冰凍肩是肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎的俗稱，是指肩關節(jié)疼痛并伴有各方向活動受限。而如今大家一致認同的定義，是由美國肩肘外科醫(yī)師學會提出的“肩關節(jié)主動及被動活動均受限，但在X線檢查中盂肱關節(jié)無異?；騼H發(fā)現(xiàn)骨量減少或鈣化性肌腱炎”[1-3]。又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。雖然原發(fā)性冰凍肩被認為是自限性疾病，但是其病程漫長，即使疼痛消失后也會殘留功能障礙[4-5]。因此，對于保守治療效果不佳的患者，需要手術干預，使其消除疼痛，恢復肩關節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2017年1月中山大學附屬第三醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷骨科收治的原發(fā)性冰凍肩患者28例（19例女性患者、9例男性患者），年齡為42～68歲，平均年齡（58.6±6.8）歲，所有病例排除肩關節(jié)創(chuàng)傷及手術史，在給予消炎止痛、局部封閉注射、理療等保守治療6個月后，癥狀仍無明顯改善，術前影像學檢查排除肩袖損傷骨腫瘤等疾病后入院行手術治療。

1.2 手術方式

所有患者在全身麻醉后，側臥位。首先行肩關節(jié)手法松解，將肘關節(jié)屈曲90°，術者一手扶著肘關節(jié)，一手扶著腕關節(jié)，輕柔用力，先屈曲肩關節(jié)，再外展肩關節(jié)，使屈曲及外展角度盡量接近180°，接著于肩關節(jié)外展90°位外旋及內旋肩關節(jié)，再于體側位外旋及內旋肩關節(jié)，是肩關節(jié)活動度恢復正常，通常在手法松解時可聽見軟組織撕裂的聲音，注意動作輕柔，避免造成骨折。再于關節(jié)鏡下行松解術，患肢予持續(xù)牽引，通過肩關節(jié)后方“軟點”位建立后方入路，作為觀察入路，進入盂肱關節(jié)。在直視下利用腰穿針建立前方入路作為操作入路，前方入路建立于肩胛下肌腱上方。用刨刀清理因手法松解積于關節(jié)腔的血塊，用射頻汽化頭從肱二頭肌長頭腱前方至喙突松解旋轉肩袖間隙，在離關節(jié)盂邊緣1.5 cm距離由上到下松解盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束及腋囊，保留肩胛下肌腱，在松解腋囊處事使肩關節(jié)處于外展外旋位并且松解深度稍淺避免損傷腋神經。利用交換棒，將關節(jié)鏡置于前入路，后方入路作為操作入路，松解后方關節(jié)囊及盂肱下韌帶后束，完成盂肱關節(jié)360°松解。再通過后入路進入肩峰下間隙，探查肩峰下間隙，如果發(fā)現(xiàn)肩峰下間隙粘連及肩峰撞擊，再建立外側入路，清理肩峰下滑囊及粘連組織，并對肩峰進行打磨成型。清理完畢，在盂肱關節(jié)內注入得寶松（復方倍他米松注射液）1ml及羅哌卡因5ml。

1.3 術后處理

術后將患肢放置于外展外旋位，給予非甾體消炎止痛藥物及冰敷消腫治療，并在術后第1天開始康復鍛煉，讓健側肢體輔助患肢行各方向活動。術后1個月開始負重練習。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有28例患者得到隨訪，平均隨訪時間（10.8±1.6）個月（7～14個月）。術前平均外旋角度（18±11）°，術后1個月增加到（70±13）°，差異具有統(tǒng)計學意義（t=16.157 8，P＜0.001）。術后6個月，患者前屈、外展、內旋活動度分別由術前（73±33）°，（55±21）°和S1±3椎體平面，增加到（151±29）°，（140±40）°和T10±4椎體平面，差異具有統(tǒng)計學意義（t=9.395 0、9.955 8，P＜0.001），各方向活動均明顯優(yōu)于術前。術后6個月時，UCLA評分優(yōu)良率由術前17.9%（優(yōu)0例，良5例，差23例），大幅度上升到96.4%（優(yōu)8例，良19例，差1例），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=32.549 4，P＜0.001）。

3 討論

冰凍肩的發(fā)病機制尚未明確。Neviaser在1945年通過病理活檢發(fā)現(xiàn)冰凍肩的肩關節(jié)囊攣縮并伴有慢性炎癥及關節(jié)囊纖維化，因此稱其為“粘連性關節(jié)囊炎”[6]。

保守治療包括肩關節(jié)拉伸鍛煉，熱敷治療，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，關節(jié)內皮質內固醇注射以及電物理治療等[7-8]。對于保守治療6個月無效的患者，可以采取手術治療，包括麻醉下手法松解，切開松解，關節(jié)鏡下松解。單純手法松解后，患者的滿意度不高，并且有發(fā)生骨折或者肩關節(jié)脫位的風險。切口松解因為其較高的并發(fā)癥發(fā)生率，較大的創(chuàng)傷，以及術后在臨床上很少采用，偶爾會應用于肩關節(jié)創(chuàng)傷后或手術后繼發(fā)性粘連的病例。關節(jié)鏡下肩關節(jié)松解術隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展和微創(chuàng)理念的推廣，逐漸被大家所接受并成為主流。

本組患者均采用全麻下手法松解后，再行關節(jié)鏡下全關節(jié)囊松解。手法松解時注意手法輕柔，對于骨質疏松患者更加要小心，避免造成骨折。關節(jié)鏡下，不僅可以對全關節(jié)囊進行松解，還可以對肩峰下存在的粘連進行處理，使得松解更加充分。全關節(jié)囊松解使得患肩術后能活動更好的活動范圍，而關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解，最大的風險在于腋囊處有損傷腋神經的可能，在松解腋囊處時將肩關節(jié)置于外展外旋位，這時候腋神經離下方關節(jié)盂最遠，本組病例未出現(xiàn)腋神經損傷。沒有松解關節(jié)內肩胛下肌腱，而只是松解了前方關節(jié)囊，避免了術后出現(xiàn)肩關節(jié)內旋疼痛及力量減弱。松解完成后向關節(jié)腔內注射得寶松及羅哌卡因，減少了麻醉過后疼痛程度，在術后第1天便開始早期康復運動，并使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，使患者術后疼痛減輕。

綜上所述，手法松解聯(lián)合關節(jié)鏡治療原發(fā)性冰凍肩，是一種安全有效的方法，更好的疼痛管理，能讓患者術后早期進行康復鍛煉得到更滿意的效果。

[1]徐守宇.手法配合封閉治療肩關節(jié)粘連性關節(jié)囊炎42例報告[J].中醫(yī)正骨，1991，7（3）：11-12.

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[3]董慶鵬，鄭婧，李圣洪，等.體外沖擊波聯(lián)合痛點阻滯治療粘連性肩關節(jié)囊炎的效果[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2016，22（1）：71-73.

[4]李俊，銀燕，肖紅，等.超聲引導臂叢阻滯下肩關節(jié)松解術治療粘連性肩關節(jié)囊炎的有效性及安全性分析[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2017，23（1）：70-73.

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[8]喻飛，刁乃成，楊波，等.關節(jié)鏡松解術結合麻醉下手法松解治療凍結肩[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2014，7（3）：193-196.