劉 勇， 陳濟民

(長葛市中醫(yī)院 麻醉科，河南 長葛 461500)

頸淺叢聯(lián)合頸6橫突阻滯在20例鎖骨骨折手術的應用

劉 勇， 陳濟民

(長葛市中醫(yī)院 麻醉科，河南 長葛 461500)

目的 觀察鎖骨骨折手術的三種麻醉方法效果。方法 對60例鎖骨骨折和肩部手術患者隨機分為三組，A組行頸淺叢聯(lián)合C6橫突阻滯，B組行頸淺叢聯(lián)合C4深叢阻滯，C組為對照組，行肌間溝臂叢阻滯。結(jié)果 三組間MAP和HR相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組有效率為90%，B組有效率70%，C組有效率55%。結(jié)論 頸淺叢聯(lián)合C6橫突阻滯用于鎖骨骨折及肩部手術定位簡單，易操作,安全，無痛。

頸淺叢阻滯；頸6橫突阻滯；應用

臨床對于鎖骨骨折內(nèi)固定患者的麻醉以往常用臂叢阻滯，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)單一的頸叢或臂叢阻滯難以滿足手術要求，麻醉效果欠佳。長葛市中醫(yī)院麻醉科近年對此類患者的麻醉實行頸淺叢聯(lián)合頸6橫突阻滯，取得一定效果，筆者對2011年以來的60例鎖骨骨折和肩部手術的麻醉資料進行回顧，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及其家屬均簽署書面同意書。選取2015年4月-2016年3月單側(cè)鎖骨骨折和肩部手術患者60例，隨機分為A、B、C三組，預期手術時間1～1.5 h。A組20例，男12例，女8例，年齡32～54(43±11)歲，BMI 21～27 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；B組20例，男11例，女9例，年齡32～56(44±12)歲，BMI 21～25 g/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；C組20例，男13例，女7例，年齡30～54(42±12)歲，BMI 20～26 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除有心肺、內(nèi)分泌及精神疾病患者。

1.2 操作方法 患者入室后，吸氧，去枕平臥于手術床，建立液體通路，咪達唑侖2 mg靜滴。A組患者施行頸淺叢聯(lián)合C6橫突阻滯麻醉，方法如下：頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)肩部墊高，充分暴露胸鎖乳突肌和頸外靜脈，在頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交點處，可觸及骨質(zhì)，相當于C4橫突。常規(guī)消毒標記做皮丘。戴無菌手套，以22G針(5～6 cm)由胸鎖乳突肌后緣中點進針，突破頸闊肌，回抽無血，注射1%利多卡因+0.5%羅哌卡因8 mL,即頸淺叢阻滯。再沿胸鎖乳突肌后緣向下觸摸，在胸鎖乳突肌后緣與環(huán)狀軟骨平面延長線交叉點，將胸鎖乳突肌向中線推開，向下按壓即可摸到骨性突起，即為頸6橫突。有的患者訴有向肩部或上肢的異感，C6橫突在所有頸椎諸橫突中為最突出的，極易摸到。進針約3 cm觸及骨質(zhì)后，回吸無血無液即可注射藥物20 mL。不必尋找異感。B組患者行頸淺靜脈叢聯(lián)合C4深叢阻滯麻醉，方法同上行的頸淺叢阻滯注射藥物8 mL和以C4橫突為標志觸及橫突骨質(zhì)后回抽無腦積液及血液注射藥物15 mL。C組行肌間溝臂叢阻滯麻醉，方法于肌間溝入路的臂叢阻滯注射藥物25 mL[1]。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前(T0)﹑切皮時(T1)﹑剝離骨膜時(T2)﹑骨折復位時(T3)患者的MAP、HR、SPO2。術中觀察患者的阻滯范圍﹕“++”阻滯部位全面；“+”阻滯部位有效；“+-”阻滯部位效果不確定；“-”阻滯部位無效果。術畢評判有效率：優(yōu)，手術區(qū)域完全無痛，不需要任何輔助藥物，患者術中安靜；良，手術中無痛，但術中牽拉時患者不適，需用少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；可，手術有部分疼痛，阻滯不全面，需用大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；差， 阻滯麻醉失敗，需用改用其他麻醉[2]。另外還須觀察三組用藥后的并發(fā)癥[3]。

2 結(jié)果

三組患者性別、年齡、BMI、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T0時三組患者MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1～T3時，MAP、HR值A組明顯低于B、C組，B組稍低于C組；三組SPO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。三組中A組的阻滯范圍最全面；B組鎖骨外1/2與肩部阻滯不全；C組鎖骨 內(nèi)1/2部位阻滯不全，而肩部阻滯較好。見表2。三組總有效率評判結(jié)果比較：A組有效率為90%，B組有效率70%，C組有效率55%。見表3。三組均出現(xiàn)輕微不良反應：A組出現(xiàn)2例霍納氏綜合征；B組出現(xiàn)3例聲音嘶??；C組出現(xiàn)2例霍納氏綜合征，1例膈神經(jīng)阻滯。三組術中并發(fā)癥：A組出現(xiàn)2例霍納氏綜合征；B組出現(xiàn)3例聲音嘶??；C組出現(xiàn)2例霍納氏綜合征，1例膈神經(jīng)阻滯，見表4。A組出現(xiàn)霍納氏綜合征者于術畢后30 min內(nèi)恢復； B組出現(xiàn)中聲音嘶啞者術畢后1 h內(nèi)均得以恢復；C組出現(xiàn)霍納氏綜合征者于術畢后30 min內(nèi)恢復，出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯者術畢后30 min內(nèi)恢復。

表1 患者術前術中各項指標(n=20，±s)

注：與C組比較，1)P<0.05； 與B組比較，2)P<0.05。

表2 患者阻滯范圍比較(n=20)

表3 患者有效率比較(n=20)

表4 患者不良反應比較(n=20)

3 討論

區(qū)域阻滯麻醉對人體生理干擾小，安全，有效，是一種很好的麻醉方法。但由于支配人體皮膚組織等的神經(jīng)很多都是交叉支配，鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢和臂叢神經(jīng)雙重支配，即皮膚表面是發(fā)自C3～C4的神經(jīng)根的頸叢支配，主要是頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。而肌肉等組織是由C5～C6的臂叢神經(jīng)支配。在鎖骨內(nèi)側(cè)部分以頸叢神經(jīng)支配，外側(cè)區(qū)域以臂叢神經(jīng)支配，中間則相互交叉支配[2]。從上可以看出按照以往的單一部位的神經(jīng)施行阻滯很難滿足手術的要求，單獨阻滯頸叢或臂叢神經(jīng)都不能很好地讓患者無痛，常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象。而傳統(tǒng)的肌間溝入路臂叢阻滯在遇到肥胖和頸短的患者，定位困難，易誤將胸鎖乳突肌與前斜角肌間隙當做前、中斜角肌肌間溝，從而導致阻滯失敗。要想麻醉完善，應選擇聯(lián)合阻滯，采用頸淺叢聯(lián)合C6橫突阻滯則定位簡單明了，操作容易，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良。只是C6橫突阻滯時有的病人會出現(xiàn)horner綜合征，不必做特殊處理，向患者解釋清楚即可[4]。綜上所述，不難看出頸淺叢聯(lián)合C6橫突阻滯可以安全、無痛的用于鎖骨骨折及肩部手術。基于該文例數(shù)較少，尚待臨床進一步觀察。

[1] 鄧曉東,駱 英.三種神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術的應用[J] . 臨床麻醉學雜志，2010，26(8)：724-725.

[2] 朱克錫.鎖骨骨折內(nèi)固定術的麻醉體會[J]. 河南醫(yī)學高等?？茖W校學報，2013，25(6)：686-687.

[3] 柏 平,彭明清,呂治全,等.臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學，2012，41(23)：2407-2408.

[4] 高 嵩,田文華,周衛(wèi)民,等.頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎旁或肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29(2)：169-170.

[責任編校：張亞光]

2016-05-18

劉 勇(1977-)，男，河南省長葛市人，本科，主治醫(yī)師，從事臨床麻醉工作。

R 683.41

B

1008-9276(2017)01-0033-03