周俊萍

阿替普酶溶栓治療急性心肌梗死的急救護(hù)理體會(huì)

周俊萍

目的 總結(jié)急性心肌梗死早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓的護(hù)理體會(huì)，改進(jìn)護(hù)理措施。方法 選擇2016年1—11月急診確診為急性心肌梗死患者，給予早期阿替普酶溶栓治療，溶栓治療前后嚴(yán)密觀察生命體征、癥狀、意識(shí)、皮膚，同時(shí)做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備工作及護(hù)理。結(jié)果 98例患者均在疾病發(fā)作6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，再通82例，再通率83．7%。結(jié)論 阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死中加強(qiáng)對(duì)患者的急救護(hù)理干預(yù)，護(hù)理效果好，便于改善患者預(yù)后，對(duì)降低死亡率，延長(zhǎng)患者生存質(zhì)量具有重要的價(jià)值。

急性心肌梗死；阿替普酶；溶栓；急救護(hù)理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種常見(jiàn)的臨床病癥，是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死，常常伴有心律失常、休克等疾病，特點(diǎn)為發(fā)病突然、死亡率高等，直接危及生命健康[1]。臨床治療方法較多，如靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等，一般來(lái)說(shuō)，在無(wú)條件行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，靜脈溶栓為主要手段，且越早越好[2]?，F(xiàn)階段，阿替普酶屬于常用藥物，其可通過(guò)自身賴(lài)氨酸殘基結(jié)合纖維蛋白，加以激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強(qiáng)。加上此藥物可以選擇性地激活纖溶酶原，所以不易發(fā)生鏈激酶引起的并發(fā)癥，如出血[3]。就急性心肌梗死而言，靜脈使用阿替普酶可使阻塞的冠狀動(dòng)脈再通。2016年1—11月，急診科對(duì)98例急性心肌梗死患者用rt-PA靜脈溶栓治療，效果較好，而AMI溶栓的急救護(hù)理也有著舉足輕重的作用，現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1—11月急診確診為急性心肌梗死患者98例作為研究對(duì)象。其中，男56例，女42例；年齡為41～76歲，平均年齡為（65.3±10.2）歲；發(fā)病時(shí)間小于6 h；梗死部位類(lèi)型：前壁者有39例，下壁者有26例，廣泛前壁者有24例，高側(cè)壁者有9例；疼痛性心梗有69例，包括8例背部疼痛，43例持續(xù)性心前區(qū)疼痛，5例向左肩放射性疼痛，13例上腹部疼痛;無(wú)痛性心梗29例，包括5例暈厥，11例反復(fù)嘔吐、腹瀉，13例呼吸困難、突發(fā)氣促。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，均表現(xiàn)出劇烈且持久胸骨后疼痛，經(jīng)休息以及硝酸酯類(lèi)藥物治療，難以完全緩解；合并血清心肌酶活性增高、進(jìn)行性心電圖變化；伴有休克、心律失常等；不同程度惡心嘔吐、呼吸困難、大汗等癥狀；舌下含服硝酸甘油，上述癥狀無(wú)改善且心電圖顯示S-T段有≥2導(dǎo)聯(lián)抬高。

1.2 治療方法

1.2.1 阿替輔酶靜脈溶栓方法 首先5分鐘內(nèi)，給予靜脈注射rt-PA 15 mg，隨后30 min內(nèi)靜脈泵入50 mg，最后60 min內(nèi)靜脈泵入35 mg，總劑量100 mg，控制整個(gè)治療時(shí)間為1.5 h。注意，所有患者均予以1次rt-PA靜脈溶栓治療[4]。

1.2.2 溶栓輔助治療 溶栓治療開(kāi)始前，向患者提供300 mg阿司匹林嚼服、氯吡格雷150 mg口服；溶栓治療結(jié)束后，提供1支低分子肝素鈉進(jìn)行皮下注射，1天1次，持續(xù)皮下注射7天。此外，按照醫(yī)囑予以常規(guī)藥物治療，如硝酸鹽類(lèi)、β受體阻滯劑等[5]。

1.2.3 對(duì)癥處理，鎮(zhèn)痛，糾正心律失常，控制血糖、血壓等。

1.3 冠狀動(dòng)脈再通判斷指征

（1）溶栓劑應(yīng)用2～3 h內(nèi)，胸痛癥狀基本消失；（2）心電圖顯示，ST段抬高在溶栓劑使用后2 h內(nèi)，在其抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降大于50%；（3）用藥后2 h內(nèi)出現(xiàn)加速性心律失常；（4）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰前移在發(fā)病后14 h以?xún)?nèi)。具備上述其中2項(xiàng)或大于2項(xiàng)者即可判斷再通，但（1）、（3）兩個(gè)組合不能判定為再通[6]。在溶栓治療過(guò)程中，在持續(xù)心電監(jiān)測(cè)下，每30～60分鐘記錄一次心電圖，溶栓后0.5 h檢查一次全導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便動(dòng)態(tài)追蹤心肌酶，每2小時(shí)急檢血一次，準(zhǔn)確掌握CK-MB酶變化情況，共計(jì)10次，評(píng)估溶栓治療效果。

1.4 護(hù)理

1.4.1 溶栓時(shí)的護(hù)理[7]（1）吸氧：叮囑患者絕對(duì)臥床休息，按照醫(yī)囑提供氧氣輔助支持，氧流量為4～6 L/min，及時(shí)改善心肌缺氧、缺血現(xiàn)象以及發(fā)紺等癥狀。肺水腫患者應(yīng)予以30%酒精濕化吸氧，保持吸氧管通暢和清潔。

（2）給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者神志、血壓、呼吸、指脈氧及心電圖變化情況。

（3）迅速建立兩路或兩條以上的靜脈通道：給予靜脈留置針，rt-PA需單獨(dú)給藥，不能與其它藥物混合。

（4）心理護(hù)理：AMI患者常因胸痛、胸悶及瀕死感明顯，往常伴有不同程度焦慮、恐懼等心理，直接引發(fā)一系列機(jī)體變化，如心率增快、血壓上升等，致使病情加重。為此，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實(shí)際病情、年齡差異、心理特征、受教育程度等方面信息采取具有針對(duì)性、個(gè)性化的健康宣教，以通俗易懂的語(yǔ)言、溫和的態(tài)度向患者、家屬介紹疾病知識(shí)、治療方案、溶栓目的、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容，徹底消除患者、家屬的顧慮，使患者以良好的狀態(tài)接受治療，積極配合各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

1.4.2 溶栓后的觀察及護(hù)理[8]（1）溶栓過(guò)程中，各器官系統(tǒng)均有出血傾向甚至危及生命，發(fā)生在用藥后36～60 h。98例溶栓患者中，8例出現(xiàn)輕度血尿，6例牙齦出血，3例出現(xiàn)穿刺部位瘀血，均未給特殊處理，密切觀察患者病情變化，3～5 d后癥狀均好轉(zhuǎn)；5例溶栓后出現(xiàn)雙上肢皮膚出現(xiàn)散在小出血點(diǎn)，即停用肝素后，癥狀消失。

（2）加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，向患者提供多功能心電監(jiān)護(hù)，通過(guò)與其密切接觸掌握病情變化；觀察患者全身狀況，觀察有無(wú)出血現(xiàn)象如口腔黏膜出血點(diǎn)、黑便、痰中帶血等；觀察靜脈穿刺點(diǎn)、靜脈采血部位是否存在滲血，尤其是注意觀察患者有無(wú)顱內(nèi)出血征象，如意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等；根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容做好凝血酶原時(shí)間的檢測(cè)工作，加以準(zhǔn)確記錄；靜脈穿刺過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，止血帶捆扎≤3 min，以彈性好且粗直的血管作為穿刺靜脈，確保靜脈留置針穿刺一次性成功，減少反復(fù)操作，做好局部加壓處理。

（3）再灌注心律失常，其屬于溶栓再通評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，與心肌缺血的時(shí)間、范圍、血管再通狀況存在密切聯(lián)系，多見(jiàn)于溶栓開(kāi)始后0.5～1.0 h，以單純性室性早搏為常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，也有短暫的一過(guò)性室速、房室傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等。因此，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖波形變化，如有變化，及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理，此外及時(shí)記錄變化心電圖，注意準(zhǔn)確標(biāo)明時(shí)間；避免心率減慢的發(fā)生，必要時(shí)按照醫(yī)囑提供阿托品[9]。

2 結(jié)果

98例患者中，再通82例，再通率83.7%，再通患者中，發(fā)生6例頻發(fā)交界性早搏、11例再灌注心律失常、4例加速性室性自主心律、3例室性早搏、3例皮膚出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，無(wú)一例發(fā)生顱內(nèi)出血，出現(xiàn)并發(fā)癥患者有3例，廣泛前壁心肌梗死1例，發(fā)生心力衰竭，死亡2例。說(shuō)明阿替普酶在溶栓治療方面安全性好。

3 結(jié)論

98例患者均在疾病發(fā)作6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，再通82例，再通率83.7%?；颊咴诩痹\科溶栓后12小時(shí)內(nèi)收住CCU，AMI行溶栓治療的護(hù)理重點(diǎn)為做好治療前準(zhǔn)備、正確給藥、密切監(jiān)測(cè)出血與再灌注性心律失常的發(fā)生、做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)等，確保溶栓治療的成功，從而達(dá)到心肌早期再灌注目的，提高患者治療效果，改善預(yù)后。

[1] 陸再英，鐘南山． 內(nèi)科學(xué)[M]． 7版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：299．

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Experience of Emergency Nursing Care for Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Thrombolytic Therapy

ZHOU Junping
Inpatient Department, Uygur Hospital Aきliated to Central Hospital of Karamay City, Karamay Xinjiang 834000, China

Objective To summarize the nursing experience for early application of rt-PA intravenous thrombolytictherapy in patients with acute myocardial infarction and to improve nursing measures. Methods Patients diagnosed with acute myocardial infarction in emergency room from January to November 2016 were selected and givenan early rt-PA thrombolytic therapy. Vital signs, symptoms, consciousness and skinwere closely observed before and after thrombolytic therapy, at the same time, a good job in all preparatory work and emergency care were carried out. Results All 98 patients underwent thrombolytic therapy within 6 hours of the onset of the disease,recanalization in 82 cases and the recanalization rate was 83.7%. Conclusion Intravenous thrombolytic therapy with intravenous thrombolytic therapy for patients with acute myocardial infarction is of great importance in reducing the mortality and prolonging the quality of life.

acute myocardial infarction; alteplase; thrombolytic therapy;emergency nursing

R473

A

1674-9308（2017）29-0154-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．084

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院附屬維吾爾醫(yī)院住院部，新疆 克拉瑪依 834000

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