劉嬋娟

現(xiàn)代生物科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和社會(huì)價(jià)值的多元化給醫(yī)學(xué)倫理審查工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，生命科學(xué)領(lǐng)域一些紛繁復(fù)雜的生命倫理問(wèn)題頻繁引起深刻爭(zhēng)議，輔助生殖技術(shù)的倫理問(wèn)題、肝細(xì)胞技術(shù)的倫理問(wèn)題、安樂(lè)死問(wèn)題、器官移植問(wèn)題、人體實(shí)驗(yàn)問(wèn)題、動(dòng)物的權(quán)利和福利等，這些問(wèn)題的爭(zhēng)議引起了社會(huì)科學(xué)工作者的高度關(guān)注，也引起了醫(yī)學(xué)工作者、社會(huì)公眾及各國(guó)政府的高度關(guān)注。雖然這些問(wèn)題具有鮮明的宗教和文化特色，但是大部分都極具普遍性，是所有的個(gè)體和群體都必須面對(duì)的。面對(duì)“公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理”的混亂局面，醫(yī)學(xué)倫理審查該如何融合醫(yī)學(xué)的科學(xué)理念與道德理性，使醫(yī)學(xué)研究的動(dòng)機(jī)、手段和結(jié)果更合乎理性的選擇?

一、醫(yī)學(xué)倫理審查遭遇道德沖突的現(xiàn)實(shí)困境

現(xiàn)代社會(huì)道德多元化已是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，醫(yī)學(xué)的科學(xué)曖昧性、文化的俗世多元性以及道德評(píng)價(jià)的相對(duì)性使生命倫理學(xué)逐漸呈現(xiàn)出后現(xiàn)代的碎片化趨勢(shì)，道德世界分裂成眾多的層面和維向，醫(yī)學(xué)倫理審查不得不時(shí)時(shí)面對(duì)許許多多難以處理的道德分歧，遭遇前所未有的道德沖突。

(一)文化的俗世多元性

當(dāng)前倫理學(xué)已呈現(xiàn)地理學(xué)面貌，人類的道德信念因他們生活的不同宗教、意識(shí)形態(tài)和道德共同體而顯多元化。他們堅(jiān)守自己的文化背景，對(duì)自己的道德標(biāo)準(zhǔn)有著十分清晰而堅(jiān)定的信念，而對(duì)信奉不同的道德傳統(tǒng)和道德學(xué)說(shuō)的人們，他們卻持有尖銳的、甚至是悲劇性的意見(jiàn)沖突。

文化的多元是醫(yī)學(xué)倫理審查必然要考慮的因素，多元的文化背景會(huì)導(dǎo)致人們對(duì)道德評(píng)判的差異，同一個(gè)倫理原則在不同的文化背景中可能反映出截然不同的內(nèi)容，如在對(duì)待安樂(lè)死的態(tài)度上，無(wú)神論者認(rèn)為對(duì)一位生命已處于“不可逆”狀態(tài)的、極端痛苦的晚期癌瘤患者實(shí)施安樂(lè)死是善的行為，但是羅馬天主教徒卻認(rèn)為這是惡的行為。同樣的，羅馬天主教徒認(rèn)為一切不適宜的維持生命的治療都需要終止，但正統(tǒng)猶太教徒則認(rèn)為只要病人有一絲希望就必須進(jìn)行治療直到病人死去。分析各國(guó)的醫(yī)療決策發(fā)現(xiàn)，北美國(guó)家大多認(rèn)為應(yīng)該由個(gè)人自主決定治療方案、知情同意等;在我國(guó)，人們多主張由家庭主要成員或者本人共同決定。又如，對(duì)于一些身患絕癥的患者，北美的醫(yī)生主張患者的知情權(quán)，會(huì)如實(shí)告知病情;而意大利和日本的醫(yī)生則選擇先與患者家屬溝通，醫(yī)生和家屬一般不將病情如實(shí)告訴病人。因?yàn)椴煌奈幕尘?，一件相同的事情采用了不同的態(tài)度和處理方式，導(dǎo)致在倫理學(xué)評(píng)價(jià)上并沒(méi)有絕對(duì)的對(duì)與錯(cuò)。為了愛(ài)護(hù)病人和最大限度地減輕病人因心理承受能力不足而可能導(dǎo)致的疾病惡化，醫(yī)生會(huì)選擇善意地對(duì)患者隱瞞部分病情。反之，為了尊重病人的知情權(quán)，方便病人配合治療及合理安排有限的生命時(shí)間，如實(shí)告知也是無(wú)可厚非的。這種文化的多元性是地域性的，但是，只要行為合乎當(dāng)?shù)厣鐣?huì)制度，醫(yī)學(xué)倫理審查一般認(rèn)定它是符合倫理的。

(二)醫(yī)學(xué)的科學(xué)曖昧性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有標(biāo)準(zhǔn)化、精確化、客觀化等特質(zhì)，它通常是采用精確的檢測(cè)、標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)以及客觀精準(zhǔn)的量化來(lái)發(fā)現(xiàn)疾病的真相，但是通過(guò)這種途徑，觀察者僅僅捕捉到各種疾病的表征，而不是多變的疾病本身。同時(shí)，疾病不是癥狀的集合，也不是客觀性的集合，而是客觀性與主體性的互洽。即一個(gè)疾病的存在不僅是客觀的，它還包含了患者主體的感知及表述等，在日常診療過(guò)程中，患者主體往往會(huì)因?yàn)榧夹g(shù)上的無(wú)知，而在描述上帶有模糊性，加上醫(yī)生客觀上也可能對(duì)疾病真相把握不精準(zhǔn)，促使臨床醫(yī)學(xué)概念譜系的價(jià)值模糊，從而醫(yī)學(xué)上常常表現(xiàn)為一樣的癥狀不一樣的疾病、一樣的疾病但不一樣的癥狀，同一種治療不同的療效、不同的治療同樣的療效。故而，我們不能將醫(yī)學(xué)完全歸結(jié)到科學(xué)上，“疾病的‘實(shí)體’與病人的肉體之間的準(zhǔn)確疊合，不過(guò)是一件歷史的、暫時(shí)的事實(shí)”①米歇爾·?？拢骸杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》，劉北成譯，譯林出版社2011年版，第1頁(yè)。。

醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)無(wú)法抵達(dá)真相大白的境地，因?yàn)榧膊∈遣粩嘧兓l(fā)展的。?？伦詈髨?jiān)定地認(rèn)為醫(yī)學(xué)的認(rèn)知空間具有有限性，生命本質(zhì)存在永恒的不可知性，醫(yī)學(xué)對(duì)于科學(xué)來(lái)說(shuō)具有一定的曖昧性。理性是醫(yī)學(xué)倫理審查的思考基礎(chǔ)。柏拉圖在其Crito里強(qiáng)調(diào)倫理的決定與價(jià)值判斷必須秉持公義。②F.M.Cornford：The Republic of Plato，Oxford University Press，1972，pp.37-95.康德則更重視理性的重要性而排除一切主觀感情的因素。但什么是理性?理性不能主觀訴諸感情，而是探求客觀的真理性。一加一等于二，不論在天南地北都是真理，但是醫(yī)學(xué)不是科學(xué)，它沒(méi)有永遠(yuǎn)不變的固定基礎(chǔ)作為科學(xué)研討的基石，雖然我們用理性作為基礎(chǔ)去探討問(wèn)題，但當(dāng)它應(yīng)用到人的身上時(shí)，問(wèn)題卻層出不窮。如感染使用抗生素，理論上能達(dá)到抗炎作用，但因個(gè)體的體質(zhì)差異，療效不盡相同。所以臨床醫(yī)學(xué)并不能全部以純理性的觀點(diǎn)去評(píng)價(jià)和衡量，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳未必有效。St.Louis大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理教授Kevin O'Rourke曾說(shuō)：“醫(yī)學(xué)不是完全的科學(xué)，正因?yàn)獒t(yī)學(xué)的復(fù)雜性，所以我們必須更加謹(jǐn)慎地去思考價(jià)值判斷和決定過(guò)程中的倫理學(xué)問(wèn)題。”③K.O'Rourke：A Primer for Health Care Ethic，Georgetwon University Press，1994，p.33.

(三)醫(yī)學(xué)倫理評(píng)價(jià)的相對(duì)性

醫(yī)學(xué)倫理評(píng)價(jià)具有相對(duì)性，世界上根本不存在適用于一切時(shí)間、地點(diǎn)、人的無(wú)差別的、普遍的、絕對(duì)的評(píng)價(jià)，醫(yī)學(xué)倫理評(píng)價(jià)更是如此。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展的了解也更加深入，不同歷史時(shí)期的醫(yī)學(xué)倫理評(píng)價(jià)也在發(fā)生悄然的變化。如在150年前，婦女在生產(chǎn)過(guò)程中使用麻醉藥物會(huì)被認(rèn)為是一種不道德的行為，那時(shí)人們的價(jià)值判斷是女人經(jīng)歷生產(chǎn)的痛苦是上帝賦予的，這是天經(jīng)地義的事，使用麻醉藥物顯然違背這個(gè)自然法則，是一種道德錯(cuò)誤。同樣，在最初實(shí)施心臟移植技術(shù)時(shí)，許多人對(duì)它的可行性持有懷疑和保留的態(tài)度，甚或有人反對(duì)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)意義上，心臟與人的靈魂和性格緊緊相連接，如此重要的一個(gè)部位，怎能隨便取代更換?可是在今天，這些技術(shù)卻已極為普遍。同樣的，我們看到，科技的應(yīng)用在一定程度上也會(huì)影響醫(yī)學(xué)倫理評(píng)價(jià)，如試管嬰兒技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)產(chǎn)生初期被認(rèn)為違背了自然規(guī)律，擾亂了傳統(tǒng)家庭、血緣關(guān)系的觀念，且可能導(dǎo)致拜金主義、趨利等觀念的滋生，而被倫理所不能接受。但是，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及這項(xiàng)技術(shù)不斷給人類帶來(lái)的益處，人們改變對(duì)這項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理評(píng)價(jià)，他們認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展不僅維護(hù)了家庭的完整和社會(huì)的和諧發(fā)展，而且以多元化角度看待、分析該技術(shù)帶來(lái)的影響，試管嬰兒技術(shù)已經(jīng)帶來(lái)了豐厚的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)帶動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)如醫(yī)療設(shè)備、制藥、生物制劑等的迅速發(fā)展，產(chǎn)生可觀的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，因而被認(rèn)定為善的事情。

科技給我們更多的選擇，但卻也帶來(lái)價(jià)值觀念重新修正的必要性，價(jià)值觀念的改變已迫使社會(huì)必須重新評(píng)估傳統(tǒng)的價(jià)值，也使人類道德規(guī)范有重新再標(biāo)準(zhǔn)化的需要。隨著歷史的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)也已發(fā)生改變，今天我們所關(guān)心的醫(yī)學(xué)倫理的內(nèi)容與范圍已經(jīng)和兩千五百年前希波克拉底時(shí)期的倫理強(qiáng)調(diào)的范圍有所不同，但我們可以肯定，醫(yī)學(xué)倫理評(píng)價(jià)一直貫穿著人類醫(yī)學(xué)行為的始終，其基本精神與訴求還是一樣的，比如健康是一個(gè)共識(shí)的價(jià)值，從古至今未有改變，而人們爭(zhēng)取健康的方法，或更加滿意的生活方式，卻在不斷地修正中，這也是醫(yī)學(xué)倫理審查必須面對(duì)的問(wèn)題。

二、道德沖突與理性的有限性

自西方文明發(fā)源以來(lái)，理性就一直在人們心目中占據(jù)著十分重要的地位，從柏拉圖、亞里士多德樹立的理性典范，西方經(jīng)歷了啟蒙運(yùn)動(dòng)對(duì)理性的高揚(yáng)，到后現(xiàn)代對(duì)理性的批判和重建，理性概念的核心地位在西方從未動(dòng)搖過(guò)。表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上，是技術(shù)理性擺脫了宗教神學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的束縛，醫(yī)學(xué)在根本上完成了從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，技術(shù)理性成為各種學(xué)說(shuō)能否成立的最終判決者。醫(yī)學(xué)倫理審查就是伴隨著這種理性的力量逐步發(fā)展起來(lái)的，它不訴諸權(quán)威，也不以偏激主觀的訴求為依歸，而是把判斷的基礎(chǔ)建立于理性思考上，幫助醫(yī)學(xué)去做合乎理性的抉擇，從而促進(jìn)社會(huì)的和諧。

然而，在我們深信人們一定會(huì)有一種理性能力來(lái)捍衛(wèi)理性，或者可能存在一種理性的意志及潛能來(lái)維護(hù)理性的時(shí)候，我們卻遺憾地發(fā)現(xiàn)，即使是理性人，他們對(duì)于“理性”本身也沒(méi)有一致的“理性同意”。最先提出“有限理性”概念的是經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿羅。他指出，人的理性行為是有意識(shí)的理性，他可能可以幫我們找到實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的所有備選方案并通過(guò)預(yù)見(jiàn)方案的實(shí)施后果而衡量出最優(yōu)選擇，但是人所處的環(huán)境非常復(fù)雜，存在很多的不確定性，加上信息的不完全，人的認(rèn)識(shí)能力是有限的，因此，我們需要用“有限理性”替代“完全理性”。社會(huì)學(xué)家巴納德在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡述了“有限理性人假設(shè)”，他說(shuō)，人是各種物的、生物的、社會(huì)的力量的合成物，社會(huì)要提供這個(gè)合成物的各種要素的可能性是有限的，這就使得人們的決策能力和選擇能力只能在一個(gè)有限的范圍內(nèi)進(jìn)行選擇，人也只能是有限經(jīng)濟(jì)人。美國(guó)的管理學(xué)家西蒙繼承并發(fā)展了巴納德關(guān)于人的決策能力有限性的思想，他在1947年出版的《管理行為》中對(duì)“完全理性的經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)提出了質(zhì)疑：“單獨(dú)一個(gè)人的行為，不可能達(dá)到任何較高程度的理性。由于他所必須尋找的備選方案如此紛繁，他為評(píng)價(jià)這些方案所需的信息如此之多，因此，即使近似的客觀理性，也令人難以置信?！?/p>

那么在有限的理性框架下，醫(yī)學(xué)倫理審查是否也能給人們提供一種統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的、唯一正確的道德觀?哈貝馬斯曾經(jīng)試圖尋求這種共識(shí)，他對(duì)康德、黑格爾、韋伯以及尼采的理性模式進(jìn)行了一系列回顧之后，在批評(píng)、總結(jié)各種理性觀的基礎(chǔ)上提出了“溝通理性”。哈貝馬斯認(rèn)為，人們可以通過(guò)辯論、批評(píng)的方式對(duì)一些道德歧義進(jìn)行反思，這個(gè)反思的工具就是“有效性申述”，通過(guò)“有效性申述”，一切涉及正值、正當(dāng)、真誠(chéng)的有爭(zhēng)議的議題都可以通過(guò)公開(kāi)的方式進(jìn)行爭(zhēng)論、批評(píng)、捍衛(wèi)和修改，甚至做公開(kāi)的檢查。哈貝馬斯還進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，溝通理性使得社會(huì)實(shí)踐得以可能，“不同行為者的計(jì)劃和行為，通過(guò)定向于相互理解的語(yǔ)言使用和對(duì)可批評(píng)的有效性申述采取‘是’或‘否’的態(tài)度，在歷史時(shí)間長(zhǎng)河和社會(huì)空間中相互聯(lián)結(jié)。通過(guò)溝通所獲得的同意——它可通過(guò)主體之間對(duì)有效性申述的承認(rèn)來(lái)衡量——使得網(wǎng)狀關(guān)系的社會(huì)交往和生活世界得以可能”①Jurgen Habermas：The Philosophical Discourse of Modernity：Twelve Lectures，F(xiàn)rederick Lawrence，trans.，The MIT Press.1987：322.。

針對(duì)哈貝馬斯對(duì)“溝通理性”的闡述，生命倫理學(xué)家恩格爾哈特提出了質(zhì)疑。恩格爾哈特認(rèn)為，假設(shè)我們同意哈貝馬斯的論證，那么我們首先就必須已經(jīng)認(rèn)同哈貝馬斯大膽、啟蒙運(yùn)動(dòng)式的假定：提供理由將足以使不同的道德感之間互相批評(píng)。”②H.T.恩格爾哈特：《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，范瑞平譯，北京大學(xué)出版社2006年版，第60頁(yè)。然而，不同的“道德異鄉(xiāng)人”歸屬于不同的“道德矩陣”，他們各自的道德預(yù)設(shè)或道德前提具有不可通約性，人們生活在不同的道德與社會(huì)生活中，他們不可能總能說(shuō)服對(duì)方，故而，哈貝馬斯對(duì)于共識(shí)的論證僅僅適合于同一個(gè)“道德矩陣”中有著相同或相近的道德感的人們，要在不同的“道德矩陣”。

醫(yī)學(xué)倫理審查中道德沖突與程序性共識(shí)的構(gòu)建中尋求跨文化的有內(nèi)容的道德共識(shí)卻是相當(dāng)困難的。同樣的，在醫(yī)學(xué)倫理審查和衛(wèi)生政策上，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)在進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理審查時(shí)往往會(huì)發(fā)現(xiàn)，不同的道德人群針對(duì)同一個(gè)社會(huì)存在可能會(huì)出現(xiàn)截然相反的道德?tīng)?zhēng)論，而且這些道德?tīng)?zhēng)論往往使正常的理性無(wú)法解決。

綜上所述，面對(duì)復(fù)雜的道德沖突，試圖在不同的“道德矩陣”里通過(guò)理性來(lái)建構(gòu)一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)的、普遍有效”的道德觀，且能為人們提供具體的道德指導(dǎo)，在當(dāng)下是極其為難的，人們可能就某些醫(yī)學(xué)倫理的基本問(wèn)題達(dá)成某種較為寬泛的道德共識(shí)，但是，那種所有人都共享的倫理理論是很難被找到的，或根本就不存在，這也在某種意義上證明了人理性的有限性。

三、道德沖突與程序性的共識(shí)

既然理性無(wú)法證明某一種道德觀為最優(yōu)，那么基于不同道德矩陣的主體，該如何處理道德沖突?醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)在當(dāng)前面臨著大量醫(yī)學(xué)和生命技術(shù)科學(xué)領(lǐng)域有待解決的倫理學(xué)問(wèn)題，在普遍缺乏道德共識(shí)的情況下，對(duì)于這些問(wèn)題的處理，學(xué)者恩格爾哈特提出在“允許原則”下建立程序性的共識(shí)，或許是解決道德分歧的路徑。恩格爾哈特認(rèn)為，既然客觀的、充滿內(nèi)容的、普遍有效的道德共識(shí)無(wú)法形成，我們可以在允許的原則下建立一種程序性的共識(shí)。以醫(yī)患關(guān)系為例，醫(yī)生和患者為了戰(zhàn)勝疾病、促進(jìn)健康、延長(zhǎng)壽命，他們本來(lái)有著共同的目標(biāo)，但是醫(yī)生在具有專業(yè)性、復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)專業(yè)精致性的同時(shí)，需要對(duì)人性、生理學(xué)和疾病的機(jī)制具有深入的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生專業(yè)的觀念本身攜帶著對(duì)于具體行善觀和適當(dāng)行動(dòng)觀的承諾，這既是一種專業(yè)，也是一種技藝，同時(shí)還伴隨著一定的道德目標(biāo)。而作為患者，在臨床診療時(shí)他依賴醫(yī)生，這在心理學(xué)上似乎也是事實(shí)，有時(shí)患者還會(huì)把醫(yī)療決策權(quán)轉(zhuǎn)讓給醫(yī)生，請(qǐng)求醫(yī)生給他最好的治療方式。但是在道德領(lǐng)域上，患者卻是醫(yī)生的“道德異鄉(xiāng)人”，他不可能像醫(yī)生那樣，知道會(huì)發(fā)生什么事或如何控制這一環(huán)境，也不可能像醫(yī)生那樣深入分析，做出考慮周全的判斷，作為異域文化中的外來(lái)者，醫(yī)生與患者就呈現(xiàn)了不同的道德目標(biāo)，醫(yī)生無(wú)法把一個(gè)異鄉(xiāng)土地上的異鄉(xiāng)人轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)期望的道德共同體，而患者也無(wú)法進(jìn)入醫(yī)生的“道德矩陣”里，醫(yī)患之間這種溝通的障礙或許是醫(yī)患沖突的根本原因，而這種道德上的沖突也是無(wú)法通過(guò)知識(shí)再分配而得到克服的。

于是，在醫(yī)患之間發(fā)生矛盾時(shí)，要么一方屈服于另一方，強(qiáng)制對(duì)方改變自己的立場(chǎng)，對(duì)于這種路徑，恩格爾哈特認(rèn)為，這是行不通的，它是一種典型的倫理帝國(guó)主義;要么一方壓制另一方，歷史一再證明，野蠻的鎮(zhèn)壓消滅不了道德的多樣性;第三種路徑就是理性論證，這種雙方試圖通過(guò)圓滿的理性論證來(lái)解決道德沖突，就如本文前文所闡述，其不可能性已是不辯的事實(shí)。由此，僅有再選擇一種路徑，那就是“允許原則”下的程序性共識(shí)。

在俗世的多元文化社會(huì)中，想為生命倫理學(xué)難題找到合理辯護(hù)的解決方案，存在著很大的困難。“人們共同持有的前提不足以為道德生活構(gòu)成一種具體的理解，并且理性論證本身無(wú)法確切地建立這種前提，因而，理性的人們只能通過(guò)相互同意來(lái)確立一種共同的道德結(jié)構(gòu)?！雹貶.T.恩格爾哈特：《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，范瑞平譯，北京大學(xué)出版社2006年版，第104頁(yè)。在恩格爾哈特看來(lái)，約束道德異鄉(xiāng)人的道德與約束道德朋友的道德之間存在著深刻而重要的區(qū)別。約束道德異鄉(xiāng)人之間的道德依賴于個(gè)人通過(guò)允許所傳達(dá)的權(quán)威，這種道德具有一種消極結(jié)構(gòu)，它揭示了不受干預(yù)的權(quán)利與義務(wù)，只有征得別人同意才能利用別人這一要求確定限制，即在道德異鄉(xiāng)人之間如果因?yàn)橐粋€(gè)行動(dòng)是否適宜發(fā)生沖突，他們可以通過(guò)主體間的相互同意來(lái)得到解決。不同的道德共同體會(huì)有不同的道德觀，這些道德觀產(chǎn)生了充滿內(nèi)容的倫理原則，人們通過(guò)同意的合作而達(dá)成的道德上充滿內(nèi)容的聯(lián)合事業(yè)，并對(duì)個(gè)人應(yīng)該如何行動(dòng)給予實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)，這在道德上是可以得到辯護(hù)的。“這種道德結(jié)構(gòu)支撐著各種各樣的道德生活形式，因而，如同人們有意于解決道德?tīng)?zhēng)端一樣，這是一種不可避免的一般結(jié)構(gòu)，根據(jù)這種道德，相互尊重應(yīng)被理解為只有經(jīng)得別人允許才能利用別人。②同①，第105頁(yè)。這也就是恩格爾哈特所構(gòu)建的程序性的共識(shí)。在這個(gè)程序中，人們不必肯定一個(gè)實(shí)際的道德共同體將會(huì)形成，只要實(shí)際上有意于形成一種道德世界，人們總是可以概述其必要條件。同時(shí)，他也意識(shí)到，實(shí)際的倫理生活需要具體的道德感，“通過(guò)相互同意來(lái)確立一種具體的道德的過(guò)程是同道德這一概念本身緊密連在一起的，這一過(guò)程可以得到同內(nèi)含于下述這一承諾的一般原理一樣的理性辯護(hù)：不通過(guò)訴諸強(qiáng)制來(lái)解決道德?tīng)?zhēng)議”③同①，第105頁(yè)。。

理性無(wú)法解決不同的道德沖突，那么，只有設(shè)定一種程序的共識(shí)，規(guī)定來(lái)自不同的道德矩陣的人們，共同遵守彼此約定或可解決此種矛盾。羅爾斯在用社會(huì)契約的衍生方式來(lái)解決分配公正的問(wèn)題時(shí)曾經(jīng)提到，“為了在分配份額上應(yīng)用純粹程序正義的概念，有必要建立和公平地貫徹一個(gè)正義的制度體系。只有在一種正義的社會(huì)基本結(jié)構(gòu)的背景下，包括一部正義的政治憲法和一種正義的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)制度安排，我們才能說(shuō)存在必要的正義程序”①約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包鋼、廖申白譯，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社2009年版，第68頁(yè)。。價(jià)值的差異與分歧是當(dāng)代社會(huì)的既存事實(shí)，合理的公民能夠形成交迭共識(shí)，支持一套政治性正義觀，來(lái)解決社會(huì)上的深層沖突。尤其在面對(duì)憲政核心爭(zhēng)議與基本正義問(wèn)題時(shí)，合理的公民能夠擱置其爭(zhēng)議性的整全性學(xué)說(shuō)，遵循公共理性的理念，來(lái)解決爭(zhēng)議、凝聚共識(shí)。這同樣也是恩格爾哈特程序性的共識(shí)之構(gòu)建之義。

恩格爾哈特程序性共識(shí)問(wèn)題的提出對(duì)醫(yī)學(xué)倫理審查具有積極的指導(dǎo)性意義。程序性共識(shí)的建立可以解決醫(yī)學(xué)倫理審查中遇到的道德難題和道德沖突，包括因事實(shí)的解釋和理解的分歧而導(dǎo)致的道德判斷歧義的事實(shí)性道德沖突、因規(guī)范缺失或規(guī)范矛盾而導(dǎo)致的對(duì)抗性的規(guī)范性道德沖突以及涉及倫理學(xué)的根本性觀念的元倫理學(xué)層面的道德沖突。建構(gòu)一個(gè)理想的對(duì)話環(huán)境，訴諸程序性共識(shí)，是解決這些分歧的根本途徑。恩格爾哈特的“道德異鄉(xiāng)人”論述，對(duì)于各個(gè)群體之間的和平合作有著積極的意義，我們需要充分尊重來(lái)自各種文化背景的人們，反對(duì)任何將自己的價(jià)值觀作為普適價(jià)值的觀點(diǎn)，只要人們?cè)诿鎸?duì)不同文化背景下的道德沖突時(shí)，通過(guò)對(duì)話、交流、勸說(shuō)的方式來(lái)影響“道德異鄉(xiāng)人”的道德觀，同時(shí)寬容他們做出的審慎的、理性的決定，世界才能在“允許”的原則下走向和諧。我認(rèn)為，在如何對(duì)待道德異鄉(xiāng)人的道德分歧上，恩格爾哈特給出了非常圓滿的論證。

四、結(jié) 語(yǔ)

我們返回到開(kāi)始的地方：現(xiàn)代社會(huì)道德多元化已是不爭(zhēng)的事實(shí)，道德的不可通約性也致使人人都是“道德異鄉(xiāng)人”，他們分屬于不同的“道德矩陣”而不可能進(jìn)入同一的道德共同體。如是，在我們沒(méi)有可能建立起一門有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的、統(tǒng)一的生命倫理學(xué)，也不可能建立一種超越一切的、永恒普遍的原則的時(shí)候，我們則需要形成一個(gè)程序性的共識(shí)，在一定程序的基礎(chǔ)上認(rèn)同道德的多元并在此基礎(chǔ)上理解溝通，以保持社會(huì)的和諧。