劉志強(qiáng),王志方,趙利培,張芙成,李醫(yī)博,劉玲玲,張德順,張有利,李樹震,趙曉磊

(1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 特需一病房,河南 新鄉(xiāng)453000；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 特需三病房,河南 新鄉(xiāng)453000；3.新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 新鄉(xiāng) 453700；4.輝縣市人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 輝縣 453600；5.獲嘉縣紅十字醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 獲嘉 453800；6.封丘縣中醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 封丘 453300)

STEMI直接PCI與溶栓后PCI臨床觀察

劉志強(qiáng)1,王志方1,趙利培2,張芙成1,李醫(yī)博1,劉玲玲1,張德順3,張有利4,李樹震5,趙曉磊6

(1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 特需一病房,河南 新鄉(xiāng)453000；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 特需三病房,河南 新鄉(xiāng)453000；3.新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 新鄉(xiāng) 453700；4.輝縣市人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 輝縣 453600；5.獲嘉縣紅十字醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 獲嘉 453800；6.封丘縣中醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 封丘 453300)

目的 觀察急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI與溶栓后PCI的效果及對預(yù)后的影響。方法 收集STEMI患者共101例，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的長短分為兩組：<90 min組(A組)51例,預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>90 min (B組)50例。A組患者急診轉(zhuǎn)入后直接行PCI治療，B組則先溶栓，再轉(zhuǎn)入該院行PCI治療。比較兩組住院期間、發(fā)病后1個(gè)月、發(fā)病后6個(gè)月、發(fā)病后1 a的主要心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組單支病變、雙支病變、三支及左主干病變對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)；兩組D-to-B時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。住院期間、發(fā)病后1個(gè)月、6個(gè)月和1 a的隨訪，兩組患者的主要心血管不良事件比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病6 h內(nèi)行直接PCI與溶栓后PCI療效相當(dāng)，出血事件兩組無顯著差別。

ST段抬高；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction ，STEMI)主要的病理生理機(jī)制是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，易損斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈重度狹窄或完全閉塞。對STEMI早期再灌注治療是關(guān)鍵，主要包括溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，溶栓治療快速、簡單易行，PCI能夠開通梗死相關(guān)動脈(IRA)達(dá)到持久灌注。關(guān)于溶栓與PCI一直存在著許多爭議，溶栓治療在搶救時(shí)間上占優(yōu)勢，但近年來臨床上對直接PCI的認(rèn)可度更高，本研究將兩者結(jié)合，對于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>90 min的患者先行溶栓治療，然后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院再行PCI治療，兩種方法進(jìn)行比較，以求尋找不同網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的STEMI患者的最佳治療方式。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2014年3月—2015年3月診斷為STEMI的患者101例,男58例，女43例；年齡61～84歲；高血壓58例，糖尿病31例，高脂血癥45例。診斷符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的長短分為兩組：預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<90 min組(A組)51例,預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>90 min(B組)50例。兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、疾病史等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組：確診后直接通知該院胸痛中心二線，啟動導(dǎo)管室，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給予腸溶阿司匹林(拜耳公司， 國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg、替格瑞洛(阿斯利康，國藥準(zhǔn)字 J20130020)180 mg口服，直接進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行急診冠脈造影，對于≥75%的罪犯血管行PCI治療。B組：確診后同樣給予腸溶阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg口服，并給予瑞替普酶(山東阿華生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 S20070023)18 mg靜脈注射，30 min后再給予18 mg靜脈注射，溶栓后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至該院行急診冠脈造影及對于≥75%的罪犯血管行PCI治療，溶栓結(jié)束后至PCI血管開通時(shí)間保持在2～6 h以內(nèi)。

所有患者均給予腸溶阿司匹林片、替格瑞洛片、低分子肝素鈣、阿托伐他汀鈣片、硝酸酯類、ACEI等常規(guī)治療

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的癥狀發(fā)生時(shí)間至血管開通(FMC)時(shí)間、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間(D-to-B時(shí)間)、造影結(jié)果。 記錄發(fā)病后1個(gè)月、6個(gè)月、1 a的主要心血管不良事件(包括死亡、心衰、缺血再住院、惡性心律失常、再次靶血管重建)及出血等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造影結(jié)果及有癥狀至FMC時(shí)間及D-to-B時(shí)間對比 兩組單支病變、雙支病變、三支及左主干病變對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)；兩組D-to-B時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)，兩組有癥狀至FMC時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)。見表1。

表1 兩組造影結(jié)果及D-to-B時(shí)間對比

2.2 兩組患者不良心血管事件比較 兩組單支病變、雙支病變、三支及左主干病變對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)；兩組D-to-B時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)過住院期間、發(fā)病后1個(gè)月、6個(gè)月和1 a的隨訪，兩組患者的主要心血管不良事件比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良心血管事件比較

3 討論

STEAMI具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，已成為威脅人類健康的頭號殺手，因此能否對AMI做到準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的診斷和再灌注治療是降低其死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。STEMI的主要治療原則是盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠狀動脈對應(yīng)心肌的血流灌注。

對于STEAMI患者早期再灌注治療，溶栓與PCI一直存在著許多爭議，溶栓治療在搶救時(shí)間上占優(yōu)勢，簡單易行，但是再通率低。PCI手術(shù)能早期、持久的開通IRA，較少發(fā)生IRA再閉的風(fēng)險(xiǎn)。近期，直接PCI的療效已得到較高的認(rèn)可度。有研究表明[2]，發(fā)病時(shí)間<12 h的患者，溶栓死亡率為9%，直接PCI死亡率為7%，且出血并發(fā)癥也較溶栓患者低(溶栓2%，PCI 1%)。PCI與溶栓藥相比，PCI能降低病死率，并降低各種終點(diǎn)事件、再梗死和出血性中風(fēng)的發(fā)生率。但是直接PCI受到醫(yī)院條件、技術(shù)人員水平及導(dǎo)管室數(shù)量的影響可導(dǎo)致再灌注時(shí)間的延遲[3-4]。近期有研究報(bào)道[5]，減量溶栓后快速轉(zhuǎn)運(yùn)PCI較直接PCI患者在全因死亡率、再發(fā)心肌梗死、卒中及大出血事件方面均低(P<0.01)，提示減量溶栓后快速轉(zhuǎn)運(yùn)可能優(yōu)于直接PCI策略。

本文通過入選新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院發(fā)病時(shí)間<6 h的AMI患者。預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院時(shí)間<90 min的急診轉(zhuǎn)入該院行PCI治療，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>90 min的先進(jìn)行瑞替普酶溶栓治療，再迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至該院行PCI治療。比較兩組住院期間、發(fā)病后1個(gè)月、發(fā)病后6個(gè)月、發(fā)病后1 a的主要心血管不良事件及出血等情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在發(fā)病6 h內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI與溶栓后PCI兩組的存活率、心血管不良事件的發(fā)生率、出血等無顯著差別。PCI術(shù)前給予溶栓治療可以使血栓松動，溶解，降低血栓負(fù)荷，減少術(shù)后無復(fù)流，且術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)并未增加，所以給予轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過90 min的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院給先給予靜脈溶栓治療，溶栓結(jié)束后緊急轉(zhuǎn)院行PCI治療是安全、有效的。

[1] 楊新春，李延輝，王樂豐.急性冠脈綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:26.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010,38(8)：675-687.

[3] Keeley EC,Boura JA,Grines GL,Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review of 23 randomised trials [J].Lancet,2003,361(9351)：13-20.

[4] Grines C,Patel A, Zijlstra F, et al. Primary coronary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: six- month follow up and analysis of individual patient data from randomized trial[J].Am tleart J, 2003, 145(1) : 47- 57.

[5] Waters RE 2nd, Mahaffey KW, Granger CB, et al. Current perspectives on rePerfusion therapy for acute ST- segment elevation myocardial infarction: integrating pharmacologic and mechanical eperfusion strategies[J].Am Heart J, 2003, 146( 6) :958- 968.

[6] Bhatt NS,Solhpour A,Balan P,et al.Comparison of in-hospital outcomes with low-dose fibrinolytic therapy followed by urgent percutaneous coronary intervention versus percutaneous coronary intervention alone for treatment of ST-elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2013,111(11):1576-1579.

[責(zé)任編校：柯 莉]

Clinical Efficacy Analysis of Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction with Direct PCI and PCI after Thrombolysis

LIU Zhi-qiang,WANG Zhi-fang,ZHAO Li-pei,ZHANG Fu-cheng,LI Yi-bo,LIU Ling-ling, ZHANG De-shun,ZHANG You-li,LI Shu-zheng,ZHAO Xiao-lei

(1.SpecialWardHenanXinxiangCentralHospital, 2.SpecialWardThree,HenanXinxiangCentralHospital, 3.People’sHospitalofXinxiangCounty, 4.HuixianCityPeople’sHospital, 5.RedCrossHospital,HuojiaCounty, 6.HospitalofTraditionalChineseMedicineFengqiuCounty,FengqiuHenan453300China)

Objective To investigate the effect of PCI and STEMI after acute ST segment elevation myocardial infarction (PCI) and its effect on the prognosis, and to find a more effective treatment for STEMI. Methods 101 patients with STEMI were collected, and 90 patients were divided into two groups according to the length of the transit time. The estimated time of transit was 90 minutes group (A group) 51 cases, and 50 minutes (group B). Patients in group A were transferred to the hospital directly after PCI treatment,patients in group B were treated with thrombolysis, and then transferred to the hospital for PCI treatment. The incidence of major adverse cardiovascular events in the two groups were compared between the groups during the period of hospitalization, 6 months after the onset of the disease and 1 year after the onset of the disease. Results Two sets of single branch lesion, double vessel lesion, three vessel and left main lesion contrast were not significantly different (P>0.05); two groups of D-to-B time were not significantly different after hospitalization, morbidity after 1 month, 6 months and 1 year of follow-up, major adverse cardiovascular events in patients of the two groups were not significantly different (P>0.05). Conclusion The acute ST segment elevation myocardial infarction patients with acute myocardial infarction within 6 hours after the direct PCI and thrombolysis PCI efficacy is quite, there is no significant difference between the two groups of bleeding events.

ST segment elevation; acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention

2016-09-12

劉志強(qiáng)(1973-) 男， 河南省新鄉(xiāng)市人 ， 本科 ， 副主任醫(yī)師，從事心內(nèi)科臨床工作。

R 541.4

A

1008-9276(2017)01-0008-03