●丁曉霜 胡柯琴 榮濤

抽血循機(jī)對(duì)慢性腎衰患者預(yù)防透析器過(guò)敏的心得體會(huì)

●丁曉霜 胡柯琴 榮濤

透析前抽血循機(jī)15—20min在預(yù)防透析器過(guò)敏嚴(yán)重后果中顯得尤為重要。現(xiàn)針對(duì)我院腎病專科2011年5月收治的1例確診為慢性腎衰（尿毒癥）而對(duì)透析器過(guò)敏病例采用透析前抽血循機(jī)，預(yù)防透析器過(guò)敏收到了很好的治療效果。

抽血循機(jī)；慢性腎衰；透析器過(guò)敏；治療

1 臨床資料

患者女，41歲。入院時(shí)間2011年5月13日，患者因"視物模糊6月，心累惡心2月，加重伴水腫20天"入院，入院時(shí)神志清楚，精神差，P：82次/分，R：20次/分，BP：178/108mmHg，慢性重病面容，重度貧血貌，呼出尿素氣味。顏面水腫，瞼結(jié)膜蒼白，球結(jié)膜無(wú)充血。甲狀腺腫大，左側(cè)約2×2cm，右側(cè)約3×2cm，隨吞咽上下移動(dòng)，皮溫正常，壓之無(wú)波動(dòng)感，無(wú)壓痛，無(wú)局部皮膚紅腫，破潰，未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形，雙下肺叩診濁音，右下肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)于第五肋間左鎖骨中線外側(cè)1cm，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝右肋下約1cm，劍突下未觸及，脾未捫及，肝脾區(qū)輕度叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢水腫。心肌酶：AST：44u/L，ALT：67u/L，LDH：399u/L，CK：373u/L，CK-MB：28u/L，電解質(zhì)：K：5.2mmol/L，Ca：1.47mmol/L，CO2：11.6mmol/L，PO4：3.6mmol/L，血常規(guī)：N：75.01%，Hb：42g/L，腎功能：Scr：2209umol/L，BUN：60.1mmol/L，UA：441umol/L。凝血項(xiàng)目正常。B超：雙腎偏小伴實(shí)質(zhì)損害聲像，肝臟實(shí)質(zhì)回聲稍粗糙，腹腔少許積液。診斷：（1）慢性腎功能不全（尿毒癥期）（2）腎行貧血（3）腎性高血壓。診斷明確，西醫(yī)予以維持血液透析，降壓，糾正貧血，糾正鈣磷紊亂及酸中毒。患者無(wú)過(guò)敏史。

2 透析治療

患者于次日中午行首次血液透析治療，上機(jī)前準(zhǔn)備：檢查透析器、血路、穿刺針的有效日期。確保透析機(jī)性能完好。用0.9%NS2000ml開(kāi)始血路及透析器預(yù)沖，流量均為100ml/min，再用含20mg肝素加入500ml生理鹽水沖洗血路及透析器。.最后閉路循環(huán)20分鐘監(jiān)測(cè)生命體征無(wú)異常后開(kāi)始穿刺進(jìn)入透析治療。上機(jī)10分鐘后出現(xiàn)周身瘙癢，惡心，心慌，自感呼吸困難，血壓下降，立即給予結(jié)束透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。同時(shí)置于頭低足高位，給予氧氣吸入，地塞米松10mg/iv推，異丙嗪25mg/im,正大參麥20ml/iv。30分鐘后緩解，同時(shí)給予心理護(hù)理消除緊張情緒。診斷為透析器A型過(guò)敏反應(yīng)（首次使用綜合征）。為了提高患者透析質(zhì)量，保證治療措施，加強(qiáng)預(yù)防意識(shí)。透析前充分沖洗透析器和管路。于5月15日行第二次透析治療，用生理鹽水（3000以上）充入器中，以清除透析器中殘留環(huán)氧乙烷氣體和器中和導(dǎo)管中的氣泡，預(yù)沖流量為100ml/min.并且予以10mg地塞米松閉路循機(jī)20min后進(jìn)行穿刺上機(jī)透析治療。在透析開(kāi)始5min內(nèi)出現(xiàn)、燒灼、全身發(fā)熱、流鼻涕、流淚、腹部痙攣、血壓下降。立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。予抗組胺藥、激素藥物治療。為了達(dá)到理想治療效果，患者行第三次血液透析治療前采用抽血閉路循機(jī)20min再予以上機(jī)，上機(jī)前透析器及血路采用無(wú)肝素生理鹽水充分沖洗，抽取患者靜脈端血液10ml進(jìn)入血路 進(jìn)行閉路循機(jī)15—20min。含血夜液體必須流經(jīng)透析器，再用0.9%NS1500ml和稀肝素充分沖洗透析器及血路，之后給予患者穿刺上機(jī)進(jìn)入透析治療，每15分鐘巡視并監(jiān)測(cè)生命體征均無(wú)異常，患者未訴特殊不適，患者規(guī)律透析2個(gè)周后，病情逐漸穩(wěn)定，住院14天后出院。

3 原因分析

預(yù)沖液四川科倫生產(chǎn)3000ml，穿刺針為尼普洛16G-HTC-30W,肝素鈉南京生產(chǎn)的12500單位,透析器為德國(guó)金寶polyflux TM6LR，屬于低通量透析器，透析器膜材料為聚酰胺膜屬合成膜，通透性高，生物相容性好，血液與透析膜接觸后,血中白細(xì)胞及補(bǔ)體下降,也現(xiàn)胸痛、背痛、出汗、呼吸困難等癥狀和體征?；颊咧饕菍?duì)血液接觸德透析膜發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致 ，此外也還與自身抵抗力及身體素質(zhì)有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)透析器反應(yīng)與自身應(yīng)激性也有一定關(guān)系。

4 體會(huì)

透析器過(guò)敏綜合征是指使用新透析器時(shí),血液與透析膜接觸后,血中白細(xì)胞及補(bǔ)體下降,也現(xiàn)胸痛、背痛、出汗、呼吸困難等癥狀和體征。又稱首次使用綜合征。是透析患者在使用新透析器時(shí)出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。分為A型（高敏型）及B型（非特異型）。A型于透析開(kāi)始后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，在瘺部位或全身有發(fā)熱感，嚴(yán)重的透析器過(guò)敏致休克也可突然心臟驟停甚至死亡。B型發(fā)生在透析開(kāi)始后60min內(nèi)，患者感覺(jué)惡心、胸痛和背痛心。首用綜合癥作為維持性血液透析（MHD）的并發(fā)癥，要把預(yù)防工作做在癥狀出現(xiàn)之前，加強(qiáng)預(yù)防性意識(shí)，采用透析前抽血循機(jī)15—20min預(yù)防性措施，可起到降低死亡率，提高透析質(zhì)量，減輕病人痛苦。透析前抽血循機(jī)讓血液與透析膜抗體結(jié)合，阻止變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，A型反應(yīng)后果嚴(yán)重，直接威脅到患者生命，透析前抽血循機(jī)15—20min在預(yù)防透析器過(guò)敏嚴(yán)重后果中顯得尤為重要，避免了透析器的丟棄，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了很好的效果。望廣大同仁高度重視，在更換不同膜材料透析器時(shí)應(yīng)密切觀察患者病情變化，有過(guò)敏癥狀立即給予處理，同時(shí)給予心理護(hù)理，消除患者緊張情緒，積極配合治療。

5 護(hù)理病歷永久性保存

病歷是作為記載患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的重要資料，其中護(hù)理文書(shū)占有相當(dāng)重要的地位。通過(guò)重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)處理、整合打印出整齊劃一的護(hù)理文書(shū)儲(chǔ)存于病案中，同時(shí)所有的護(hù)理信息資料也會(huì)在監(jiān)護(hù)系統(tǒng)永久性保存，實(shí)現(xiàn)了歷史的信息化管理，加快了醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的步伐，是一種實(shí)用、有效、科學(xué)管理方式。

（作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院透析室）

[1]俞曉飛,血液透析透析器過(guò)敏一例[J].醫(yī)療裝備.2011.06.