李素蓮，劉念，郭夢(mèng)菲

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，四川瀘州 646000

2013—2015年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局相繼頒布了52個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案（以下簡(jiǎn)稱“方案”），并且在全國(guó)范圍內(nèi)推廣、實(shí)施。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，提高護(hù)理效果，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為”的精神，自2013年以來(lái)，該院相繼三批次推廣實(shí)施了52個(gè)優(yōu)勢(shì)病種方案，在臨床實(shí)施過(guò)程中不斷總結(jié)和改進(jìn)，收獲了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床應(yīng)用

1.1 成立組織機(jī)構(gòu)

自第一批13個(gè)優(yōu)勢(shì)病種方案頒布時(shí)，醫(yī)院層面就成立了兩個(gè)應(yīng)用工作組：①領(lǐng)導(dǎo)小組，以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，護(hù)理部主任為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、信息中心、病案統(tǒng)計(jì)、經(jīng)濟(jì)審核等部門負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案、管理制度、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、督導(dǎo)檢查。②臨床實(shí)施小組，組長(zhǎng)為護(hù)理部負(fù)責(zé)人，組員為各專業(yè)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，制定實(shí)施方案的臨床應(yīng)用實(shí)施計(jì)劃，做好組織協(xié)調(diào)工作，確保相關(guān)工作順利推進(jìn)。

1.2 確定實(shí)施科室

根據(jù)各臨床專業(yè)特點(diǎn)，將52個(gè)方案劃分到各臨床科室，每一個(gè)方案指定一個(gè)牽頭科室和多個(gè)參與科室，負(fù)責(zé)方案實(shí)施和資料的收集整理、組織效果評(píng)估與分析，形成總結(jié)報(bào)告、對(duì)方案臨床應(yīng)用情況進(jìn)行信息匯總、分析評(píng)估，各科室每季度匯總分析1次，年底交由牽頭科室匯總分析，并上報(bào)護(hù)理部。

1.3 具體實(shí)施

1.3.1 組織 護(hù)理部組織召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，部署實(shí)施方案，培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)；大科護(hù)士長(zhǎng)做好過(guò)程指引；護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)培訓(xùn)，并將醫(yī)生納入培訓(xùn)對(duì)象，與護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)，達(dá)成共識(shí)，利于實(shí)施。將培訓(xùn)內(nèi)容分為兩部分：①理論培訓(xùn)：包括52個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的常見辨證分型及證候要點(diǎn)、常見癥狀/癥候的施護(hù)方法、中醫(yī)用藥護(hù)理（中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑）、中醫(yī)個(gè)體化健康指導(dǎo)以及護(hù)理效果評(píng)價(jià)表的填寫等；②操作技能培訓(xùn)：包括耳穴貼壓、穴位按摩、中藥外敷、中藥泡洗等52個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目。理論培訓(xùn)采用院內(nèi)集中授課和國(guó)家中醫(yī)藥管理局視頻會(huì)議專家授課兩種方式，技能培訓(xùn)采用模擬操作、操作示范、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)3種方式[1]。

1.3.2 實(shí)施 患者入院后，責(zé)任護(hù)士給予評(píng)估，醫(yī)護(hù)共同查房明確診斷，屬于患者方案一覽表上加以標(biāo)識(shí)，建立檔案資料。主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士確定診療方案和護(hù)理方案，運(yùn)用方案診治護(hù)理患者，實(shí)施辨證施護(hù)，開展中醫(yī)特色技術(shù)及健康教育。責(zé)任組長(zhǎng)每日指導(dǎo)，查漏補(bǔ)缺。護(hù)士長(zhǎng)每周督導(dǎo)、分析方案實(shí)施情況。護(hù)理部每月組織相關(guān)專家督查。

1.3.3 反饋 實(shí)施過(guò)程中，科室每月填寫實(shí)施方案月報(bào)表上交護(hù)理部，及時(shí)收集存在的問題及難點(diǎn)，護(hù)理部組織討論分析，提出整改措施。護(hù)理部定期抽查臨床科室持續(xù)改進(jìn)工作。

2 應(yīng)用體會(huì)

2.1 提升了臨床護(hù)士科研思維

在方案實(shí)施過(guò)程中，科室針對(duì)每一個(gè)病種指定一名高年資護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督與管理，協(xié)助科室正確客觀收集和分析數(shù)據(jù)，為客觀判斷中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施效果提供可靠依據(jù)。通過(guò)數(shù)據(jù)收集整理、匯總分析，讓護(hù)士能用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話，使護(hù)理工作更具科學(xué)性、客觀性。

2.2 體現(xiàn)了個(gè)性化的辨證施護(hù)

患者入院后，在方案實(shí)施之前，需要責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估患者的整體情況，根據(jù)不同病癥提供不一樣的護(hù)理措施，為患者提供個(gè)性化的辨證施護(hù)。

2.3 規(guī)范了中醫(yī)護(hù)理臨床實(shí)踐

方案對(duì)疾病常見癥狀護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、健康宣教等方面均給予了規(guī)范、系統(tǒng)、明確的專業(yè)指導(dǎo)，為方案的實(shí)施提供可靠的、操作性強(qiáng)的依據(jù)。不僅在于健康教育與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的實(shí)施，更具體到利于癥狀改善的康復(fù)運(yùn)動(dòng)操等導(dǎo)引技術(shù)、辨證食療方的運(yùn)用，這使得患者能夠感受到應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)癥狀的改善，使患者體驗(yàn)到中醫(yī)護(hù)理特色服務(wù)。明確護(hù)士在疾病的中醫(yī)專科護(hù)理中應(yīng)該做什么、如何做，避免了以往工作盲目性、隨意性[2]，有效提高了護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐的規(guī)范性及主動(dòng)性，促進(jìn)了中醫(yī)專科護(hù)理效果的不斷提升。同時(shí)，系統(tǒng)規(guī)范的中醫(yī)?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于提高年輕護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和中醫(yī)臨床護(hù)理服務(wù)能力具有重要的指導(dǎo)作用。

2.4 促進(jìn)了醫(yī)護(hù)一體化工作模式建立

方案實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了溝通，相互配合明確診斷，確定診療護(hù)理方案，保證方案中的特色護(hù)理療法有效落實(shí)，從而促進(jìn)了醫(yī)護(hù)一體化工作模式建立，利于疾病的治療護(hù)理。

3 存在不足與思考

3.1 護(hù)理人員中醫(yī)知識(shí)欠缺

該院西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士較多，未接受系統(tǒng)中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，雖然經(jīng)過(guò)該院組織的“西學(xué)中”培訓(xùn)后中醫(yī)基礎(chǔ)理論有了明顯提高，但仍有護(hù)理人員不能很好地執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，如不會(huì)準(zhǔn)確辨證、取穴等。對(duì)策：該院針對(duì)不同層級(jí)護(hù)士的需求，建立起中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)模式的長(zhǎng)效機(jī)制，定期組織系統(tǒng)的“西學(xué)中”培訓(xùn)與考核，讓護(hù)士掌握更系統(tǒng)的中醫(yī)知識(shí)，便于用中醫(yī)知識(shí)指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐[3]。

3.2 少數(shù)醫(yī)生理解配合度差

由于執(zhí)業(yè)范圍限制，護(hù)士沒有醫(yī)囑權(quán)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑執(zhí)行[4]。但少數(shù)科室醫(yī)生，尤其是外科系統(tǒng)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案接受度差，認(rèn)為增加了患者額外費(fèi)用負(fù)擔(dān)，沒有完全按方案中的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目開具醫(yī)囑，限制了特色療法在臨床的開展，一定程度上限制了方案的貫徹實(shí)施。對(duì)策：強(qiáng)化西醫(yī)醫(yī)生“西學(xué)中”培訓(xùn)；利用全院科主任會(huì)、醫(yī)師大會(huì)強(qiáng)調(diào)配合落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案意義，醫(yī)院出臺(tái)相關(guān)文件及獎(jiǎng)懲措施給予支持；科室加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，制作每一種中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施醫(yī)囑模塊拷貝在醫(yī)生電腦桌面，方便其操作；與市發(fā)改委、醫(yī)保部門反映，希望將中醫(yī)特色技術(shù)服務(wù)納入報(bào)銷范圍。

3.3 效果評(píng)價(jià)缺乏動(dòng)態(tài)、客觀評(píng)價(jià)

表現(xiàn)在兩個(gè)方面：①方案中針對(duì)各項(xiàng)癥狀、體征及相應(yīng)護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀，對(duì)效果的評(píng)價(jià)以“好”“較好”“一般”“差”來(lái)描述，主觀性太強(qiáng)，缺少量化的判斷標(biāo)準(zhǔn)。②缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià) 整個(gè)住院期間，僅有評(píng)價(jià)一次機(jī)會(huì)，沒有前后對(duì)比，對(duì)于住院時(shí)間長(zhǎng)的患者，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)間斷反復(fù)做，每次效果不一樣，加大了對(duì)實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案后的效果評(píng)價(jià)難度，不利于準(zhǔn)確判斷護(hù)理效果。對(duì)策：優(yōu)化效果評(píng)價(jià)表，增加評(píng)價(jià)頻次；盡可能使用客觀公認(rèn)的評(píng)價(jià)量表。多項(xiàng)癥狀、體征使用了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化量表，并定期評(píng)價(jià)，對(duì)比病情變化、治療護(hù)理前后效果，最大限度地降低效果評(píng)價(jià)受到護(hù)理人員主觀判斷的影響，為主管醫(yī)生提供客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整診療手段，縮短治療時(shí)間，提高患者依從性和滿意度。以腰椎間盤突出癥中醫(yī)護(hù)理方案為例，2015年1—12月全院共收治本方案患者492例，未采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化量表，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)；2016年1—12月開始使用腰椎JOA評(píng)分量表、NRS疼痛評(píng)分表，修訂中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表，增加評(píng)價(jià)次數(shù)，共收治本方案患者711例，通過(guò)對(duì)比患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)依從性（依從）、滿意度（滿意）、責(zé)任護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)用性評(píng)價(jià)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，判斷出結(jié)果，具體結(jié)果如下（表1）。

表1 患者依從性、滿意度、責(zé)任護(hù)士實(shí)用性評(píng)價(jià)對(duì)比

該研究結(jié)果顯示，2015年、2016年兩組患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)依從性（依從）、滿意度（滿意）、責(zé)任護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)用性評(píng)價(jià)對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

在醫(yī)改新形勢(shì)下，中醫(yī)護(hù)理面臨著良好的歷史發(fā)展機(jī)遇，中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施，對(duì)規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為，培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，提高了中醫(yī)護(hù)理效果，推動(dòng)了中醫(yī)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)具有重大意義。該院在實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案過(guò)程中，通過(guò)建立組織領(lǐng)導(dǎo)小組和實(shí)施小組，制定管理制度，制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，組織分層次培訓(xùn)，分劃科室落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，優(yōu)化流程和優(yōu)化評(píng)價(jià)體系等系列工作積極探索中醫(yī)護(hù)理方案的臨床推廣應(yīng)用。由于中醫(yī)護(hù)理方案仍處于試行階段，還需在以后實(shí)施過(guò)程中不斷總結(jié)和完善，從而不斷提高中醫(yī)護(hù)理的效果，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

[1]秦元梅，楊艷明.13個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案（試行）臨床應(yīng)用實(shí)踐[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6(34)：134-136.

[2]林美珍，劉惠.中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施的難點(diǎn)分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（6）：34-36.

[3]周姣媚，張素秋，習(xí)亞煒.中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用與思考[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16(2)：145-147.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006.1.