顧兆偉王韞秀曹志偉

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在鼻科學專業(yè)實踐教學中的應用及優(yōu)勢

顧兆偉1王韞秀2曹志偉1

鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)是利用光學內(nèi)窺鏡進行鼻腔、鼻竇外科處理的一種新興技術(shù)，近年來已在鼻科學手術(shù)領(lǐng)域得到廣泛應用。該項技術(shù)具有能直觀顯示鼻部結(jié)構(gòu)、展示手術(shù)治療過程及手術(shù)影像資料制作和傳播極為快捷便利等教學優(yōu)勢。傳統(tǒng)醫(yī)學生實踐教學多采用圖片、解剖模型等形式，具有不夠直觀、枯燥難懂等弊端，伴隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)輔助教學對提高醫(yī)學生鼻科學實踐教學成效顯著。

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)；鼻科學；實踐教學

鼻內(nèi)窺鏡是一種硬管鏡，直徑4.0 mm，有0°～120°不同的角度，在冷光源照明下可在傳統(tǒng)手術(shù)無法到達的區(qū)域進行更精細的手術(shù)操作。其組成一般包括鼻內(nèi)鏡、冷光源、操作器械、監(jiān)視系統(tǒng)、控制及圖像處理系統(tǒng)等幾部分。術(shù)者及觀摩手術(shù)者通過監(jiān)視系統(tǒng)觀察手術(shù)操作過程，圖像處理功能支持實拍記錄。

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的問世以及相應手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，將鼻科學推向了一個嶄新的階段，手術(shù)技術(shù)的進步從而帶動鼻科學基礎研究的不斷深入，對其疾病的病理生理學轉(zhuǎn)歸有了進一步的了解。

醫(yī)學生實踐教學是其從校園走向醫(yī)院，從醫(yī)學理論知識向臨床實踐過渡的重要階段，更是臨床醫(yī)學生決定醫(yī)學專業(yè)方向的重要階段。在此特殊時期，如何將醫(yī)學基礎理論、臨床專業(yè)知識與臨床實踐操作有效的結(jié)合起來，同時激發(fā)學生的學習興趣是實踐教學中應該重點考慮的內(nèi)容。引入鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)對鼻科學專業(yè)醫(yī)學生進行實踐教學，不僅形象生動地貼近了臨床應用和實踐，更能有效提升實踐教學的效果，意義深遠。

1 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的臨床應用飛速發(fā)展

鼻內(nèi)窺鏡外科手術(shù)技術(shù)始于20世紀80年代初，由奧地利耳鼻喉外醫(yī)生Messerklinger所創(chuàng)立[1-2]。而Stammberger和Kennedy先后提出并完善了功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的概念，強調(diào)竇口鼻道復合體的病理解剖學意義，從而奠定了功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇外科的理論基礎[3-4]。20世紀80年代鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)及其相關(guān)設備進入我國，早期的鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)僅用于鼻腔鼻竇疾病的檢查和診斷，因其可以輕松通過狹窄的鼻腔以及鼻道等解剖結(jié)構(gòu)，患者大多能夠較好地耐受檢查。與此同時，醫(yī)生可以通過鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)更直觀地對病灶部位進行檢查，鼻科疾病診斷的準確率得到了較大幅度的提高。

90年代初，鼻內(nèi)窺鏡開始應用于鼻竇手術(shù)，并逐步確立了相關(guān)疾病的治療、評定標準。到1997年，在海口召開的全國耳鼻咽喉科學年會上，中華醫(yī)學會耳鼻喉科學分會制訂了《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡療效評定標準（?？跇藴剩?，次年6月在中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會上正式公布。至此，鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在我國耳鼻咽喉科疾病中的治療地位基本確立。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，不僅對鼻科學的解剖、生理、手術(shù)原則等諸多方面提出了有別于傳統(tǒng)手術(shù)觀念的一些新理論新觀點，還通過微創(chuàng)原理使醫(yī)生在直視及監(jiān)視器下實現(xiàn)精確手術(shù)操作，內(nèi)窺鏡下的手術(shù)操作更加精細、準確，取得了傳統(tǒng)手術(shù)無法達到的效果。

隨著近年來手術(shù)技術(shù)的不斷更新以及成熟， 鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的診療范圍已經(jīng)從鼻科普通疾?。ū侵懈羝⒈歉]囊腫、慢性鼻竇炎、鼻息肉、真菌性鼻竇炎等），拓展延伸到包括鼻顱底-鼻神經(jīng)外科疾病（腦脊液鼻漏、腦膜膨出/腦膜腦膨出、嗅神經(jīng)母細胞瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、脊索瘤等），鼻眼相關(guān)外科疾病及手術(shù)（淚囊鼻腔造口術(shù)、眶內(nèi)膿腫鼻內(nèi)切開引流術(shù)、視神經(jīng)管減壓術(shù)、眶尖綜合征、Grave病引起的惡性突眼眶減壓術(shù)等），鼻腔鼻竇腫瘤的微創(chuàng)治療（骨瘤、骨化纖維瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻咽纖維血管瘤、鼻腔鼻竇癌、惡性黑色素瘤等）等專業(yè)領(lǐng)域高難度手術(shù)。

2 利用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的教學優(yōu)勢，貫徹實踐教學工作

鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)不僅在鼻科學手術(shù)領(lǐng)域中得到廣泛應用，該項技術(shù)還具有能直觀顯示鼻部結(jié)構(gòu)、展示手術(shù)治療過程及手術(shù)影像資料制作和傳播極為快捷便利等教學優(yōu)勢。在臨床實踐中應用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)具有明顯的教學優(yōu)勢，大大改觀了傳統(tǒng)教學的枯燥乏味、晦澀難懂的狀態(tài)，具體表現(xiàn)在以下方面。

2.1 鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)能夠提高實習生的學習興趣

傳統(tǒng)的實踐教學多采用圖片、多媒體及解剖模型等手段結(jié)合教材理論知識對學生進行帶教。帶教形式單一、枯燥，學生興趣不高、教學效果差，實踐教學逃課、混課現(xiàn)象常見。傳統(tǒng)教學形式不但沒有達到預期教學目的，反而浪費時間，對學生臨床實踐意義小。應用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)教學，學生可以直觀、真實、形象地觀察到鼻腔、鼻道解剖結(jié)構(gòu)甚至手術(shù)的全過程，使呆板的教學變得形象而生動，有助于提到實習生的學習興趣，學習效率明顯提高。

帶領(lǐng)實踐學生進入手術(shù)室進行現(xiàn)場觀摩，不僅可以讓學生熟悉鼻內(nèi)窺鏡以及相應設備、手術(shù)器械的工作原理、使用方法等，形式上更是新穎有趣，學生積極性高。即使沒有條件直接進入手術(shù)間，也可以通過手術(shù)多媒體實時轉(zhuǎn)播系統(tǒng)現(xiàn)場觀看鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)同步傳遞的視頻。授課教師可以在主刀醫(yī)師手術(shù)操作時，進行同步講解手術(shù)步驟、手術(shù)要點，使學生進一步體會和感受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的全過程，學生可以隨時提出疑問，使得原來靠看書本、模型等方式轉(zhuǎn)變成與術(shù)者同步的現(xiàn)場教學方式。在顯示器下，學生不僅可以了解實際鼻科醫(yī)生手術(shù)的操作步驟，更能直觀、身臨其境的感受手術(shù)氛圍，熟悉鼻科解剖結(jié)構(gòu)的同時，就如同自己在進行手術(shù)操作一樣，更能提升實習生的感性認識及學習興趣。

2.2 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠令實習生迅速掌握鼻科重要解剖結(jié)構(gòu)

鼻科疾病教學過程中，無論是理論教學還是實踐教學，鼻科學解剖都是重點、難點，主要體現(xiàn)在鼻解剖解剖位置復雜、專業(yè)性強等方面，單純語言描述或以圖片方式描述其位置以及其毗鄰結(jié)構(gòu)并不能明顯減少其內(nèi)容枯燥、邏輯性不強的缺陷。實踐教學往往難度大，對實習階段的醫(yī)學生來說，很難迅速進入狀態(tài)。帶教老師也很難在短時間內(nèi)把復雜難理解的解剖位置和疾病病變特點直觀的介紹給學生，常常是老師在解剖平面圖譜上反復講解，學生卻聽不懂，理解不了。鼻內(nèi)鏡技術(shù)可以讓學生直觀、便捷的進入鼻內(nèi)鏡的視野，通過更換0°～120°的角度來立體觀察鼻腔、鼻道內(nèi)重要組織結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，形象生動地了解解剖關(guān)系和病變特點。

目前的鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)都具有錄像功能，可將手術(shù)過程進行錄制或二次剪輯，供學生反復觀看學習。這樣不但可以鞏固既往所學的解剖知識，而且可以取得事半功倍的效果。

2.3 提前接觸鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠令醫(yī)學生及早了解鼻科學專業(yè)的臨床進展，增加其未來選擇鼻科學專業(yè)的幾率

目前，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成為我國各大醫(yī)院鼻科專業(yè)主流手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有明視下操作、損傷小、病變清除徹底、患者痛苦小、愈合快、復發(fā)率低等明顯優(yōu)勢[5-8]。提前接觸鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)可以使進入實踐階段的醫(yī)學生及早了解鼻科學專業(yè)的發(fā)展情況，深刻體會鼻科學近年來取得的巨大進步及廣闊的發(fā)展前景，有助于吸引更多優(yōu)秀的人才選擇鼻科學醫(yī)療行業(yè)，從而為鼻科學事業(yè)的長足發(fā)展儲備優(yōu)秀的人才力量。

2.4 豐富帶教教師授課內(nèi)容、提高備課效率，提升實踐學生學習效果

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)本身具有錄制功能，可以儲存大量的鼻科常見病多發(fā)病以及疑難病例的手術(shù)錄像，特別是一些病情復雜，發(fā)展迅速，臨床很難遇到的病例。豐富的臨床病例和疑難病例的影像資料為帶教教師提供了精彩的備課材料，備課老師根據(jù)帶教重點選擇鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)手術(shù)錄像，在有限時間內(nèi)為實踐醫(yī)學生提供直觀、真實的臨床病例內(nèi)容，同時也提高了臨床醫(yī)生帶教學的備課效率，讓臨床帶教教師從繁瑣、低效率的備課工作中解脫出來。鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在教學中的應用使得學生快速掌握教學的重點和難點內(nèi)容，更加深入地學習到鼻科疾病的解剖變異、病理變化等特點，同時更是拓展了學生的對鼻科學專業(yè)的視野和視角，理論聯(lián)系實際，提升了學習的深度和廣度。

3 利用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進行實踐教學應注意問題以及存在的不足

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)實踐教學形式新穎、內(nèi)容生動，受到臨床實踐醫(yī)學生廣泛歡迎，但帶教過程中仍有許多應該注意的問題，具體如下。

（1）在使用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)對就診患者進行鼻部檢查時，實踐學生一定要認真對待，注重患者的隱私權(quán)，如在門診查看患者的情況下，一定要有組織，有紀律，切不能影響臨床醫(yī)療活動的順利進行。

（2）注意臨床實踐操作與基本理論相結(jié)合。臨床實踐是醫(yī)學生實習階段的重要內(nèi)容，學生對于臨床操作具有濃厚的興趣。授課老師需要充分引導實習學生利用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)將理論知識運用在臨床工作上來，并且能夠根據(jù)臨床中遇到的困惑進一步學習，進而在實習階段做到基礎理論和臨床實踐的共同提升。

（3）提倡“影像、鼻內(nèi)窺鏡、病理和臨床結(jié)合模式”的學習方法。鼻內(nèi)窺鏡征象是患者鼻腔、鼻道的直接反映，而影像征象是患者鼻部整體（包含鼻竇）的間接反映，通過鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時可以明確鼻腔、鼻道以及鼻竇內(nèi)的具體情況，與病理、臨床癥狀體征相結(jié)合來幫助學生更好的認識、理解并掌握鼻科學疾病的特點。

（4）帶教教師要注意教學方法的改革。結(jié)合鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在實習階段教學上的優(yōu)勢，在實習教學中提倡啟發(fā)式教學，開放式教學，讓實習生用更多的時間去思考，去學習，提高實習生自身探索、自身學習的能力。

（5）傳統(tǒng)教學模式和各種考核是重理論、輕實踐，實踐課帶教老師要從自身做起，提前適應傳統(tǒng)教學模式的轉(zhuǎn)變，充分認可新教學模式帶給學生的好處，提高學生的主觀能動性。相信鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在醫(yī)學生實踐教學中會越來越多的得到醫(yī)學實踐學生的認可和歡迎。利用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及手術(shù)進行醫(yī)學實踐教學作為一種新興的教學方式已經(jīng)顯露出了其他教學手段難以比擬的顯著優(yōu)勢，但在實際教學中仍有一定的不足之處。比如鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)雖然已在全國大中型醫(yī)院普及，但是作為教學醫(yī)院卻無規(guī)范的大綱以及教材作為指導和參考，理論教學的滯后給普及這一教學內(nèi)容帶來了一定困難，使得各地區(qū)不同級別教學醫(yī)院的教學深度、廣度各異，造成教學水平參差不齊。其次教學成本較高，在醫(yī)學生生進入手術(shù)間或者在同步轉(zhuǎn)播術(shù)者實時講解時需要帶教醫(yī)院具有相應的設備支持，同時也需要多個部門的配合協(xié)作，具有一定的物力和人力成本。以上不足將隨著醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學教育事業(yè)的不斷進步而得到逐步緩解或解決，相信鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在鼻科專業(yè)學實踐教學中的應用具有廣闊的前景。

綜上，鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)能夠明顯提高鼻科學專業(yè)的實踐教學效果，在鼻科學專業(yè)教學中具有顯著優(yōu)勢。但與此同時，也要注意教學方式方法的改革及提升，只有通過合理利用醫(yī)學教學資源、充分發(fā)揮教學醫(yī)院的優(yōu)勢，敢于在教學實踐中不斷探索嘗試，敢于為提高教學質(zhì)量而腳踏實地付出努力，才能培養(yǎng)出真正優(yōu)秀的、高素質(zhì)的鼻科學專業(yè)人才。

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Application and Advantage of Nasal Endoscope System in the Practical Teaching of Rhinology

GU Zhaowei1WANG Yunxiu2CAO Zhiwei11 Department of Otorhinolaryngology, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang Liaoning 110004, China; 2 Department of Medical Insurance

Endoscopic technique is a new technique of surgical treatment of nasal cavity and sinus through optical endoscope. Ⅰn recent years, it has been widely used in the field of nasal surgery. There are many teaching advantages, such as displaying the nasal structures visually, showing surgical treatment process, producing the surgical image data and disseminating conveniently. Pictures, anatomical models and other forms were used in traditional practice teaching for medical students, which was a lack of intuitive, boring and other drawbacks. With the rapid development of endoscopic technique, it is helpful to improve the effect of medical students learning rhinology, through assisting the teaching of nasal endoscope system.

nasal endoscopy; rhinology; practical teaching

G642

A

1674-9308（2017）03-0013-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.007

遼寧省教育廳科學研究項目（LK201601）

1 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科，遼寧 沈陽110004； 2 醫(yī)療保險工作部

曹志偉，E-mail：caozw2008@aliyun.com