但 霞

湖北省神農(nóng)架林區(qū)公安局，湖北 神農(nóng)架 442400

探討外傷性血尿的法醫(yī)學(xué)鑒定

但 霞

湖北省神農(nóng)架林區(qū)公安局，湖北 神農(nóng)架 442400

外傷性血尿在法醫(yī)臨床鑒定中經(jīng)常會遇到，但是大部分案例中對于血尿的認定還存在片面性，缺乏可靠的診斷依據(jù)，我們不能夠僅通過幾次化驗結(jié)果就下鑒定結(jié)論。本文主要討論了外傷性血尿的判定，并通過案例進行了分析論述。

外傷性血尿；法醫(yī)臨床；鑒定

實際工作中，我們經(jīng)常會受理到尿常規(guī)化驗潛血陽性或高倍鏡檢有紅細胞的案例，而醫(yī)院提供的病例中僅有臨床查體記錄和化驗檢查報告，一般并沒有診斷形成血尿的原因，僅根據(jù)傷者病史簡單做出腎臟挫傷的診斷。但是，由于造成血尿的原因廣泛，臨床診治和法醫(yī)鑒定對檢驗要求的側(cè)重點不同，而且鑒定機構(gòu)并沒有系統(tǒng)性的檢查手段，往往委托方提供的資料無法滿足我們鑒定的需要，使外傷性血尿的鑒定存在難度。

一、血尿形成的原因

血尿形成的原因有腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病(包括炎癥、結(jié)石、腫瘤等)、全身性疾病(包括出血性疾病、感染性疾病、心血管疾病等)、外傷等。外傷性血尿的致傷物一般為鈍器(多為拳打腳踢、棍棒)，或者撞擊形成。外傷造成血尿的病因多為腎臟挫傷、膀胱損傷或前尿道損傷。

二、檢測血尿的原理

尿隱血檢測的原理主要是血紅蛋白接觸活性法。它是通過血紅蛋白的類過氧化物酶樣作用催化分解過氧化物，使鄰聯(lián)甲苯胺氧化變色，通常可以檢測完整的紅細胞也可檢測游離的血紅蛋白和肌紅蛋白，靈敏度較高。[1]然而，我們的法醫(yī)鑒定機構(gòu)一般沒有自己的實驗室檢測手段，大多是依賴醫(yī)院的臨床檢查。這樣就難免造成外傷性血尿的誤診，產(chǎn)生錯誤鑒定。

三、外傷性血尿的判定

(一)明確的外傷

外傷是基礎(chǔ)，之所以產(chǎn)生血尿，其原因多為腎臟挫傷、膀胱損傷或前尿道損傷。因此，我們法醫(yī)鑒定人必須了解該案例中的被鑒定人是否有外傷的存在，并在案件的調(diào)查取證中體現(xiàn)。

(二)排除非外傷性血尿的可能

案例中的鑒定人可能存在已知或未知的產(chǎn)生血尿的疾病，因此鑒定時需要掌握被鑒定人的疾病史、用藥史，并通過尿常規(guī)、B超等輔助檢查排除泌尿感染、腫瘤、結(jié)石、陰道、子宮出血等所形成的血尿；要注意女性月經(jīng)期可造成污染性血尿；還要防范造作性血尿，了解被鑒定人是否有醫(yī)學(xué)背景，避免造作傷。

四、一例外傷性血尿的鑒定分析

(一)案例

2016年11月4日，王某(男，27歲)因鄰里糾紛被人打傷。當日入院治療。次日，法醫(yī)檢驗見：背部見兩處挫擦傷，分別為：2×3cm，再無其他體表傷。當日尿常規(guī)顯示：WEC(0-1)RBC(++)/HP，傷后第二天B超、CT查雙腎未見異常，醫(yī)院遂以腎臟挫傷為由收院治療。傷后一個半月，查CT示：腎臟未見明顯外傷性改變，膀胱內(nèi)實性占位；后膀胱鏡檢查顯示：膀胱壁見2×1.5cm半圓形腫物，表面粘膜光滑；活檢示：膀胱粘膜中度慢性炎癥，粘膜上皮部分脫失。

(二)討論

首先，我們對外傷后血尿與泌尿系統(tǒng)器官損傷的關(guān)系進行分析。

一是，發(fā)現(xiàn)血尿，經(jīng)腹部CT、B超檢查確有泌尿系統(tǒng)器官損傷。在鑒定此類案例時，可以從以下三個方面來入手，一外傷史，是否有上腹部或腰部遭受直接或者間接暴力沖擊；二是否有腎損傷等泌尿系統(tǒng)器官損傷的臨床表現(xiàn)；三是否有相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果。[2]其損傷程度的評定：腎臟破裂可導(dǎo)致嚴重出血、休克，腎周血腫或者腎包膜下血腫，須手術(shù)治療，腎損傷致腎性高血壓，外傷性腎積水，外傷性腎動脈瘤，外傷性腎動靜脈瘺等均有致命危險，其損傷程度評定為重傷；對于確有腎挫傷等，并且有CT、MRI、活檢等檢查支持的損傷，造成腎功能不全(代償期)、腎包膜下或者實質(zhì)內(nèi)出血的，其損傷程度評定為輕傷。

二是，對于僅表現(xiàn)為血尿，經(jīng)過腹部CT、B超等實驗室檢查并未發(fā)現(xiàn)臟器損傷的，在鑒定中要慎重，首先要確定其腰腹部的外傷史，要分析血尿的成分特點等是否符合外傷所導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)器官損傷的表現(xiàn)，而且要通過客觀檢查排除泌尿系統(tǒng)腫瘤等可能造成血尿的疾病。如果外傷后血尿，經(jīng)過腹部CT、B超等檢查，未發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)器官的損傷及疾病的，確有外力作用，導(dǎo)致外傷性血尿的，其損傷程度評定為輕微傷。

本案例中，王某的腰背部有外傷史，傷后有血尿，傷后第二天B超、CT查雙腎未見異常，臨床診斷為腎挫傷，鑒定中因考慮到可能有膀胱、尿道等的損傷或病變，建議王某復(fù)查腎、膀胱CT掃描等實驗室檢查，發(fā)現(xiàn)腎臟未見異常，而膀胱內(nèi)見實性占位，后又經(jīng)過膀胱鏡活檢其膀胱壁實性占位，有硬化改變；綜上所述，其傷后檢驗血尿不能認定為本次外傷直接所致，考慮與膀胱壁實性占位及炎癥有關(guān)，據(jù)此，其外傷后血尿不宜評定損傷程度，僅依據(jù)其背部見兩處挫擦傷不構(gòu)成輕微傷。

目前，外傷性血尿的法醫(yī)學(xué)鑒定還有很多難點，我們既要積極協(xié)調(diào)衛(wèi)生相關(guān)部門做好臨床醫(yī)生法醫(yī)學(xué)知識的宣傳，又要了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀和趨勢，熟悉各種檢測項目的意義，鑒定時深入了解被鑒定人的外傷史、受傷部位、病程、生理變化及檢測檢驗結(jié)果進行全面客觀的分析。

[1]樊軍.淺析外傷性血尿在人體傷害法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用問題[J].廣東公安科技，2005(06).

[2]高繼武.二例偽造外傷性血尿的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，1992(04).

D919.4

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：2095-4379-(2017)28-0156-01

但霞(1987-)，女，漢族，湖北神農(nóng)架人，大專，任職于湖北省神農(nóng)架林區(qū)公安局，研究方向：法醫(yī)病理。