尹紅 李妍 馬晨光 趙平

小兒麻醉繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式的探討

尹紅 李妍 馬晨光 趙平

隨我國兒科醫(yī)學(xué)整體水平的提高，尤其是兒外科技術(shù)力量的提高，基層醫(yī)院對(duì)兒科麻醉專業(yè)化培訓(xùn)需求越發(fā)提高。在麻醉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，兒科麻醉有其獨(dú)有的專業(yè)化特點(diǎn)，需要各個(gè)醫(yī)院對(duì)科室人員進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范化的培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全性的同時(shí)提高為患兒服務(wù)的整體醫(yī)療水平。近年小兒麻醉培訓(xùn)基地具體工作開展，通過入科前評(píng)估、入科理論培訓(xùn)、模擬人訓(xùn)練、入科階梯晉級(jí)、臨床實(shí)踐考試等多種方式的嘗試，逐漸形成培訓(xùn)常規(guī)及自身特色，積極調(diào)動(dòng)積極性，提高培訓(xùn)質(zhì)量，更好地推動(dòng)我國基層小兒麻醉的發(fā)展并改善基層醫(yī)療安全環(huán)境。

小兒麻醉；培訓(xùn)；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

小兒麻醉?？漆t(yī)師培訓(xùn)是麻醉醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后進(jìn)行的兒科麻醉繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。隨我國現(xiàn)階段兒科醫(yī)學(xué)整體水平的提高，尤其是兒外科技術(shù)力量的提高，基層醫(yī)院對(duì)兒科麻醉專業(yè)化培訓(xùn)需求越發(fā)提高。另外，在麻醉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，兒科麻醉有其特點(diǎn)及安全性等特殊問題，需要各個(gè)醫(yī)院對(duì)科室人員進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范化的培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全性的同時(shí)提高為患兒服務(wù)的整體水平。小兒外科為我院特色科室，小兒外科各3級(jí)科室配備齊全，全年手術(shù)量國內(nèi)排名名列前茅。主要開展小兒普通外科腹腔鏡、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)、小兒骨科脊柱畸形矯正手術(shù)、小兒先天性心臟病、新生兒外科手術(shù)等疑難雜癥外科治療。自2000年至今，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院作為首批全國小兒麻醉培訓(xùn)基地，為遼寧及吉林地區(qū)基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生進(jìn)行小兒麻醉繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，通過入科前評(píng)估、入科理論培訓(xùn)、模擬人訓(xùn)練、入科階梯晉級(jí)、臨床實(shí)踐考試等多種方式培養(yǎng)了數(shù)10位優(yōu)秀的基層麻醉醫(yī)生，現(xiàn)將培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)作如下總結(jié)。

1 小兒麻醉培訓(xùn)的重要性

作為保障醫(yī)療服務(wù)及技術(shù)水平的提高的重要手段，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（Continuing Medical Education，CME）的重要性眾所周知。對(duì)于小兒圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中扮演重要角色的麻醉醫(yī)生來說，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育顯得尤為重要。在目前兒科醫(yī)生緊缺的狀態(tài)下，兒科麻醉醫(yī)師匱乏更加嚴(yán)重，同時(shí)兒科麻醉醫(yī)師面臨著高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的工作，付出與所得不相匹配，不能吸引更多的人才從事兒科麻醉工作。諸多原因?qū)е禄鶎俞t(yī)院從事兒科麻醉的人員層次不一，基礎(chǔ)參差不齊，提高了培訓(xùn)的復(fù)雜性。眾所周知，小兒麻醉絕非成人麻醉的縮小版，小兒甚至新生兒病理、生理、發(fā)病機(jī)制等與成人相比有千差萬別。小兒麻醉相關(guān)并發(fā)癥高于成人，并且年齡越小并發(fā)癥及死亡率越高。所以規(guī)范化的專業(yè)化培訓(xùn)是基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生承擔(dān)起小兒麻醉臨床工作的強(qiáng)有力安全保障。國外小兒麻醉醫(yī)生的?？婆嘤?xùn)一般為12月[1]，而我國普遍缺乏正規(guī)的小兒麻醉亞?？婆嘤?xùn)計(jì)劃及規(guī)定。往往由各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定資質(zhì)及學(xué)習(xí)時(shí)間等。所以存在小兒麻醉醫(yī)師資質(zhì)低下、水平參差不齊、培訓(xùn)時(shí)間不夠、培訓(xùn)不到位等實(shí)際情況。

2 小兒麻醉培訓(xùn)的特點(diǎn)

小兒麻醉是麻醉學(xué)的亞專科，小兒年齡跨度大，從新生兒、嬰幼兒到學(xué)齡兒童、青少年，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、挑戰(zhàn)大，需要做好整個(gè)圍術(shù)期的麻醉管理。其培訓(xùn)需要在手術(shù)室、其它麻醉區(qū)域和ICU進(jìn)行。小兒麻醉醫(yī)師面臨的不僅僅是麻醉工作本身如麻醉用藥、麻醉技術(shù)操作、麻醉方法選擇、麻醉管理等，同時(shí)要考慮患兒自身因素如年齡大小、有無內(nèi)科并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考量，要具有快速、正確處理術(shù)中急性出血、臟器損傷、心跳驟停等突發(fā)事件的應(yīng)變能力，這些都要求我們除掌握麻醉專業(yè)知識(shí)外，要通曉小兒疾病的解剖特點(diǎn)和病理生理改變，要對(duì)麻醉和手術(shù)中可能遇到的問題有所掌握和預(yù)見[2-3]。由于基層進(jìn)修醫(yī)師的地域、資歷、經(jīng)驗(yàn)水平參差不齊，“以人為本”的培訓(xùn)計(jì)劃顯得尤為重要。部分進(jìn)修醫(yī)師底子薄，基本理論不扎實(shí)，甚至是剛大學(xué)畢業(yè)的年輕醫(yī)師，所以在臨床教學(xué)時(shí)必須針對(duì)性加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的掌握，既達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，也保證了臨床醫(yī)療工作的安全。部分具有良好外科基礎(chǔ)，甚至已經(jīng)從事多年臨床麻醉的進(jìn)修醫(yī)師，他們往往渴望學(xué)習(xí)新技術(shù)、新方法，來處理疑難復(fù)雜疾病，科室采取適當(dāng)縮短這部分醫(yī)師培訓(xùn)過程，參與高級(jí)別手術(shù)麻醉的要求。

3 小兒麻醉專業(yè)化培訓(xùn)方案探討

任何學(xué)習(xí)過程都有其特定學(xué)習(xí)曲線。嚴(yán)格按照其規(guī)律制定周密的培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行是小兒麻醉培訓(xùn)基地形成自身特色的關(guān)鍵。中華麻醉學(xué)會(huì)小兒麻醉學(xué)組曾經(jīng)制定過小兒麻醉?？漆t(yī)師的培訓(xùn)方案，包括已完成麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)具有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，主治醫(yī)師職稱或者有5年以上從事麻醉工作的經(jīng)歷，最好有在上級(jí)綜合性醫(yī)院或兒童專科醫(yī)院麻醉科進(jìn)修的經(jīng)歷；為期3個(gè)月，培訓(xùn)期間必須完成1～7歲小兒麻醉100例以上，其中氣管插管全麻不少于50例；1歲以下小兒的麻醉50例以上，其中氣管插管全麻不少于20例[4]等要求。從臨床小兒麻醉安全性出發(fā)，這只是小兒麻醉亞專業(yè)培訓(xùn)的最低要求。

3.1 入科前評(píng)估

在進(jìn)行培訓(xùn)前需要對(duì)學(xué)員進(jìn)行摸底考核，進(jìn)行入科前評(píng)估。只有通過摸底考核及入科前評(píng)估的學(xué)員才能夠進(jìn)入下一輪的學(xué)習(xí)計(jì)劃。通過摸底考核環(huán)節(jié)，了解學(xué)員自身特點(diǎn)，“因材施教”進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃。

3.2 前臨床培訓(xùn)

入科后進(jìn)行一系列前臨床培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)理論培訓(xùn)、模擬人訓(xùn)練、模擬病例情景培訓(xùn)等項(xiàng)目，從多方面入手，解決基層學(xué)員起點(diǎn)不一，基礎(chǔ)薄弱等問題，為臨床培訓(xùn)階段做好充分的準(zhǔn)備。其中多媒體教學(xué)方法最易接受，效果明顯。把多媒體技術(shù)引入到教學(xué)中，結(jié)合其他教學(xué)方法，能給學(xué)員一個(gè)身臨其境的環(huán)境，大大提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，注意力更為集中，提高學(xué)習(xí)效率，完成傳統(tǒng)教學(xué)不可能達(dá)到的教學(xué)效果。模擬病例情景培訓(xùn)是針對(duì)性的設(shè)計(jì)一些專題病例，讓學(xué)員就病例所要解決的問題發(fā)表自己的見解，進(jìn)行組內(nèi)討論，相互交換看法及見解[5]。通過這種前臨床模擬培訓(xùn)，讓學(xué)員身臨其境，去尋找解決問題的答案，其核心目的不是看學(xué)員是否找到正確答案，而是培養(yǎng)分析思考問題的思維能力。臨床實(shí)踐中，要在錯(cuò)中復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，在橫向聯(lián)系的鑒別中去推理、認(rèn)識(shí)疾病及治療的本質(zhì)，取得了較好的教學(xué)效果[6-7]。

3.3 臨床培訓(xùn)

開始進(jìn)入臨床培訓(xùn)階段后，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性，采取入科階梯晉級(jí)、臨床實(shí)踐能力考試等多種方式，重視“以人為本”的理念，按照培訓(xùn)前評(píng)估情況制定周密的培訓(xùn)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，使學(xué)員逐漸掌握由淺入深的基本理論及操作技術(shù)。小兒麻醉專業(yè)的特殊性決定了階梯晉級(jí)，由簡(jiǎn)單病例到疑難病例的學(xué)習(xí)過程更適合小兒麻醉培訓(xùn)計(jì)劃。可按個(gè)人情況，由成人麻醉、小兒普外科小手術(shù)麻醉、泌尿外科麻醉、小兒骨科麻醉、五官科麻醉、新生兒及小兒危重癥麻醉等順序，循序漸進(jìn)，加大學(xué)習(xí)的復(fù)雜性。在學(xué)習(xí)的最后階段進(jìn)行新生兒危重患者及ICU 的各項(xiàng)技能培訓(xùn)是檢驗(yàn)學(xué)員所學(xué)知識(shí)的考核環(huán)節(jié)之一。

3.4 階段性總結(jié)與反饋

在培訓(xùn)中期及結(jié)束前，進(jìn)行培訓(xùn)心得及反饋工作，從學(xué)員及教師兩方面評(píng)估及反饋已完成的培訓(xùn)心得。以便總結(jié)上一階段的工作并對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行反饋，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)提高整體教學(xué)培訓(xùn)水平，形成小兒麻醉培訓(xùn)基地自身特色。

3.5 管理特點(diǎn)

授課教師及管理老師隊(duì)伍是培訓(xùn)計(jì)劃順利完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。需要專人管理，專人負(fù)責(zé)，留檔管理等保障整個(gè)培訓(xùn)計(jì)劃的順利進(jìn)行。在培訓(xùn)的整個(gè)過程中值得一提的是，模擬人教學(xué)方法深受廣大學(xué)員的認(rèn)知和好評(píng)。在模擬人教學(xué)板塊，通過情景再現(xiàn)，模擬病例分析等培訓(xùn)方法使得讓學(xué)員更快掌握操作技術(shù)要領(lǐng)，減少學(xué)習(xí)期間的不可預(yù)見事件發(fā)生可能性[8]。小兒麻醉專業(yè)的特殊性決定了階梯晉級(jí)，由簡(jiǎn)單病例到疑難病例的學(xué)習(xí)過程更適合小兒麻醉培訓(xùn)計(jì)劃。在學(xué)習(xí)的最后階段進(jìn)行新生兒危重患者及ICU 的各項(xiàng)技能培訓(xùn)是檢驗(yàn)學(xué)員所學(xué)知識(shí)的考核環(huán)節(jié)之一。

以上是結(jié)合我院小兒麻醉培訓(xùn)基地開展多種培訓(xùn)教學(xué)模式嘗試新的培訓(xùn)方法的總結(jié)，經(jīng)過幾年的培訓(xùn)教學(xué)工作的進(jìn)步和改良，收到良好的效果，為遼寧及內(nèi)蒙古東部，吉林地區(qū)培養(yǎng)了數(shù)10名優(yōu)秀的小兒麻醉?？漆t(yī)生，同時(shí)大大提高了地區(qū)基層醫(yī)院小兒圍術(shù)期醫(yī)療整體水平。

4 小兒麻醉培訓(xùn)展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步對(duì)小兒麻醉工作提出了挑戰(zhàn)，也為小兒麻醉的發(fā)展創(chuàng)造了條件。小兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展內(nèi)容豐富，新知識(shí)、新理論、新技術(shù)方法都今非昔比。從事小兒外科及圍術(shù)期醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療戰(zhàn)線迎來了嶄新的新時(shí)代。在這個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的年代，需加強(qiáng)小兒麻醉學(xué)科建設(shè)，加大小兒麻醉人才培養(yǎng)力度，需加速小兒麻醉隊(duì)伍素質(zhì)培養(yǎng)，不斷提高小兒麻醉學(xué)科的整體實(shí)力和學(xué)術(shù)地位。通過加強(qiáng)對(duì)小兒麻醉基層醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，采取定期理論學(xué)習(xí)、長(zhǎng)期模擬訓(xùn)練、部分臨床實(shí)踐等規(guī)范化培訓(xùn)體系，充分提高基層醫(yī)師小兒麻醉理論水平和臨床技能。在今后的工作中積極開展遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，充分利用現(xiàn)代化手段，豐富繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資源，提高小兒麻醉繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的普及性擴(kuò)大覆蓋面。也相信通過各個(gè)小兒麻醉培訓(xùn)基地的逐漸成熟壯大，通過基層醫(yī)院及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的重視，能夠更好地推動(dòng)我國基層小兒麻醉的發(fā)展并改善基層醫(yī)療安全環(huán)境，為全民醫(yī)療水平的提高做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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Discussion on the Way of Continuing Medical Education in Pediatric Anesthesia

YIN Hong LI Yan MA Chenguang ZHAO Ping
Department of Anesthesiology, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang Liaoning 110042, China

With the improvement of the overall level of pediatric medicine in our country, the need for continuing medical education of pediatric anesthesia has been increased. Systematic standardized training of basic hospital sta ff would improve the safety of medical services while improving the overall level of medical services for children. During education, many training methods were adopted to actively mobilize the college enthusiasm and gradually formed a training routine and its own characteristics, while successfully improved the primary health care environment.

pediatric anesthesia; training; medical education

G642

A

1674-9308（2017）06-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.001

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)和中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)醫(yī)學(xué)教育課題（2016B-YJS016）

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110042

趙平