一定規(guī)則（如按以前年度的相應(yīng)指標(biāo)和參數(shù)或者通過(guò)談判協(xié)商）將預(yù)算的醫(yī)?；鸺?xì)化分解至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在每月結(jié)算時(shí)根據(jù)不同情況考核后拔付。但參保人員就醫(yī)的無(wú)序性決定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的結(jié)構(gòu)和數(shù)量總是在不斷變化，一旦對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置預(yù)算定額，在具體的定額指標(biāo)刺激下，較難避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)弱化競(jìng)爭(zhēng)、限制醫(yī)療（限制處方金額、推諉病人、減少醫(yī)保用藥）、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁或者降低住院標(biāo)準(zhǔn)行為的發(fā)生，對(duì)醫(yī)保付費(fèi)制度改革帶來(lái)一定程度的負(fù)面影響。以病種分值結(jié)算時(shí)，在可分配的預(yù)算總額下，是以統(tǒng)籌地區(qū)的全部參保患者就醫(yī)為結(jié)算依據(jù)，參保人員無(wú)論在哪一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從統(tǒng)籌地區(qū)整體來(lái)看，呈現(xiàn)的是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系。而各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是根據(jù)在一定時(shí)期內(nèi)為參?；颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)量（就醫(yī)人數(shù)及病種情況）按預(yù)算的基金總額合理分配，這就避免了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施定額分配出現(xiàn)的負(fù)面效應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用考慮病人增加而預(yù)算不宜追加、或病人減少預(yù)算用不完的情況?；痤A(yù)算管理的重點(diǎn)也從如何合理分解到醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)量來(lái)執(zhí)行預(yù)算，不僅確保了預(yù)算管理的嚴(yán)肅性和預(yù)算執(zhí)行的順暢，還強(qiáng)化促進(jìn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間收治參保病人的有序競(jìng)爭(zhēng)。

2.2 以“同病同值”結(jié)算激勵(lì)約束醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫(yī)院的自我管理，只有通過(guò)建立較為完善的醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，才能激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動(dòng)力。病種分值結(jié)算是按同一疾?。ú》N分組）的診治按同一分值結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，即同病同值。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在合理治療或過(guò)度治療的差異時(shí)，其實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療成本（費(fèi)用）也會(huì)有高有低，但從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保償付是同一分值，結(jié)算的費(fèi)用是相同的。提供過(guò)度治療的，只能獲得比實(shí)際成本相對(duì)少的分配，而合理治療的，可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的分配，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)度治療而增加的醫(yī)療成本支出并沒(méi)有在結(jié)算時(shí)體現(xiàn)，反而流入了其他提供合理必要治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在機(jī)制上形成了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過(guò)度治療的約束，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)自身管理，調(diào)動(dòng)其控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性，努力避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療，以低于平均分值的費(fèi)用提供服務(wù)，營(yíng)造合理施治、合理用藥的氛圍，讓醫(yī)患保三方利益趨于一致。以近三年淮安市本級(jí)三級(jí)醫(yī)院年度清算為例，有的結(jié)付率達(dá)到130.56%，而有的只有82.56%，提供合理治療的醫(yī)院，在全額結(jié)算費(fèi)用的情況下還額外獲得了最高30.56%的激勵(lì)，而結(jié)付率低于100%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需分析原因，改進(jìn)不合理醫(yī)療行為，從而形成良性循環(huán)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶呌诤侠怼?/p>

2.3 以特例單議等配套機(jī)制增強(qiáng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和靈活性

與按病種分值結(jié)算同步實(shí)施的配套機(jī)制充分考慮疾病治療的復(fù)雜性和不確定性，在當(dāng)前我國(guó)還沒(méi)有一個(gè)成熟的與疾病危重程度相關(guān)聯(lián)的計(jì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，針對(duì)同一疾病因其危重的程度直接影響治療手段和方案，從而產(chǎn)生不同醫(yī)療費(fèi)用（即特殊復(fù)雜病例或危重疾病治療費(fèi)用明顯偏高）的情況，通過(guò)每月組織專家特例單議、每年對(duì)危重病例進(jìn)行合議等措施，對(duì)特殊復(fù)雜病例或危重疾病重新確定分值，不僅消除醫(yī)生收治急危重癥病人時(shí)的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。如2016年，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別申報(bào)特例單議病例3439例、危重病例數(shù)579例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織臨床專家從“診斷是否準(zhǔn)確及時(shí)、檢查是否合理、用藥是否合理、治療是否合理、收費(fèi)是否合理”等五個(gè)維度進(jìn)行評(píng)審，分別有2540例、355例修正分值，分別增補(bǔ)分值423202.61、29507.81。雖然通過(guò)特例單議和危重病例的人次僅占2016年出院人次的7.14%，但增補(bǔ)的分值卻占全年正常結(jié)算分值的16.99%，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的特殊復(fù)雜病例或危重疾病的治療費(fèi)用得到合理的償付，保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)治質(zhì)量，避免可能出現(xiàn)的推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理及費(fèi)用償付的科學(xué)性和合理性。

2.4 以約定個(gè)人負(fù)擔(dān)比例維護(hù)參保患者醫(yī)療保障權(quán)益

醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用受藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍“三個(gè)目錄”的限制，參?；颊呤褂玫牟辉谡叻秶鷥?nèi)的費(fèi)用將全部由個(gè)人自費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)或按病種分值結(jié)算的過(guò)程中，由于基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是事先確定的，如果通過(guò)減少政策范圍內(nèi)的藥品及診療項(xiàng)目，增加目錄范圍外的費(fèi)用將會(huì)增加其收益。為防范病種分值結(jié)算中醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能發(fā)生的轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用給參保病人的情況，淮安市在實(shí)施付費(fèi)方式改革時(shí)就提前應(yīng)對(duì)，通過(guò)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約定在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，并在按月結(jié)算時(shí)對(duì)個(gè)人支付超過(guò)比例的費(fèi)用直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算費(fèi)用中扣除，以遏制醫(yī)保目錄范圍外的藥物和診療項(xiàng)目的使用，加大對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的控制，維護(hù)患者權(quán)益。如2016年淮安市本級(jí)在月結(jié)算中扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超比例費(fèi)用906萬(wàn)元，雖然占全年基金支出的比例僅為2.16%，但強(qiáng)化了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的意識(shí)。全年參保職工住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例（包括職工大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人賬戶支付等）達(dá)85.3%，其中參?；颊邆€(gè)人支付的不在政策范圍內(nèi)的丙類費(fèi)用占比僅為2.03%。全年參保職工實(shí)際平均個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例（包括丙類等政策范圍外的費(fèi)用）僅為16.7% ，“看病貴”現(xiàn)象得到明顯改善，參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度達(dá)到97.3%。

2.5 以調(diào)整改變部分病種的分值引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

淮安市實(shí)施病種分值結(jié)算方法以來(lái)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)?；鸸芾碓瓌t，在實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、激勵(lì)約束醫(yī)療服務(wù)行為、提升基金保障績(jī)效目標(biāo)的基礎(chǔ)上，積極探索嘗試通過(guò)人為調(diào)整改變部分病種的分值，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、合理治療的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為。如在最近的一輪病種分值調(diào)整中，通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分溝通協(xié)商，將產(chǎn)科中“經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩”（ICD-10編碼為O82）減少5分分值(由61調(diào)整為56)，將單胎順產(chǎn)（正常分娩）（ICD-10編碼為O80）增加5分分值(由30調(diào)整為35)。結(jié)算分值的調(diào)整直接改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)行為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)明顯下降。據(jù)市本級(jí)生育保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)比例由原來(lái)的65%左右（有的醫(yī)院高達(dá)80%）下降到當(dāng)前的42.5%。目前，正在探索通過(guò)人為調(diào)整部分慢性病的結(jié)算分值引導(dǎo)推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)和合理收治病人。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見[Z].2017.

[2]王宗凡.醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,102(3)：37-40,44.

[3]陳樹國(guó).按病種分值結(jié)算 科學(xué)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金總額控制[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012,51(12):49-51.

[4]陳樹國(guó).病種分值結(jié)算與預(yù)算執(zhí)行和激勵(lì)約束兼容探索——基于江蘇省淮安市的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014,67(04):37-39.

[5]陳樹國(guó). 按病種分值結(jié)算助推醫(yī)患保和諧共贏[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,79(04):25-27.

Reform the Payment Mode of Medical Insurance with Systematic Thinking and Innovative Idea

Chen Shuguo(Huai'an Municipal Bureau of Human Resources and Social Security,Huai'an,223001 )

The payment modes of medical insurance have direct impacts on the expenditure of medical insurance, the service provision of medical institutions and the interests of insured persons. Huaian medical insurance departments actively reformed the payment mode of medical insurance with system thinking and innovation idea. Huaian initiated the settlement of disease scores under total control, and set up a series of supporting mechanisms. Since the implementation of this payment mode, it has achieved remarkable results in encouraging medical institutions to provide reasonable medical service, promoting the e ff ectiveness of medical insurance funds and ensuring the rights and interests of insured persons. At present, many cities of our country have learned to use this payment mode.

systematic thinking, innovative idea, payment mode, disease score, Huai'an

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-40-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.013

2017-6-12

陳樹國(guó)，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，淮安市人力資源和社會(huì)保障局機(jī)關(guān)黨委書記，主要研究方向：人事人才、醫(yī)療保障、工傷保險(xiǎn)。