方巧英

（浙江省諸暨市直埠鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 諸暨 311827）

社區(qū)健康管理責任團隊模式探討

方巧英

（浙江省諸暨市直埠鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 諸暨 311827）

社區(qū)健康管理責任團隊是推進社區(qū)管理模式的一個探索，通過通過進一步加強社區(qū)責任醫(yī)生隊伍建設、加強團隊分工合作、建立長效考核機制等對策，是積極探索社區(qū)健康管理責任團隊精細化管理的新模式。

社區(qū)健康管理責任團隊；管理模式；團隊考核

1 社區(qū)健康管理責任團隊

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務工作的不斷深入與發(fā)展，從人員結構、素質(zhì)特點、綜合的工作效率、基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生任務等已不能滿足群眾的基本衛(wèi)生服務需求與政府的衛(wèi)生防病決策工作要求，所以必須通過團隊的組織架構與整合機制來充分利用與開發(fā)團隊的人力資源，提高社區(qū)團隊的綜合效率，完成醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務各項工作。本社區(qū)近幾年一直采用社區(qū)健康管理責任團隊的模式進行社區(qū)健康管理，明確的任務、分工和有效的績效考核，不僅大大緩解了社區(qū)人力資源緊缺，任務繁重的困境，也使高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性病的管理更加深入民心，對社區(qū)居民健康的發(fā)展起了極大的推動作用[1]。

2 團隊考核

本社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄服務區(qū)域面積58.9平方公里，11個行政村，31個自然村，合計10532戶，約2.78萬人口，65歲以上老年人4142人，約占14.87 %。本中心自2012年以來積極探索社區(qū)衛(wèi)生實踐，實現(xiàn)”四個化“－服務網(wǎng)絡化、責任網(wǎng)格化、管理一體化、信息現(xiàn)代化”，“五個轉(zhuǎn)變”——服務功能轉(zhuǎn)變、服務模式轉(zhuǎn)變、知識結構轉(zhuǎn)變、運行機制轉(zhuǎn)變、投入機制轉(zhuǎn)變，率先提出：“中心圍著社區(qū)轉(zhuǎn)，醫(yī)生圍著居民轉(zhuǎn)”，實行社區(qū)責任醫(yī)生制分片網(wǎng)格化團隊服務。目前本中心社區(qū)責任醫(yī)生配備原則：以行政村為單位，約2000人口成立社區(qū)健康管理責任團隊，實行團隊長負責分片網(wǎng)格化責任制。本社區(qū)共組建9個團隊，每個團隊5-6人，其中全科醫(yī)生2名，全科護士2人，其他科室相關人員1名和鄉(xiāng)村醫(yī)生1人，同時將團隊又分成兩個團小隊（全科醫(yī)生1人、護士1人和其他相關人員或鄉(xiāng)村醫(yī)生1名），為了充分發(fā)揮社區(qū)健康管理責任團隊網(wǎng)底優(yōu)勢，實行轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理（全部并入本社區(qū)衛(wèi)生服務中心下設的社區(qū)衛(wèi)生服務站），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合理利用鄉(xiāng)村醫(yī)生熟悉本村群眾基本健康狀況的優(yōu)勢，在團隊長統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮與監(jiān)督下，各司其職，各負其責，共同承擔起社區(qū)健康管理服務任務。團隊長職責是對團隊一切工作負責，協(xié)調(diào)團隊工作，負責安排工作任務、上交報表。每月向院團隊工作會議匯報本團隊工作情況，傳達會議精神。隨訪員職責是隨訪員必須按時下村，每月不少于3天，按規(guī)定完成對隨訪對象的隨訪工作，并及時做好記錄，每月向信息員提供本月隨訪情況。信息員職責是對隨訪信息輸入家庭檔案中，并對隨訪情況提出建議和整改措施，每月向團隊長提供團隊信息報告。配合檔案管理員做好家庭檔案建檔工作和體檢資料的整理和錄入工作。檔案管理員職責是完善家庭紙質(zhì)檔案和電子檔案[2]。對檔案的錯誤和缺項及時提供給隨訪員進行信息落實和完善，做好體檢治療的整理和錄入工作。聯(lián)絡員職責是配合隨訪員做好隨訪工作。聯(lián)村（責任）醫(yī)生工作內(nèi)容是了解所聯(lián)村工作的基本狀況，掌握聯(lián)村范圍內(nèi)慢性病人數(shù)（心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤）和個體基本情況，對高血壓、糖尿病進行分級，并按分級規(guī)范進行隨訪。每月定時下村進行慢性病隨訪工作（每月不少于3個工作日），對新發(fā)現(xiàn)慢性病及時上報。對隨訪干預效果不明顯的慢性病患者進行會診，并按要求進行轉(zhuǎn)診。在聯(lián)村范圍內(nèi)開展多種形式的健康教育和醫(yī)療咨詢服務。負責建立規(guī)范化家庭健康檔案。

3 管理模式

現(xiàn)代慢性病管理是社區(qū)健康管理責任團隊的一項重要工作。本社區(qū)充分利用團隊優(yōu)勢，與建團隊前的相關管理率均有不同程度的增加，目前本社區(qū)網(wǎng)格化管理覆蓋率92.5%。高血壓發(fā)現(xiàn)率13.35%，35歲以上門診首診病人測血壓率100%，高血壓規(guī)范管理率85.5%，高血壓患者服藥率78.2%，血壓控制率65.8%，高血壓防治知識知曉率85.22%；糖尿病發(fā)現(xiàn)率3.03%，糖尿病規(guī)范管理率82.28%，糖尿病管理人群血糖控制率52.88%。全人群規(guī)范建檔率91.25%；重點人群（60歲以上老人、孕產(chǎn)婦、3歲以下兒童、殘疾人和高血壓、糖尿病等慢性病人）居民健康檔案規(guī)范（有動態(tài)記錄）建檔率97.38%，健康檔案合格率91.55%，檔案使用率78.2%；60歲以上老人年度健康體檢率86.28%，健康體檢表完整率91.5%.轄區(qū)內(nèi)學生體檢率達100%。

社區(qū)健康管理質(zhì)量管理過程中，考核占有重要地位，應將考核作為評價社區(qū)健康管理質(zhì)量管理的重要組成部分。堅持社區(qū)健康管理責任團隊績效考核，并制定考核細則。建立以完成工作任務、工作質(zhì)量和居民滿意度相結合的激勵考評機制，提高社區(qū)健康管理責任團隊管理下社區(qū)工作的積極性。結合市衛(wèi)生局指導團隊的每月考核情況，對團隊工作實行月結月報制度，團隊長對每月工作都要作認真的記錄，及時向社區(qū)辦填報當月工作報表。中心與團隊簽訂責任書，每月對團隊工作進行督查，定期對團隊工作進行考核（考核分為季度考核和年度考核，考核內(nèi)容包括團隊工作完成情況、服務對象滿意度評價、相關資料上報情況，原則上績效考核成績不得低于90分）[3]。中心成立由業(yè)務院長為組長，各團隊長為組員的績效考核辦，采用二級管理模式。團隊長每月對團隊成員的工作量進行考核，考核辦負責對各團隊的考核。院辦根據(jù)季度考核結果，確定團隊成員考核期內(nèi)的基礎性績效工資和獎勵性績效工資核發(fā)系數(shù)。年度考核由績效考核辦組織實施并結合市局年終對我院社區(qū)與公共衛(wèi)生績效考核成績，對各團隊年度工作綜合評定，確定各團隊年度績效工資系數(shù)及崗位目標考核等級[4]。

經(jīng)過深化“網(wǎng)格化管理 組團式服務”，目前工作中職責明確，信息共享，服務有效的網(wǎng)格體系形成，促進了社會和諧穩(wěn)定，同時還形成了穩(wěn)固的宣傳教育陣地，提升了團隊人員的素質(zhì)，提高了廣大群眾的思想覺悟，進一步優(yōu)化了發(fā)展環(huán)境，形成了政府—醫(yī)院—居民三贏的新局面[5]。

4 總結

因此在當今社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員緊缺、效率普遍較低的形勢下，通過建設一支高效團隊來完成社區(qū)衛(wèi)生服務的繁重任務是一條值得探索的途經(jīng)。

[1] 包家明，付偉，胡斌春.社區(qū)護理人力資源管理現(xiàn)狀分析與對策研究[J].中國實用護理雜志，2004（22）.

[2] 薛錦花.推行社區(qū)家庭醫(yī)生責任制服務模式存在的困難與對策[J].中國當代醫(yī)藥，2011（11）.

[3] 蒲昭謙.社區(qū)衛(wèi)生服務健康檔案及其管理運作模式探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（09）.

[4] 高秀芹,肖建彪,吳浩,張亞峰,王靜. 社區(qū)團隊模式在社區(qū)糖尿病健康管理中的效果評價[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,22∶2776-2777.

[5] 高群,唐艷,江淑君. 全科團隊式社區(qū)健康管理模式對高血壓患者治療依從性及疾病知曉情況的影響觀察[J]. 中國醫(yī)學工程,2017,02∶97-99.

Discussion on Community Health Management Responsibility Team Mode

FANG Qiaoying
(Zhuji City Zhibu City Community Health Service Center of Zhejiang, Zhuji, Zhejiang 311827)

Community health management responsibility team is an exploration for promoting community management mode. Further strengthening construction of community responsibility doctors team, strengthening team division and cooperation, establishing long-term assessment mechanism and other countermeasures can be a new mode of exploring fine management of community health management responsibility team actively.

Community health management responsibility team; Management mode; Team assessment

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.03.08