楊濤

（甘肅省臨夏州人民醫(yī)院 骨科，甘肅 臨夏 731100）

帶旋骼深血管蒂髂骨移植治療股骨頭壞死的效果觀察

楊濤

（甘肅省臨夏州人民醫(yī)院 骨科，甘肅 臨夏 731100）

目的觀察帶旋骼深血管蒂髂骨移植治療股骨頭壞死的臨床效果。方法選擇我院收治的股骨頭壞死患者34例，34例患者均選擇帶 旋股外動(dòng)脈升支血管蒂骼骨移植術(shù)治療，觀察患者的治療效果。結(jié)果患者的手術(shù)時(shí)間平均（80.5±12.0）min，術(shù)中出血量平均（255.3±52.3）mL，術(shù)后的拆線時(shí)間平均（14.5±1.0）d，術(shù)后回訪患者的治療優(yōu)良率為88.24%，治療前患者的髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分平均（65.0±3.0）分，治療后患者的Harris評(píng)分平均（90.5±5.0）分，治療后患者的Harris評(píng)分與治療前相比有明顯提高，P＜0.05。結(jié)論應(yīng)用帶旋骼深血管蒂髂骨移植治療股骨頭壞死具有較好的效果，可較高的改善患者的髖關(guān)節(jié)，可在臨床推廣。

旋股外動(dòng)脈升支動(dòng)脈；血管蒂； 股骨頭壞死

0 引言

股骨頭壞死也可成為股骨頭缺血性壞死，是各種原因?qū)е鹿晒穷^的供血被破壞，發(fā)生股骨頭的缺血、壞死和坍塌，出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙，是目前臨床骨科治療的難題，雖然人工股骨頭置換術(shù)能夠有效的改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，但是對(duì)于青年人來說，其活動(dòng)量較大，人工股骨頭置管術(shù)后需要進(jìn)行多次的關(guān)節(jié)翻修，不僅對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活造成影響，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，本研究對(duì)我院自1998年至2013年期間予以帶旋骼深血管蒂髂骨移術(shù)治療的股骨頭壞死患者為例，分析患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料為我院自1998年至2013年期間住院的予以帶旋骼深血管蒂髂骨移術(shù)治療的股骨頭壞死患者，包括男性18例，女性16例；患者年齡25-55歲，平均（38.0±4.0）歲；左側(cè)股骨頭壞死18例，右側(cè)股骨頭壞死16例；致傷因素：激素性14例，外傷性12例，酒精性8例；FicalX線分期Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ8例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者有明顯的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)疼痛，入院后均經(jīng)相關(guān)檢查確診為股骨頭壞死；經(jīng)X正位片檢查顯示無明顯的塌陷和硬化帶；患者年齡在20-55歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除不符和股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，排除年齡＜20歲及＞55歲患者；排除伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等身體重要器官功能障礙、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；排除合并有嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限患者。

1.4 手術(shù)方法

患者均在術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、凝血等相關(guān)檢查，采取持續(xù)硬膜外麻醉，并選取側(cè)臥位，患側(cè)在上，將側(cè)臀部墊置棉墊，抬高30°，常規(guī)消毒鋪巾后選擇髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切口自髂嵴中點(diǎn)沿髂嵴至腹股溝韌帶中點(diǎn)，向后轉(zhuǎn)至大腿前外側(cè)，在此過程中注意保護(hù)股外側(cè)的皮神經(jīng)，將腹外斜肌腱膜切開，并將附著于腹股溝韌帶的腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜分離，切斷腹股溝韌帶，暴露股動(dòng)脈，確認(rèn)旋髂深動(dòng)脈和靜脈的走向，并將其進(jìn)入腹肌的分支進(jìn)行結(jié)扎和切斷，以保護(hù)沿髂嵴內(nèi)側(cè)進(jìn)入的旋髂深血管及其進(jìn)入髂骨的營養(yǎng)支及周圍軟組織，結(jié)扎、切斷旋髂淺血管。沿著沿髂嵴外唇將骨膜切開，暴露髂骨外板，在髂前上棘1 cm處鑿取骨瓣，一般大小為6 cm×3 cm，連同髂骨內(nèi)面軟組織及血管蒂一同向下翻轉(zhuǎn)，用浸過生理鹽水的紗布將其包好，向下將闊筋膜張肌縫匠肌間隙分離，自縫匠肌和骨直肌的起點(diǎn)處將其切斷并向遠(yuǎn)側(cè)翻起，暴露關(guān)節(jié)囊，以“T”字型將關(guān)節(jié)囊切開，根據(jù)所選取骨瓣大小在股骨頸自股骨頭軟骨邊緣鑿取骨槽，大小約為2 cm×4 cm×1.5 cm，經(jīng)此骨槽將壞死骨組織清除，形成大小約為2 cm×6 cm×1.5 cm的骨槽，將帶蒂髂骨塊進(jìn)行修整，將骨瓣的外側(cè)皮質(zhì)骨切去，以利于與骨槽融合，將 帶蒂髂骨塊髂腰肌深層道至髂關(guān)節(jié)前方，在此過程中注意保護(hù)骨神經(jīng)并避免血管蒂扭轉(zhuǎn)，用生理鹽水將帶蒂髂骨塊沖洗，以內(nèi)板向前、外板向后位嵌入骨槽內(nèi)，嵌入后檢查血管搏動(dòng)是否良好，沖洗后放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后處理：術(shù)后患肢行皮牽引4-6周，引流管在術(shù)后48-72 h內(nèi)拔除，患髖保持30°屈曲內(nèi)旋，術(shù)后3個(gè)月可扶雙拐不負(fù)重行走，骨愈合后棄拐負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)情況并觀察治療效果，對(duì)比治療前后患者的髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分變化。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者術(shù)后均隨訪12-60個(gè)月，復(fù)查體征和X線，根據(jù) 王巖等[2]，股骨頭缺血壞死療效評(píng)價(jià)，其中臨床評(píng)價(jià)100分，包括疼痛25分，功能20分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度15分，F(xiàn)icalX線評(píng)價(jià)占40分，總分超過90分為優(yōu)，75-89分良，60-75分為可，低于60分為差，評(píng)價(jià)患者的治療優(yōu)良率。使用Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高為髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)情況

本組的34例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)大出血情況，患者的平均手術(shù)時(shí)間（80.5±12.0）min ，平均出血量（255.3±52.3）ml，術(shù)后平均拆線時(shí)間（14.5±1.0）d。術(shù)前患者的Harris評(píng)分平均（65.0±3.0）分，術(shù)后回訪期間患者的Harris評(píng)分平均（90.5±5.0）分，術(shù)后患者的Harris評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=15.301，P＜0.05。

2.2 回訪期間患者的治療效果分析

本組的34例患者均順利完成回訪，術(shù)后回訪12-60個(gè)月，平均回訪時(shí)間（40.2±5.0）個(gè)月，34例患者中有16例患者為優(yōu)，14例患者為良，3例患者為可，1例患者為差，患者的治療優(yōu)良率為88.24%。

3 討論

股骨頭缺血性壞死可由多種原因引起，主要分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，創(chuàng)傷性的因素主要為股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位及髖部的外傷等直接或間接性的損傷股骨頭的血運(yùn)，導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血性壞死。非創(chuàng)傷性的誘發(fā)因素較多，常見的因素有大量的應(yīng)用激素、長期酗酒、腎臟移植、慢性肝病、潛水病、高血脂、動(dòng)脈硬化等，其損傷機(jī)制為動(dòng)脈血流灌注不足及靜脈血流不暢，使股骨頭內(nèi)和關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力增加，發(fā)生股骨頭的硬化、缺血壞死和囊性變[3]。股骨頭壞死最主要的臨床表現(xiàn)為疼痛，棍節(jié)僵硬與活動(dòng)受限，跛行，關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋活動(dòng)受限、4字試驗(yàn)陽性，X線檢查可骨紋理中斷或縮小，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。

目前臨床治療股骨頭壞死最常用的方法為關(guān)節(jié)置換術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)是使用人工股骨頭或髖關(guān)節(jié)替換壞死的股骨頭，可較好的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)和活動(dòng)情況，但是術(shù)后容易發(fā)生感染、脫位、松動(dòng)和假體柄折斷等并發(fā)癥，該方法多適用于60歲以上的老年人[4]。在股骨頭缺血性壞死的早期，尚有保髖的治療價(jià)值，對(duì)于骨頭壞死理想的治療方法是既能保持髖關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，又能恢復(fù)股骨頭正常的血供，促進(jìn)股骨頭的修復(fù)和重建。帶旋骼深血管蒂髂骨移植屬于帶血管骨移植，可為壞死的股骨頭提供新的血運(yùn)，同時(shí)移植的骨塊為股骨頭提供了機(jī)械性的支撐作用，可有效的防止塌陷[5]。該手術(shù)是將帶有旋髂深血管蒂的髂骨瓣植入股骨頭頸部，旋骨外動(dòng)脈升支血管有一條動(dòng)脈和二條靜脈伴行，其位置比較恒定，且容易解剖，旋骨外動(dòng)脈升支血管的距離夠長，可以保證帶蒂骨瓣無張力的置入股骨頭頸部，且骨瓣的供血區(qū)與受區(qū)距離較近，方便轉(zhuǎn)位，可避免發(fā)生蒂部扭轉(zhuǎn)的情況，將帶蒂骨瓣植入壞死的股骨內(nèi)，直接為其提供含有豐富血運(yùn)的骨塊材料，可重新恢復(fù)股骨頭的血運(yùn)，增加動(dòng)脈供血并促進(jìn)靜脈回流[6]，且植入的骨塊本身具有一定機(jī)械強(qiáng)度，可對(duì)關(guān)節(jié)面起到一定的支撐作用，防止股骨頭的繼續(xù)塌陷，為骨小梁的重建提供了良好的契機(jī)。有臨床試驗(yàn)表明，將帶有完整血管蒂的骨瓣置植入受骨區(qū)后，無需血管的再運(yùn)化即可直接與周圍的骨愈合[7]。雖然該方法可較好的恢復(fù)股骨頭的血運(yùn)，但是只適用于FicalⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者以及中青年患者，對(duì)于FicalⅣ期患者來說其股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷已非常嚴(yán)重，帶旋骼深血管蒂髂骨移植治療的效果差，對(duì)老年患者來說其血液循環(huán)差，成骨不活躍，因此治療效果差[8]。

從本次的研究結(jié)果中知本組患者的治療優(yōu)良率高達(dá)88.24%，且術(shù)后回訪患者的Harris評(píng)分與術(shù)前相比有明顯提高，說明帶旋骼深血管蒂髂骨移植治療股骨頭FicalⅢ期以內(nèi)的壞死可取得較滿意的效果。綜上所述：對(duì)于股骨頭壞死早期應(yīng)用帶旋骼深血管蒂髂骨移植治療具有顯著的臨床效果。

[1] 張穎,劉又文,魏秋實(shí),等.AVN鉭棒置入與帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療股骨頭壞死的早期療效對(duì)比[J].中國矯形外科雜志,2011,19(15):1311-1315.

[2] 王巖,朱盛修,趙德偉.帶旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死及療效評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志,1995,(9):567-569.

[3] 于志亮,張寧,楊義,等.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣及松質(zhì)骨移植治療青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死[J].中國綜合臨床,2015,31(1):83-87.

[4] 危勇,林傳松,楊愛勇,等.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療股骨頸骨折27例[J].中華顯微外科雜志,2011,34(3):240-241.

[5] 張永光,王志強(qiáng),閆鳳民,等.創(chuàng)傷性與激素性股骨頭缺血性壞死帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植術(shù)療效比較[J].河北醫(yī)藥,2012,34(1):42-43.

[6] 吳昊,梁源,Hernigou,等.帶血管蒂髂骨移植治療青少年鐮狀細(xì)胞病股骨頭缺血性壞死:短中期結(jié)果隨訪[J].中國組織工程研究,2010,14(44):8327-8330.

[7] 吉向民.帶旋股外動(dòng)脈升支血管蒂髂骨瓣移植治療成人股骨頭壞死的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(2):125-126.

[8] 胡軼,何楊,何芨.帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植治療青壯年股骨頸骨折的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,07(20):94-95.

Effect Observation of Circumflex Deep Vascular Pedicled Iliac Bone Graft Treating Femoral Head Necrosis

YANG Tao
(Department of Orthopedics, Linxia Prefeture People's Hospital of Gansu, Linxia, Gansu, 731100)

ObjectiveTo observe clinical effect of circumflex deep vascular pedicled iliac bone graft in treatment of femoral head necrosis.MethodsChoose 34 cases femoral head necrosis patients treated in our hospital with circumflex external femoral artery anacrotic limb vascular pedicled iliac bone graft, observe curative effect of patients.ResultsAverage surgery time of patients was (80.5±12.0) min, average intraoperative bleeding loss was (255.3±52.3) mL,postoperative average suture removal time (14.5±1.0) d, excellent rate with postoperative follow-up was 88.24%, hip joint function (Harris) average scores of patients before treatment were (65.0±3.0), after treatment Harris scores were(90.5±5.0), which were significantly higher than before treatment, P＜0.05.ConclusionCircumflex deep vascular pedicled iliac bone graft has good effect on femoral head necrosis, can improve patient's hip joints, which is worthy of clinical promotion.

Circumflex external femoral artery anacrotic limb artery; Vascular pedicle; Femoral head necrosis

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.15.007