張志強，張山，孟利江

遠期心臟移植術(shù)后腹主動脈瘤支架注入術(shù)麻醉體會

張志強，張山△，孟利江

遠期心臟移植術(shù)后患者存在不同程度的心臟移植物血管病，冠狀動脈造影表現(xiàn)為部分或彌漫性冠狀動脈狹窄，是遠期受者主要死亡原因之一。由于移植的心臟無植物神經(jīng)支配，極少出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，至病變終末期才以嚴重的充血性心力衰竭或心律失常為首發(fā)癥狀。所以不論何種原因接受的心臟移植，移植后特別是長期生存者，應(yīng)當按照冠心病處理原則進行診治。本文總結(jié)了1例心臟移植患者術(shù)后8年發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤后行腹主動脈瘤支架注入術(shù)的過程，在術(shù)前及術(shù)中按照冠心病處理原則進行術(shù)前準備及圍手術(shù)期管理，患者安全度過圍術(shù)期，康復(fù)出院。

心臟移植；主動脈瘤，腹；組織支架；麻醉

1 病例報告

患者 男，77歲，175 cm，75 kg，主因查體發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤于2016年7月2日入住本院。患者于2個月前體檢時發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，無腹痛及雙下肢放射痛，無頭暈、暈厥、咯痰、咯血、惡心及嘔吐現(xiàn)象?；颊吖谛牟∈?0年，高血壓病史10年，8年前曾行心臟移植術(shù)，口服硝苯地平片、環(huán)孢素藥物至今，否認糖尿病病史。入院查體：體溫（T）35.8℃，心率（HR）92次/min，呼吸（R）13次/min，血壓（BP）106/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清語利，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，胸前可見手術(shù)瘢痕，心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率92次/min，律齊，未聞及雜音。腹平坦。雙下肢未見明顯腫脹。雙側(cè)Babinski征、Kernig征陰性。血常規(guī)正常，高密度脂蛋白膽固醇稍高，為1.60 g/mL（1.06～1.21 g/mL），其他各生化指標未見異常。心電圖（ECG）示竇性心律，TⅠ、avL、V3～V6低平。心臟超聲：心臟移植術(shù)后，吻合口周圍未見異?；芈暸c分流；左房擴大；升主動脈遠心端、主肺動脈遠心端及左右分支增寬；二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；少量心包積液；左室射血分數(shù)（LVEF）0.661。腹主動脈血管造影：腹主動脈下段動脈瘤，腸系膜下動脈起始部閉塞。入院診斷：腹主動脈瘤，心臟移植術(shù)后，冠心病，高血壓。

臨床治療手段及過程：經(jīng)全院會診建議按照冠心病處理原則進行術(shù)前準備，給予患者阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯、富馬酸比索洛爾片、瑞舒伐他汀、鹽酸地爾硫卓片、硝苯地平緩釋片等擴張冠脈，改善心肌供血，抗血小板凝聚，降壓及防止冠脈痙攣，降血脂治療等，積極改善心功能。于2016年7月14日行雙股動脈切開、右髂總動脈球囊擴張及腹主動脈帶薄網(wǎng)支架置入術(shù)。入室后吸氧，常規(guī)監(jiān)測生命體征及腦雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測，HR 91次/min，R 14次/min，BP 111/70 mmHg，血氧飽和度（SpO2）97%，局麻下行右橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（MAP）。開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射地塞米松10 mg、鹽酸戊乙奎醚0.5 mg、咪達唑侖1 mg、舒芬太尼15 μg、依托咪酯10 mg、順式阿曲庫銨10 mg常規(guī)誘導(dǎo)，置入喉罩（LMA），接呼吸機控制呼吸，異丙酚2～4 mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入維持麻醉，保持BIS值在40～60。術(shù)中持續(xù)泵入單硝酸異山梨酯注射液1～2 mg/h。間斷給予小劑量去甲腎上腺素（4～10 μg），維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)后右髂總動脈擴張后血流通暢，腹主動脈支架打開順利，造影顯示血流通暢，手術(shù)順利。術(shù)畢患者清醒，拔出LMA，安返回房，4 d后出院。

2 討論

本例患者是以冠心病為原發(fā)病并曾行心臟移植術(shù)的患者。原位心臟移植患者的原發(fā)病多數(shù)是擴張型心肌病，少數(shù)為冠心病、瓣膜性心臟病以及原發(fā)性心臟惡性腫瘤等。對于心臟移植術(shù)后特別是遠期心臟移植術(shù)后患者再次麻醉手術(shù)的處理少見報道。

本例患者按照冠心病處理原則進行術(shù)前準備及圍術(shù)期管理，并非由于患者心臟移植前有冠心病史，而是由于心臟移植術(shù)后患者往往會存在不同程度的心臟移植物血管病（cardiac allograft vasculopathy，CAV）［1］。陳良萬等［2］對 7 例心臟移植長期存活患者的冠狀動脈病變和心肌血液灌注情況經(jīng)同位素心肌灌注顯像和冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，3例患者普遍存在著心肌血液灌注不足和冠狀動脈病變，其中1例嚴重者予以右冠狀動脈成形和支架置入術(shù)，術(shù)后同位素心肌灌注顯像檢查示左室壁心肌放射性分布明顯改善。另有研究顯示，晚期移植冠狀動脈硬化發(fā)生率為9.6%（29/298例），主要表現(xiàn)為心功能不全或心律失常，心臟超聲多表現(xiàn)為心室壁增厚、舒張功能減退；冠狀動脈造影表現(xiàn)為部分或彌漫性冠狀動脈狹窄，是受者遠期主要死亡原因之一［4］。

目前有關(guān)心臟移植術(shù)后移植冠狀動脈硬化的發(fā)病機制尚不清楚。有報道提出慢性排斥反應(yīng)可能是導(dǎo)致移植心臟冠狀動脈病變的重要原因［4］，而體液免疫反應(yīng)主要可引起慢性排斥反應(yīng)，所以患者一直服用環(huán)孢素類藥物。研究認為，對此類患者除控制血脂、血壓及服用嗎替麥考酚酯或雷帕霉素等外，還應(yīng)對移植心臟冠狀動脈硬化進行監(jiān)測及治療，如心臟介入治療、冠脈搭橋術(shù)，甚至再次心臟移植［5］。這就要求在手術(shù)麻醉過程中應(yīng)充分考慮到患者存在不同程度的冠狀動脈狹窄，按照冠心病患者進行圍手術(shù)期處理。

由于移植的心臟無植物神經(jīng)支配，因此即使患者發(fā)生嚴重的冠狀動脈病變或心肌梗死，也極少出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，直到病變終末期才以嚴重的充血性心力衰竭或心律失常為首發(fā)癥狀［2］。因此，對此類患者行任何檢查或治療前均應(yīng)評價其心臟功能，并按照冠心病處理原則改善心功能；圍手術(shù)期充分考慮到患者存在不同程度的冠狀動脈狹窄，應(yīng)給予適當擴冠等保護心臟措施。

總之，不論何種原因接受的心臟移植，移植后特別是長期生存者，再次麻醉手術(shù)應(yīng)該按照冠心病處理原則進行圍手術(shù)期管理。

［1］Tona F，Osto E，F(xiàn)amoso G，et al.Coronary microvascular dysfunction correlates with the new onset of cardiac allograft vasculopathy in heart transplant patients with normal coronary angiography［J］.Am J Transplant，2015，15（5）：1400-1406.doi：10.1111/ajt.13108.

［2］陳良萬，吳錫階，黃雪珊，等.心臟移植長期存活七例患者冠狀動脈病變的觀察［J］.中華心血管病雜志，2004，32（6）：508-511.Chen LW，Wu XJ，Huang XS，et al.Coronary vasculopathy in seven long-term survivors of heart transplantation［J］.Chin J Cardiol，2004，32（6）：508-511.

［3］Dasari TW，Saucedo JF，Krim S，et al.Clinical characteristics and in hospital outcomes of heart transplant recipients with allograft vasculopathy undergoing percutaneous coronary intervention:Insights from the National Cardiovascular Data Registry［J］.Am Heart J，2015，170（6）：1086-91.doi：10.1016/j.ahj.2015.09.021.

［4］楊守國，王春生，陳昊，等.298例原位心臟移植受者遠期療效分析［J］.中華移植雜志（電子版），2011，5（2）：101-105.Yang SG，Wang CS，Chen H，et al.Long-term results of 298 cases of orthotopic heart transplantation［J］.Chin J Transplant（Electronic Edition），2011，5（2）：101-105.

［5］Aranda JM，Hill J.Cardiac transplant vasculopathy［J］． Chest，2000，118（6）：1792-1800.

（2017-02-27收稿 2017-04-20修回）

（本文編輯 陸榮展）

The anesthesia of stent implantation for abdominal aortic aneurysm after long term heart transplantation

ZHANG Zhi-qiang，ZHANG Shan△，MENG Li-jiang
Department of Anesthesiology,the Second Hospital，Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China△

E-mail：zhang18531135269@126.com

There are different degrees of cardiac allograft vasculopathy in patients with long term cardiac transplantation.Coronary angiography shows partial or diffuse coronary artery stenosis,which is one of the main causes of death.There are few typical symptoms of angina pectoris because of no autonomic innervation in transplanted heart.The first symptom to the end of the disease is severe congestive heart failure or arrhythmia.So the principles of diagnosis and treatment in long-term survivors should be in accordance with the coronary heart disease treatment.In this paper,we reported a case of anesthesia of a patient underwent stent implantation for abdominal aortic aneurysm after 8 years of cardiac transplantation.The preoperative preparation and perioperative management were performed according to the principle of coronary heart disease.The patient passed through the perioperative period safely.

heart transplantation；aortic aneurysm，abdominal；tissue scaffolds；anesthesia

R614.3

：D

10.11958/20170233

石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科（郵編050000）

張志強（1973），男，副教授，碩士，主要從事圍術(shù)期臟器保護研究

△通訊作者 E-mail：zhang18531135269@126.com