主動(dòng)脈夾層（Aortic dissection，AD）是一種復(fù)雜危險(xiǎn)的主動(dòng)脈病變，外科手術(shù)治療是目前主要的行之有效的治療方法[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)特別是麻醉、外科及體外循環(huán)技術(shù)水平的不斷提升，術(shù)后嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生已得到有效控制，但術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率仍居高不下；對(duì)其機(jī)制目前尚不清楚[2-3]。筆者對(duì)我院2015年9月—2017年9月急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)進(jìn)行匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1 臨床資料

本研究對(duì)2015年9月—2017年9月我院急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的26例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層；其中，男性18例，女性8例；年齡35～68歲，平均年齡為（49.5±6.7）歲；合并高血壓12例。所有患者均在全身麻醉深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注下進(jìn)行手術(shù)，Carbrol＋主動(dòng)脈弓置換3例，Bentall＋主動(dòng)脈弓置換8例，升主動(dòng)脈置換＋主動(dòng)脈弓置換15例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 基礎(chǔ)疾病護(hù)理 本組26例患者中，有12例合并高血壓（46.2%），已有研究證實(shí)，術(shù)前合并高血壓，特別是頑固性高血壓的患者，術(shù)后并發(fā)神經(jīng)損傷的概率會(huì)增加；可能是高血壓患者一般并存動(dòng)脈粥樣硬化，一定程度上增加了栓塞的發(fā)生概率，使大腦對(duì)血供減少的敏感性增加[4-5]；對(duì)患者血壓變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，收縮壓控制在90～110 mmHg，防止腦損傷的發(fā)生。術(shù)后針對(duì)高血壓患者，應(yīng)采用亞寧定控制血壓，用藥的量和速度依據(jù)患者自身情況而定；降壓藥物采用微量泵勻速注入，防止血壓忽高忽低；值得注意的是，降壓藥硝普鈉屬于血管擴(kuò)張劑，在降壓同時(shí)會(huì)導(dǎo)致心搏增強(qiáng)，也會(huì)促進(jìn)夾層的發(fā)展，因此，需要和β腎上腺素受體阻斷劑同時(shí)應(yīng)用；停用后要及時(shí)抽出靜脈內(nèi)藥物，用肝素鹽水封管。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 患者回監(jiān)護(hù)室后即采用冰帽腦保護(hù)，溫度控制在6～10℃，體溫控制在34～35℃，患者清醒后撤去冰帽。本組3例蘇醒延遲的患者遵醫(yī)囑給予減輕腦水腫治療，聯(lián)合聯(lián)合神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物、脫水利尿藥、及糖皮質(zhì)激素和高壓氧治療，直至患者精神狀態(tài)逐步恢復(fù)。根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。對(duì)患者神志、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)、肌力等情況進(jìn)行密切觀察。本組3例患者術(shù)后4天仍未醒，延續(xù)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦及脫水治療，2例分別在術(shù)后第15，19天自動(dòng)出院；1例術(shù)后9天心搏驟停死亡，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ軗p害?；颊咔逍押髮?duì)其四肢活動(dòng)情況嚴(yán)密觀察，包括肢體動(dòng)脈搏動(dòng)皮膚顏色、溫度以及疼痛反應(yīng)。對(duì)于出現(xiàn)脊髓缺血損傷的患者，協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺術(shù)及測(cè)壓，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，并對(duì)患者肢體感覺和肌力進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，觀察用藥效果；同時(shí)給予患者相應(yīng)護(hù)理；給予氣墊床或局部墊軟枕，每2小時(shí)進(jìn)行1次翻身，與床面接觸部位做好按摩，預(yù)防壓瘡；幫助患者盡早進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉；本組未發(fā)生壓瘡。

1.2.3 環(huán)境干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行積極有效的定向及健康教育可在一定程度上預(yù)防譫妄的發(fā)生[6-7]。本組護(hù)理中，盡量降低各種報(bào)警音量及醫(yī)護(hù)人員談話和機(jī)器設(shè)備噪聲，為患者需提供安靜舒適環(huán)境（溫度21℃左右，濕度在55%左右），降低患者焦慮煩躁心理，提高治療依從性。盡量安排單間病房看護(hù)，減少鄰床患者的刺激，提供家屬陪伴親情支持，控制患者情緒及探視時(shí)間，避免對(duì)患者產(chǎn)生刺激。護(hù)理人員態(tài)度溫和，幫助患者適應(yīng)ICU環(huán)境，采用圖文、語言及必要影響資料幫助患者認(rèn)知。對(duì)于術(shù)后拔除氣管插管后的患者需進(jìn)行加溫、加濕吸氧；加強(qiáng)肺部護(hù)理，2 h翻身的同時(shí)進(jìn)行拍背，對(duì)于可進(jìn)行自主咳痰的患者鼓勵(lì)咳嗽，無力咳痰者及時(shí)吸痰。本組無誤吸發(fā)生。

1.2.4 安全及心理干預(yù) 術(shù)后患者一般需臥床靜養(yǎng)，活動(dòng)受限，使患者挫敗感增加，同時(shí)也增加患者的精神和心理壓力[8]。對(duì)躁動(dòng)不安的患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行每8小時(shí)一次氟哌啶醇5mg肌肉注射治療。在對(duì)躁動(dòng)者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，護(hù)士給予耐心解釋，避免在躁動(dòng)發(fā)作時(shí)對(duì)其進(jìn)行約束，應(yīng)先予鎮(zhèn)靜，后行肢體約束。對(duì)被害妄想、多疑、拒絕治療及存在暴力傾向患者，應(yīng)給予地西泮或丙泊酚鎮(zhèn)靜，上好床欄，再進(jìn)行約束；對(duì)各種管道進(jìn)行穩(wěn)妥固定，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生；本組無跌倒、墜床發(fā)生。

2 結(jié)果

26例患者平均體外循環(huán)時(shí)間（211.1±21.8）min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（89.9±5.8）min，平均術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間（125.9±11.8）h，平均住院時(shí)間（27.9±5.9）d。術(shù)后有3例出現(xiàn)蘇醒延遲，3例未蘇醒；1例患者心搏驟停死亡，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ軗p害；2例患者家屬要求自動(dòng)出院；腦梗死1例；腦出血1例；偏癱1例；術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀（定向障礙、認(rèn)識(shí)障礙、幻覺和錯(cuò)覺、焦慮、多疑、被害妄想、拒絕治療、胡言亂語）12例。術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀者經(jīng)鎮(zhèn)靜、護(hù)腦藥物及心理輔導(dǎo)后2～3 d癥狀減輕。

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)損傷是主動(dòng)脈夾層術(shù)后一種常見并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀主要有暫時(shí)或永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害，脊髓損傷和腦梗死及一過性腦功能絮亂（術(shù)后清醒延遲，一過性的煩躁和譫妄）等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康?；颊呷菀装l(fā)生不良事件。護(hù)理干預(yù)可在一定程度上改善患者不良情緒，減少不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：本次治療中無一例壓瘡或不良事件發(fā)生[9]。

綜上所述，護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)控制血壓，做好安全管理，常規(guī)開展CAM～I(xiàn)CU評(píng)分評(píng)估患者的瞻妄情況預(yù)防護(hù)理過程中各種不良事件發(fā)生；同時(shí)協(xié)助患者做好功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

[1]孫立忠，劉寧寧，常謙，等.主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型及其應(yīng)用[J].中華外科雜志，2005，43（18）：7-12.

[2]Barbero C，Marchetto G，Ricci D，et al.Temporary Neurological Dysfunction After Minimal Invasive Mitral Valve Surgery: Influence of Type of Perfusion and Aortic Clamping Technique[J].Annals of Thoracic Surgery，2017，103（2）：691.

[3]張永恒，袁真真.體外循環(huán)術(shù)后精神障礙的臨床分析[J].心肺血管病雜志，2008，27（5）：291-292.

[4]Nussmeier NA.A review of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery[J].J Extra Corpor Technol，2002，34（1）：4-10.

[5]陳小芳，王東進(jìn)，徐標(biāo)，等.高血壓對(duì)主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響[J].中華高血壓雜志，2012，20（2）：171-174.

[6]申林娜，王家平.胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及處理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（3）：93-96.

[7]Gleason OC.Delirium[J].American Family Physician，2003，67（5）：1027-1034.

[8]費(fèi)玲玲，韓淑英.心臟術(shù)后患者并發(fā)精神異常的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，1998，13（1）：61-62.

[9]董晨艷，陳海燕.主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥早期實(shí)施俯臥位通氣的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（19）：249-250.