●郇述勇

結(jié)腸腫瘤并腸梗阻急診腫瘤切除腸管一期吻合的臨床觀察

●郇述勇

目的：分析結(jié)腸腫瘤并腸梗阻急診腫瘤切除腸管一期吻合的臨床效果。方法：選擇2010年1月-2016年12月在我院接受治療的結(jié)腸腫瘤并腸梗阻急診腫瘤患者53例，均經(jīng)切除腸管一期吻合術(shù)進(jìn)行治療，分析治療效果。結(jié)果：53例中均經(jīng)全大腸清洗，其中10例預(yù)防性回腸，吻合口瘺2例，切口感染4例，心腎功能異常1例。結(jié)論：結(jié)腸腫瘤并腸梗阻急診腫瘤切除腸管一期吻合術(shù)中配合全大腸清洗，根據(jù)結(jié)腸情況選擇是否施行具有前瞻作用的回腸造口，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)安全性。

結(jié)腸腫瘤；腸梗阻；腸管切除；一期吻合術(shù)

腸梗阻在外科臨床比較常見，而由結(jié)腸腫瘤造成的急性腸梗阻的手術(shù)治療順序一直以來就是相關(guān)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)課題。在傳統(tǒng)治療過程中，多將腸管吻合術(shù)安排在切除腫瘤之后，發(fā)生并發(fā)癥及死亡風(fēng)險比較高[1]。隨著更多先進(jìn)醫(yī)療應(yīng)用于臨床，很多學(xué)者在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)術(shù)式，促進(jìn)手術(shù)術(shù)式不斷優(yōu)化。本次研究選擇2010年1月-2016年12月在我院接受治療的結(jié)腸腫瘤并腸梗阻患者53例，均經(jīng)急診腫瘤切除腸管一期吻合術(shù)進(jìn)行治療，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)將研究報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2010年1月-2016年12月在我院接受治療的結(jié)腸腫瘤并發(fā)腸梗阻患者53例，其中男30例，女23例，年齡35-66歲，年齡平均（53.08±6.32）歲，病程2個月-5年，病程平均（2.64±1.56）年。按照發(fā)病部位分析：橫結(jié)腸25例，降結(jié)腸28例。本次研究對象主要臨床表現(xiàn)包括腹部脹痛、嘔吐、肛門停止排氣，排便異常、無法進(jìn)食等[2]。本次研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)X線、腹部超聲等檢查明確診斷為結(jié)腸腫瘤并發(fā)腸梗阻者；（2）均經(jīng)急診入院治療；（3）精神系統(tǒng)正常，人格認(rèn)知正常，能夠與人正常交流，識字；（4）無心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，無乙肝、艾滋病等傳染性疾病，無凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病，無過敏史；（5）無結(jié)腸腫瘤以外的其他腫瘤，無腫瘤轉(zhuǎn)移病灶；（6）本次研究對象、家屬或法定代理人均對本次研究內(nèi)容知情，自愿參與，并通過醫(yī)院簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均在入院后給予X線、超聲等檢查明確病灶位置、大小等情況，擴(kuò)充血容量，預(yù)防性使用抗生素，避免感染風(fēng)險，從一定程度上緩解胃腸道壓力。明確需切除腸管病灶位置，全麻狀態(tài)下給予截石位，取患側(cè)腹直肌切口，游離結(jié)腸及腸系膜動靜脈，并將鄰近淋巴結(jié)清除，將滴管與肛管相連，自肛門向梗阻遠(yuǎn)端大腸注入甲硝唑（濃度0.5%，用量200m l），手指擴(kuò)肛，至少3次，直至完全無渣為止。腫瘤遠(yuǎn)端約5cm處切斷腸管，常規(guī)消毒殘端后，保護(hù)吻合處，一端封閉后暫時放置于桶內(nèi)，注意保護(hù)結(jié)腸斷端，在近腫瘤端開口，保證腸腔內(nèi)容物順著預(yù)先準(zhǔn)備的腹腔鏡套中流，將闌尾系膜分離，直達(dá)系膜根部，荷包縫合（需注意暫不收緊），切除闌尾并消毒，再將荷包收緊，從切口近腸端注入生理鹽水進(jìn)行多次反復(fù)沖洗，直至沖洗后生理鹽水呈清澈狀后，再經(jīng)泌尿嘧啶+甲硝唑+生理鹽水再次沖洗，切除腫瘤腸段后，行一期腸管吻合術(shù)，根據(jù)患者實(shí)際情況及腸管局部水腫情況決定是否開展回腸造口術(shù)，就近留置引流管；使用抗生素（術(shù)后1-2d內(nèi)），預(yù)防感染，保證全面營養(yǎng)，糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)失衡狀態(tài)，確保每日均能耐受擴(kuò)肛措施[3-4]。術(shù)后觀察生命體征，保證血壓、血糖、血紅蛋白等指標(biāo)水平在正常范圍內(nèi)，常規(guī)留置尿管。術(shù)后每日擴(kuò)肛，直至3-4d；術(shù)后3-4d，拔除肛管；術(shù)后施行回腸造口術(shù)者在術(shù)后3個月?lián)衿趯⑼庵脮鲋丶{入腹腔內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

53例中均經(jīng)急診腫瘤切除腸管一期吻合術(shù)治療，手術(shù)成功率100.00%，術(shù)中均給予全大腸清洗，其中10例預(yù)防性回腸造口，吻合口瘺2例，切口感染4例，心腎功能異常1例。其中行吻合腸瘺者，經(jīng)引流及腸外途徑供應(yīng)充足營養(yǎng)，明顯好轉(zhuǎn)；切口感染者經(jīng)換藥后明顯好轉(zhuǎn)；心腎功能異常者經(jīng)對癥處理后明顯好轉(zhuǎn)。本次研究均未發(fā)生任何腹腔膿腫，且無死亡病例。

3 討論

結(jié)腸腫瘤是目前最常見的消化道腫瘤之一，由于結(jié)腸特殊結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的是左半結(jié)腸腫瘤患者數(shù)量約占結(jié)腸腫瘤+腸梗阻患者總數(shù)的60-70%，瘤體多侵犯腸道，導(dǎo)致腸道內(nèi)直徑縮小，腸壁增厚、擴(kuò)張，進(jìn)而發(fā)生血運(yùn)障礙，造成結(jié)腸穿孔，甚至壞死，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，對于結(jié)腸腫瘤并發(fā)腸梗阻者，以解除腸梗阻、盡早手術(shù)作為結(jié)腸腫瘤并發(fā)腸梗阻的基礎(chǔ)治療原則。在傳統(tǒng)手術(shù)中，多先行切除腫瘤，遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉，近端結(jié)腸造口，術(shù)后90d，待水腫癥狀完全消退后擇期二次腸管吻合。但需要注意的是，該術(shù)式臨床效果無法令人非常滿意，而且延長住院時間，增加醫(yī)療成本，不利于預(yù)后，對5年生存率也可造成負(fù)面影響[5]。隨著更多先進(jìn)醫(yī)療科技在臨床的應(yīng)用，比如新型腸外營養(yǎng)物質(zhì)的研發(fā)，以及抗生素的更新等，結(jié)腸腫瘤并發(fā)腸梗阻者應(yīng)用急診切除腸管及腫瘤后一期吻合術(shù)治療率逐漸提升，臨床效果令人滿意。部分患者存在吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險，可預(yù)防性行口長造口術(shù)，并在術(shù)后90d在局麻狀態(tài)下，將外置回腸重新納入腹腔內(nèi)。本次研究中53例患者均經(jīng)急診手術(shù)入院治療，將梗阻腸管以及腫瘤腸管均切除，并開展一期吻合術(shù)，手術(shù)均成功，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后明顯好轉(zhuǎn)，無死亡病例，無腹腔膿腫患者；提示治療效果良好，支持上述觀點(diǎn)。

綜上所述，結(jié)腸腫瘤并腸梗阻急診腫瘤切除腸管一期吻合術(shù)中配合全大腸清洗，根據(jù)結(jié)腸情況選擇是否施行具有前瞻作用的回腸造口，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)安全性，但需要注意術(shù)前準(zhǔn)備工作，并將手術(shù)時間盡可能縮短，動作輕柔、準(zhǔn)確，注意術(shù)后擴(kuò)肛以達(dá)到減少腸道吻合口壓力的目的，還應(yīng)把握手術(shù)指征，提前與患者及家屬最好溝通及交流工作，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證血糖、血壓等與酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡相關(guān)的指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)。

（作者單位：山東省昌樂縣中醫(yī)院）

[1]葉朝陽,林偉廣,高祖巨.一期切除吻合治療急性左半結(jié)腸瘤性腸梗阻35例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2013,15(6):210-211.

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