周宏妮 王永偉 王軍仁

（煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心 煙臺(tái) 264000）

煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理路徑探析

周宏妮 王永偉 王軍仁

（煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心 煙臺(tái) 264000）

預(yù)算管理是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效手段，統(tǒng)籌層次的提高更要充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用。煙臺(tái)市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，在制度建設(shè)、責(zé)任分工、溝通協(xié)商、執(zhí)行監(jiān)管等環(huán)節(jié)精準(zhǔn)發(fā)力，通過預(yù)算管理進(jìn)一步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

醫(yī)療保險(xiǎn)；市級(jí)統(tǒng)籌；預(yù)算管理；編制；分解；執(zhí)行

煙臺(tái)市自2012年起，先后啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了“參保范圍和項(xiàng)目、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、信息管理”的六個(gè)統(tǒng)一，特別是全市醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支，做到了真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由縣級(jí)統(tǒng)籌提升為市級(jí)統(tǒng)籌，不僅提高了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)，也對(duì)基金的管理提出了更高的要求。經(jīng)過多年探索和實(shí)踐，煙臺(tái)市預(yù)算支出逐步建立了“市級(jí)下達(dá)預(yù)算總額，縣級(jí)負(fù)責(zé)細(xì)化分解”的分配模式，初步形成一套“權(quán)責(zé)明確、流程規(guī)范、操作透明”的預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮了預(yù)算管理的激勵(lì)約束作用。

1 建機(jī)制，推進(jìn)開展預(yù)算管理

實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后，煙臺(tái)市人民政府令明確提出，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支實(shí)行年度預(yù)算管理，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制年度預(yù)算，報(bào)市人力資源社會(huì)保障和財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，下達(dá)各縣市區(qū)執(zhí)行。

縣市區(qū)作為管理區(qū)域內(nèi)預(yù)算執(zhí)行的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)管理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算執(zhí)行工作。各縣市區(qū)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期支出出現(xiàn)缺口時(shí)，根據(jù)年度目標(biāo)綜合考核情況，由職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和縣市區(qū)財(cái)政按比例分擔(dān)。

2 完善編制工作，提高年度預(yù)算的科學(xué)合理性

科學(xué)合理的預(yù)算編制是合理控制基金支出的有效手段，既能夠保障參保人員的基本醫(yī)療需求，又能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。市級(jí)統(tǒng)籌后，按照“以收定支”的原則編制年度預(yù)算，煙臺(tái)市根據(jù)各類費(fèi)用的實(shí)際情況，劃分住院醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌病種門診醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人賬戶等各項(xiàng)費(fèi)用占比，確定各類費(fèi)用的支出預(yù)算額度。由于住院醫(yī)療費(fèi)用所占基金比重較多，因此，煙臺(tái)市將預(yù)算編制的重點(diǎn)放在了住院預(yù)算編制上。

2.1 年度預(yù)算編制

年初預(yù)算編制工作是醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作順利開展的基礎(chǔ)，為保證其合理準(zhǔn)確性，煙臺(tái)市實(shí)行了預(yù)算管理三步走。

2.1.1 多項(xiàng)費(fèi)用比對(duì)，準(zhǔn)確選取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過比對(duì)全市范圍內(nèi)各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度預(yù)算指標(biāo)和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算額，確定醫(yī)療保險(xiǎn)撥付額，按照管理區(qū)域進(jìn)行匯總，計(jì)算出各縣市區(qū)上年度醫(yī)?？倱芨额~，作為當(dāng)年預(yù)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.1.2 多方因素考慮，綜合設(shè)定調(diào)整幅度。調(diào)整幅度設(shè)定涉及的變量較多，難以用固定公式計(jì)算。在設(shè)定調(diào)整幅度時(shí)，對(duì)次均住院費(fèi)用結(jié)算額、住院人次兩項(xiàng)指標(biāo)分別設(shè)定增幅。一是次均住院費(fèi)用結(jié)算額。主要考慮近年的結(jié)算額增幅、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等因素。二是住院人次。主要考慮近年人次增幅、參保人數(shù)、住院率、床位數(shù)等因素。通過按醫(yī)院級(jí)別分別設(shè)定增幅，能夠有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)控，既能保證服務(wù)量，又能控制總費(fèi)用支出。

2.1.3 多環(huán)節(jié)審核，確定年度預(yù)算指標(biāo)。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支實(shí)行年度預(yù)算管理，由市社保中心負(fù)責(zé)編制年度預(yù)算，報(bào)市人社行政部門審核后，下達(dá)各縣市區(qū)執(zhí)行。為此，市人社局專門成立了費(fèi)用結(jié)算審核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)審核確定全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度預(yù)算。具體審核流程是：市社保中心責(zé)任科室形成年度預(yù)算初步意見，征求各縣市區(qū)意見后，結(jié)合實(shí)際情況再進(jìn)行二次調(diào)整，經(jīng)中心辦公會(huì)研究確定后，報(bào)市人社局費(fèi)用審核領(lǐng)導(dǎo)小組審核確定，市局發(fā)文公布。

2.2 年中調(diào)整預(yù)算

年初預(yù)算按從緊的原則，各縣（區(qū)）、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)始終繃緊控費(fèi)這根弦，層層傳遞壓力。年中，煙臺(tái)市對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，從次均結(jié)算額、結(jié)算人次、報(bào)銷率、藥占比等方面進(jìn)行比對(duì)分析，查找超預(yù)算主要原因。通過分析，一方面查找需要整改的問題，另一方面對(duì)政策調(diào)整、收治能力增強(qiáng)等因素，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)超年初預(yù)算的醫(yī)療費(fèi)用，給予適度調(diào)整。以2016年為例，煙臺(tái)市針對(duì)年初預(yù)算偏低、公立醫(yī)院改革、市內(nèi)非參保地就醫(yī)政策調(diào)整等因素，對(duì)超預(yù)算的醫(yī)療費(fèi)用按照20%-80%比例給予追加，共追加職工居民本地住院年度預(yù)算3.7億元。

2.3 年末彈性結(jié)算

為避免挫傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，年末，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出結(jié)算協(xié)議規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的部分，實(shí)行彈性結(jié)算，按照合理補(bǔ)償原則，給予成本補(bǔ)貼，彈性結(jié)算額度原則上不高于合理超支額的60%。

3 強(qiáng)化分級(jí)管理，提高預(yù)算管理的可行性

年度預(yù)算指標(biāo)必須適合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，才能夠提高其自我管理的積極性和主動(dòng)性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為合理細(xì)化分配年度指標(biāo)，煙臺(tái)市預(yù)算分配實(shí)行三級(jí)管理，即市級(jí)下達(dá)到縣級(jí)，縣級(jí)下達(dá)到醫(yī)院、醫(yī)院自主實(shí)行內(nèi)部控費(fèi)。

3.1 市級(jí)下達(dá)到縣級(jí)

每年，市社保中心組織召開預(yù)算工作會(huì)議，討論預(yù)算制定方案，詳細(xì)向縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)講解年度預(yù)算指標(biāo)測(cè)算過程和依據(jù)，并將年度指標(biāo)下發(fā)，指導(dǎo)縣市區(qū)做好預(yù)算再分配工作。市本級(jí)重點(diǎn)強(qiáng)化全市三級(jí)醫(yī)院預(yù)算制定、談判與管理工作。

3.2 縣級(jí)下達(dá)到醫(yī)院

各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年的費(fèi)用發(fā)生情況、考核情況、有效服務(wù)量等情況，充分考慮各方面因素后，設(shè)定調(diào)整幅度，合理確定各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度指標(biāo)。在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)算指標(biāo)分配上，不能僅站在管理者的角度上強(qiáng)制分配，而是注重與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合自身的實(shí)際情況，對(duì)年度標(biāo)準(zhǔn)的分配提出合理要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)考慮，并提出管理要求。各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)突出二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算制定、談判與管理工作。分配方案經(jīng)多次談判確定后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算協(xié)議》。

3.3 醫(yī)院自主實(shí)行內(nèi)部控費(fèi)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，進(jìn)一步細(xì)化，建立內(nèi)部控費(fèi)制度。目前，煙臺(tái)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要內(nèi)部控費(fèi)方式有三種：一是醫(yī)院將年度費(fèi)用指標(biāo)分解到各臨床科室或疾病組；二是醫(yī)院將考核數(shù)據(jù)指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室；三是醫(yī)院對(duì)診療路徑相對(duì)單一、規(guī)范的病種實(shí)行限價(jià)管理。建立內(nèi)部控費(fèi)制度對(duì)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理、控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義，目前，全市300多家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了內(nèi)部控費(fèi)制度。

4 配套改革，落實(shí)預(yù)算執(zhí)行

為強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行管理，煙臺(tái)市在全市范圍內(nèi)開展付費(fèi)總額控制工作，并不斷建立完善預(yù)算落實(shí)保障機(jī)制，通過多項(xiàng)舉措，確保各級(jí)預(yù)算管理落到實(shí)處。

4.1 深化付費(fèi)方式改革

市級(jí)統(tǒng)籌后，煙臺(tái)市全面開展了付費(fèi)總額控制下的總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式。住院費(fèi)用主要按人頭或總額付費(fèi)。其中，三級(jí)以上醫(yī)院，主要采取人次付費(fèi)，二級(jí)以下的基層醫(yī)院，主要采取總額付費(fèi)；統(tǒng)籌病種門診費(fèi)用主要實(shí)行分病種預(yù)算管理、總額控制、彈性結(jié)算。2016年開始，煙臺(tái)市不斷探索付費(fèi)方式改革，并逐步推行精神類疾病的按床日付費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的按病種付費(fèi)等。

4.2 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

4.2.1 完善服務(wù)協(xié)議管理。每年，都要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)情況和醫(yī)?；橹邪l(fā)現(xiàn)的新情況、新問題，在認(rèn)真聽取各方面意見基礎(chǔ)上，對(duì)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行修訂完善。逐戶與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》，規(guī)定雙方的權(quán)利及義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，為日?？己撕湍杲K考核提供依據(jù)。

4.2.2 完善日常及年終管理考核制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核采取日?？己伺c年終考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行，內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算管理、信息管理、藥品管理以及財(cái)務(wù)管理?？己藰?biāo)準(zhǔn)由市社保中心根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及工作需要適時(shí)調(diào)整，日常考核與年終考核分別占70%和30%權(quán)重，記入年度考核結(jié)果。為保證考核質(zhì)量和考核結(jié)果的權(quán)威性，聘請(qǐng)了4名專家做為醫(yī)保技術(shù)專家，常年服務(wù)醫(yī)保工作，為醫(yī)?；榭己颂峁┘夹g(shù)支撐。年度考核結(jié)果與保證金兌付掛鉤，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終獎(jiǎng)懲、續(xù)簽協(xié)議、信用等級(jí)和誠(chéng)信醫(yī)師評(píng)定的主要依據(jù)。

4.3 建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制

通過費(fèi)用分擔(dān)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正引入控費(fèi)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，在保障參保人員合理醫(yī)療需求前提下，有效控制了費(fèi)用增長(zhǎng)。

一是建立保證金制度。根據(jù)預(yù)算和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用，審核應(yīng)撥付總額的90%，當(dāng)月?lián)芨叮黄溆?0%，按照《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理考核辦法》的規(guī)定和年度考核得分情況撥付。年終根據(jù)對(duì)《服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行的日常及年終管理考核情況，確定最終的保證金撥付比例，兌付保證金。

二是建立彈性結(jié)算制度。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出結(jié)算協(xié)議規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，給予60%成本補(bǔ)貼，剩余40%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。

近年來，煙臺(tái)市注重基金預(yù)算管理，并以此為抓手，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，取得了顯著成效。2016年煙臺(tái)市出臺(tái)了一系列惠民政策，如新增32類慢性病病種、取消市內(nèi)非參保地轉(zhuǎn)診限制、提高了11種醫(yī)用一次性材料的最高支付限額等，但醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)幅度卻不升反降，較往年降低了12.7%，職工、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別較上年度增長(zhǎng)了1%和4%，職工醫(yī)保基金收支結(jié)余1億元。另外，為減少醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，更加注重醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)管，從藥占比、一次性材料占比等數(shù)據(jù)指標(biāo)著手，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取應(yīng)對(duì)措施，有效控制了不合理費(fèi)用的發(fā)生。以煙臺(tái)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比為例，2016年較往年降低四個(gè)百分點(diǎn)，預(yù)算約束作用促使藥品管理使用更加規(guī)范，過度用藥等行為在一定程度上被遏制。下一步，煙臺(tái)市將結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際情況，不斷探索完善基金預(yù)算管理機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)制度建設(shè)，充分發(fā)揮預(yù)算對(duì)基金支出的調(diào)控作用，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

【參考文件】

[1]人社部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）[Z].2012.

[2]人社部辦公廳.人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)〔2012〕113號(hào)）[Z].2012.

[3]財(cái)政部,人力資源社會(huì)保障部,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見（財(cái)社〔2016〕242號(hào))[Z].2016.

Analysis on the Budget Management of Basic Medical Insurance in Yantai

Zhou Hongni,Wang Yongwei, Wang Junren(Yantai Social Insurance Service Center Yantai 264000)

Budget management is an e ff ective means of controlling unreasonable growth of the medical expenses. It should give full play to the role of the budget management in order to enlarge the pool of medical insurance. After starting the work of municipal pool of the basic medical insurance, the city of Yantai had been doing a lot of things including institutional construction, division of responsibilities, communication and consultation,carry out and supervise etc according to local circumstances and characteristics. Particularly, through strengthening budget management, the city of Yantai further promoted the security performance of the basic medical insurance,and better protected the rights and interests of basic medical insurance of the insured.

municipal pool of the basic medical insurance, budget management, draw up, breakdown,carry out

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-43-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.009

2017-3-13

周宏妮，煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科科長(zhǎng)，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)、預(yù)算編制、協(xié)議管理等工作。