黃捷平

（江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，南昌330003）

膽囊術(shù)后綜合征治療現(xiàn)狀

黃捷平

（江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，南昌330003）

隨著膽囊切除手術(shù)的廣泛開展，膽囊術(shù)后綜合征的發(fā)病也隨之大為增加。本文章收集歸納目前期刊已發(fā)表的各類相關(guān)文章，總結(jié)了現(xiàn)在已知的膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)的病因，并總結(jié)歸納了目前臨床治療的現(xiàn)狀，為廣大臨床工作者提供一個現(xiàn)階段治療的概況。

膽囊切除術(shù)后綜合征；研究進(jìn)展；黃疸

膽囊切除術(shù)后綜合征(Post cholecystectomy syndrome，PCS)是指手術(shù)切除膽囊后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎(chǔ)上又有新的癥狀發(fā)生的癥候群，包括輕度非特異性的消化系癥狀，如上腹部悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數(shù)增多等和特異性膽道癥狀，如右上腹劇痛、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等[1]。該病病因很繁多，目前機(jī)理不明，特異性診斷有很大難度，現(xiàn)有的對癥治療手段不多且效果不佳，現(xiàn)筆者收集歸納目前已發(fā)表的各類文章，對于目前的病因以及現(xiàn)有治療手段作一總結(jié)，以資讀者。為臨床工作者提供一個較為完整的概況。

1 病因

許冬云在[2]有關(guān)研究中提到膽囊切除術(shù)后綜合征的病因?qū)⑵浯笾路譃椋耗懴低獠∫颍懴祪?nèi)病因，非膽系內(nèi)外病因。而膽系內(nèi)的病因，畢永林等[3]以ERCP方法統(tǒng)計116例PCS發(fā)病的病人其中：膽總管結(jié)石占總病例數(shù)48.28%，十二指腸乳頭旁憩室及憩室內(nèi)乳頭占占16.37%，膽囊管殘留過長并膽囊管結(jié)石12.93%，膽總管末端良性狹窄11.20%，Oddi S括約肌運(yùn)動功能障礙4例3.45%，十二指腸乳頭腫瘤2.59%，膽總管損傷狹窄1.73%，硬化性膽管炎0.86%，膽管癌0.86%，殘留膽囊伴結(jié)石0.86%及慢性胰腺炎伴胰管結(jié)石0.86%。王麗萍[4]在膽囊切除術(shù)后綜合癥的病因與防治文章中提及可能為：結(jié)石再發(fā)，膽囊管遺留過長，膽管狹窄，膽囊周圍粘連。膽囊切除后，沒有膽囊暫時儲存膽汁及調(diào)

整膽管壓力的功能，膽囊壓力隨著增高，Oddi括約肌功能紊亂，導(dǎo)致Oddi括約肌功能長期開放狀態(tài)，膽汁經(jīng)常反流進(jìn)入膽道。膽囊切除術(shù)留有結(jié)石未能發(fā)現(xiàn)，也可能手術(shù)牽拉致小結(jié)石擠入膽道系統(tǒng)弄所致，也可能為再發(fā)結(jié)石，結(jié)石能引發(fā)膽管炎癥、時間長而致膽管狹窄，膽管擴(kuò)張等。也有膽囊切除術(shù)中可能因周圍組織粘連導(dǎo)致操作不能完整摘除膽囊頸及其膽囊管部，殘留部分較長，緩慢擴(kuò)張形成假膽囊?；驓埗藘?nèi)本身存在結(jié)石或炎性。膽系外病因較多，可能包括：胃炎，十二指腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、胃腸功能紊亂、肝臟疾病、功能紊亂、心理因素、精神狀態(tài)等多方面因素。欒炯地[5]指出非膽系內(nèi)外病因可能與諸多認(rèn)為因素有關(guān)：手術(shù)操作損傷膽道，膽道生理解剖結(jié)構(gòu)變異，術(shù)者較易損傷膽管；術(shù)中操作失誤損傷膽道；操作時間過長影響膽管血供，造成組織損傷；手術(shù)剝離時不慎傷及膽管。李枝江[6]等指出收集病史不全面，體格檢查不仔細(xì)，輔助檢查片面，造成臨床漏診膽囊外其他疾病，影響判斷等所致。

2 治療現(xiàn)狀

2.1 西醫(yī)治療目前治療上主要以針對不同的病因進(jìn)行治療及對癥治療。有部分對癥治療甚至包括精神方面治療。一般常規(guī)藥物治療無效的病人，諾有急性腹痛部分病人尚需剖腹探查。由于病人出現(xiàn)膽囊術(shù)后綜合征的病因各不相同，因此查因治療很重要?，F(xiàn)在有關(guān)檢查較多，但都缺乏特異性。主要有B超，CT檢查，肝膽同位素掃描，MRCP及ERCP檢查。目前的治療方法主要包括有非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療主要對于膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石較小，膽道炎癥，膽管下端無狹窄者未并發(fā)梗阻，膽道蛔蟲癥，膽道功能紊亂等。如病人出現(xiàn)膽系以外疾病膽囊炎、胃炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍、急性胰腺炎、慢性胰腺炎等，治療上主要有注意飲食休息，針對原發(fā)病治療，消化性潰瘍、急性胰腺炎、慢性胰腺炎可以抑酸治療等，有感染可使用抗生素，對癥治療可以解痙止痛等。手術(shù)療法有膽囊管遺留過長者，病人癥狀明顯者可重行膽囊管手術(shù)治療。膽管殘留及再發(fā)結(jié)石者應(yīng)行膽總管切開探查，清除結(jié)石，少部分病人可行現(xiàn)有成熟的膽腸吻合術(shù)?，F(xiàn)隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，經(jīng)消化道內(nèi)鏡行括約肌切開術(shù)、取石術(shù)等對于膽道結(jié)石病人，目前看是對于病人損傷較小的安全有效的辦法。Oddi括約肌炎癥伴有狹窄者，可行外科手術(shù)括約肌切開成型術(shù)。膽管狹窄者可行外科膽總管成型修復(fù)術(shù)，膽道消化道重建術(shù)等。譚崇友[7]曾統(tǒng)計112例PCS患者，不管采用哪種手術(shù)治療或非手術(shù)治療，治療后隨訪發(fā)現(xiàn)針對患者進(jìn)行的不同治療，臨床治愈率及有效率均很高，可達(dá)到81.25%，12.50%等。

2.2 中醫(yī)治療中醫(yī)辨證分虛實，實癥多，虛證少，實癥以肝郁氣滯、肝膽濕熱、氣滯血瘀為主；虛證為脾胃虛弱，肝陰不足等。劉傳珍[8]將本病分為6型：肝膽濕熱型、肝郁氣滯型、脾虛胃弱型、寒凝陽衰型、膽擾心神型和血瘀氣滯型。治療上多選用溫脾扶陽湯，加味溫膽湯等。粟喜然[9]將本病分為4型：氣郁濕熱、氣滯挾濕、氣滯血瘀、氣郁陰虛。治療上多采用疏肝理氣、清熱利濕的方法。張曉龍[10]則分為4型：肝胃氣滯型、肝膽濕熱型、肝胃陰虛型、脾胃虛弱型。治療上多以大黃通腑利膽。

近期沈幼星等[11]使用針灸療法治療，取穴位膽俞、脾俞、肝俞、胃俞、腎俞、三焦俞、大腸俞、足三里、阿是穴、上巨虛等穴，配合口服中藥的方法治療取得較好效果。王其德等[12]用針結(jié)合耳穴貼壓治療，穴位取肝俞、膽俞、胃俞、腎俞、三焦俞等穴。耳穴配合取肝、膽、脾、胃、小腸、大腸、神門等穴位。治療兩周后取得較好療效。呂計寶[13]等采用通調(diào)肝膽法埋線治療，根據(jù)取穴部位，取適當(dāng)長度的羊腸線放入注射針頭的前端，以針?biāo)椭烈欢ㄉ疃?，得氣后退針芯將羊腸線埋植在穴位內(nèi)。穴位多取：肝俞、膽俞、陽陵泉為主穴，配穴多取中脘，足三里，胃俞，三陰交，足三里、上巨虛，腸俞，支溝等。

口服中成藥治療，膽舒膠囊是一種中藥制劑，主要成分為薄荷素油。薄荷素油具有較強(qiáng)的松弛平滑肌，利膽消炎化石，止痛的作用。膽石利通片以逐瘀攻下、利膽消炎抑菌為主，有很強(qiáng)促進(jìn)膽汁排泌、抑制細(xì)菌、消除炎癥，緩解括約肌緊張，預(yù)防膽系結(jié)石再發(fā)的效用。

3 展望

嚴(yán)格掌握膽囊切除病人的手術(shù)適應(yīng)征，詳細(xì)全面掌握病人病史及體格檢查，手術(shù)之前徹底排查膽系內(nèi)外病人潛在疾病，盡量減少其他疾病干擾。雖然微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)摘除膽囊沒有明顯增加膽囊切除術(shù)后綜合征疾病發(fā)生率，但操作仍然可能損傷膽管及其周圍組織。術(shù)中操作力求仔細(xì)輕柔，勿加重局部損傷，力爭排除二次損傷周圍組織。有研究表明病人切除膽囊后的并發(fā)癥發(fā)生以及病人健康程度，與病人失去膽囊的時間相關(guān)[14]。時間越長者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率增加，且影響健康程度大。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)將是膽囊結(jié)石安全、有效的治療方法。

[1]Rasi S，Kulenovi I，Haraci A，Catovi A.Left ventricular hypertrophy and risk factors for its development in uraemic patients[J].Bosn J Basic Med Sci 2004；4:34-40.

[2]許冬云.膽囊切除術(shù)后綜合征的病因及臨床探討[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4（4）：119.

[3]畢永林.ERCP在膽囊切除術(shù)后綜合征病因診斷和治療中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2008，2(17):120-123.

[4]王麗萍.膽囊切除術(shù)后綜合癥的病因與防治[J].醫(yī)藥界·學(xué)術(shù)版，2014，10（1）：10.

[5]欒炯地.膽囊切除術(shù)后綜合癥的病因與防治[J].中外健康文摘，2014，(16): 99-100.

[6]李枝江，王衛(wèi)星.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后綜合征病因分析[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，（3）：272-273.

[7]譚崇友.膽囊切除術(shù)后綜合征的臨床分析與治療[J].中國民族民間醫(yī)藥，2009，12(6)：115.

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[9]粟喜然.中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征52例[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8(4)：28-29．

[10]張曉龍.膽囊切除術(shù)后綜合征的中醫(yī)辨證治療[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，12(5)：185-186．

[11]沈幼星，等.針刺配合中藥治療膽囊術(shù)后綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志，2016，3(35)：291-293．

[12]王其德，王俊錦，王玲.針刺配耳穴貼壓治療膽囊結(jié)石切除術(shù)后復(fù)發(fā)癥168例[J].中國針灸，2005，25(3):210.

[13]呂計寶.通調(diào)肝膽法埋線治療膽囊術(shù)后綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志，2014，8(33):726-727.

[14]劉京山，等.膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心聯(lián)合調(diào)查分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(10):1009-1013.

The Present Situation on the Treatment of Postcholecystectomy Syndrome

HUANG Jieping
(Department of Digestion,Nanchang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Nanchang 330003,China)

With the extensive development of cholecystectomy,the incidence of postcholecystectomy syndrome is greatly increased. This article collected inductive current periodical published various articles,summarized now known pathogeny of syndrome(postcholecystectomy syndrome and the current status of clinical treatment,and provided an overview of treatment for the majority of clinicians.

cholecystectomy syndrome;research progress;jaundice

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.068

1672-2779（2017）-02-Ⅲ-02

：李海燕本文校對：楊德平

2016-08-30）