任同良

(商丘市第四人民醫(yī)院，河南 商丘 476000)

硬性膽道鏡+氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石41例

任同良

(商丘市第四人民醫(yī)院，河南 商丘 476000)

目的 觀察硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2013年12月—2014年12月收治的82例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組41例與觀察組各41例。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組采用硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療。統(tǒng)計兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及平均取石次數(shù)，觀察兩組患者一次結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量[(103.96±13.52)mL]、術(shù)后住院天數(shù)[(8.62±1.53)d]及平均取石次數(shù)[(1.82±0.77)次]均優(yōu)于對照組(P<0.05)，但平均手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)；觀察組一次結(jié)石取凈率為85.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石一次取石成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)創(chuàng)傷小。

硬性膽道鏡；氣壓彈道碎石；肝內(nèi)外膽管結(jié)石

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床常見疾病，患病年齡主要集中在30～50歲，臨床表現(xiàn)為上腹不適、寒戰(zhàn)高熱及黃疸等，嚴重者可出現(xiàn)神志改變或休克，臨床治療以外科手術(shù)為主。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石雖能取得一定效果，但結(jié)石除盡率低，手術(shù)創(chuàng)傷大，多數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)現(xiàn)象，嚴重影響康復(fù)進程[1]。微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)彌補了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，本文以商丘市第四人民醫(yī)院收治患者為研究對象，通過隨機對照，觀察了硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院2013年12月—2014年12月收治的82例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，入選病例均經(jīng)實驗室檢查與B型超聲檢查后確診[2]。按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各41例。對照組男25例，女16例；年齡18～73(45.7±4.2)歲；肝、膽總管結(jié)石18例，肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石14例。觀察組男27例，女14例；年齡21～71(46.2±5.3)歲；肝、膽總管結(jié)石20例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石11例。兩組患者均已排除手術(shù)禁忌，臨床基線資料組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，即：硬膜外麻醉后取右上腹作常規(guī)膽囊手術(shù)切口，進入腹腔后直視下觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后常規(guī)切開膽管取出結(jié)石。結(jié)石取盡后放置T型引流管，逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)后常規(guī)使用抗生素行抗感染治療。觀察組患者采用硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療，即：氣管插管全麻后，通過常規(guī)“四孔法”建立氣腹，置入膽道鏡。于膽道鏡下切除膽囊，切開膽管，觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，當(dāng)膽總管結(jié)石數(shù)量少、體積較小時直接從硬性膽道鏡鞘管灌注生理鹽水沖洗膽總管；當(dāng)膽總管結(jié)石直徑>10 mm或數(shù)量較多時，則使用開腹膽道取石器械取石；當(dāng)膽總管內(nèi)結(jié)石體積巨大或出現(xiàn)鑄型結(jié)石或結(jié)石嵌頓于膽總管下段則先使用氣壓彈道碎石處理，碎石后用生理鹽水沖洗膽管，殘余結(jié)石則使用套石籃取出。取石結(jié)束后反復(fù)探查膽總管遠端有無結(jié)石殘留，縫合膽總管，常規(guī)放置引流管后逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果：記錄兩組患者一次手術(shù)結(jié)石取凈例數(shù)。②手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、取石次數(shù)與住院天數(shù)。③術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后切口感染、膽管破裂、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)作統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比 觀察組一次結(jié)石取凈率為85.4%(35/41)顯著高于對照組的68.3%(28/41)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.556，P<0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及取石次數(shù)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；較對照組，觀察組手術(shù)時間長，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)對比(n=41，x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n=41，n(%)]

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的常見類型，其發(fā)生可引起膽管梗阻，進而誘發(fā)膽道感染和膽管狹窄，致使結(jié)石無法自行排出，嚴重威脅到患者身體健康與生命安全[3]。外科手術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方法，其本質(zhì)是通過切開高位膽管徹底取石后，于膽腸內(nèi)引流，清除肝內(nèi)感染性病灶，避免正常肝膽組織受累。既往臨床采用開腹膽管切開取石術(shù)進行治療，效果并不理想，結(jié)石殘留率大，患者術(shù)后膽漏、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)中、術(shù)后痛苦大[4]。

隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，各類先進技術(shù)與高新設(shè)備得以在臨床廣泛應(yīng)用，不過，單純以腹腔鏡輔助切開膽管雖能取出大量結(jié)石，但不利于探查膽總管及膽總管遠端具體情況，容易導(dǎo)致結(jié)石殘留。使用膽道鏡更有利于充分探查膽管內(nèi)外情況，很大程度上避免了結(jié)石殘留[5]。同時，硬性膽道鏡十分纖細，直徑<4 mm，操作便捷，較普通膽道鏡更易進入膽管，為取石工作提供了極大便捷[6]。

李嘉興等[7]研究發(fā)現(xiàn)，較開腹手術(shù)、腹腔鏡膽總管切開術(shù)及纖維膽道鏡套石籃取石組，腹腔鏡下硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石組患者微創(chuàng)手術(shù)率100%、微創(chuàng)取石成功率100%及結(jié)石取凈率98.6%，手術(shù)費用明顯更低，故認為硬性膽道鏡+氣壓彈道碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，療效可靠，醫(yī)療成本低，較其他手術(shù)方式優(yōu)勢更顯著。本次研究中，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及平均取石次數(shù)均優(yōu)于對照組；與對照組比，觀察組一次結(jié)石取凈率(85.4%)高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.3%)低，該研究結(jié)論與相關(guān)文獻報道基本一致[8]。不過，本研究中觀察組平均手術(shù)時間長于對照組，經(jīng)分析認為與硬性膽道鏡+氣壓彈道碎石組手術(shù)輔助設(shè)備多，探查更細致有關(guān)。

綜上，硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，結(jié)石取凈率高，有利于促進患者盡早康復(fù)。

[1] 秦鳴放,趙宏志.肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):166-168.

[2] 金俊哲,于 浩,姜洪磊,等.纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,42(12):1141-1142.

[3] 曾祥勇,潘輔全,段 珊,等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(3):259-261.

[4] 王源榮,朱月清,夏存林,等.鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡在難取肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):278-280.

[5] 甄忠廣,張彥輝,任懷珍,等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡及腎鏡聯(lián)合超聲碎石經(jīng)膽道造瘺竇道治療膽管結(jié)石[J].中華普通外科雜志,2014,29(11):850-852.

[6] 程 剛,田 平,王照紅,等.鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管復(fù)雜性結(jié)石45例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(9):983-985.

[7] 李嘉興,郭永學(xué),王金重,等.腹腔鏡下硬性膽道鏡氣壓彈道碎石在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(13):2096-2098.

[8] 邢 雪,鄧乃梅,葛 忠,等.肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中存在爭議問題的再認識[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(6):521-524.

[責(zé)任編校：趙唯賢]

2015-11-19

任同良(1974-)，男，河南省商丘市人，本科，副主任醫(yī)師，從事普外及腹腔鏡外科臨床工作。

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1008-9276(2017)01-0025-02