李文博，胡博杰，李筱榮

高度近視的組織學改變研究進展

李文博，胡博杰，李筱榮△

高度近視的患病人群日益增加，越來越受關(guān)注。高度近視的并發(fā)癥如后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的萎縮、脈絡(luò)膜新生血管、視神經(jīng)的損傷、黃斑劈裂和黃斑裂孔等，均可使視功能嚴重喪失。高度近視的組織學變化是這些病變發(fā)生發(fā)展的主要因素。隨著生物影像技術(shù)的進展，如頻域光學斷層掃描和深度增強成像技術(shù)的引入，使得在活體下可以獲得更加詳盡的高度近視組織學數(shù)據(jù)，并發(fā)現(xiàn)一些新的組織學特征，從而更新了發(fā)病機制的部分觀點。本文對包括鞏膜、脈絡(luò)膜（Bruch’s膜）、視神經(jīng)、玻璃體和視網(wǎng)膜等方面的進展進行綜述，以期更新對高度近視組織學改變的認識。

近視；鞏膜；脈絡(luò)膜；視盤；玻璃體；視網(wǎng)膜；綜述；高度近視；Bruch’s膜

既往高度近視的組織學研究認為眼軸擴張導致眼球壁拉伸，出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）、黃斑劈裂、黃斑裂孔等病理改變，影響視功能。頻域光學相干斷層掃描（spectral domain-OCT，SD-OCT）或深度增強成像技術(shù)（enhanced depth imaging-technique，EDI）等設(shè)備的問世，對玻璃體視網(wǎng)膜交界面、光感受器細胞層和視網(wǎng)膜色素上皮層、甚至脈絡(luò)膜、鞏膜結(jié)構(gòu)、眼球形態(tài)顯示更加清晰。相對于傳統(tǒng)的組織學研究，目前文獻利用這些新的生物影像設(shè)備對高度近視眼進行了多種活體測量，提供的數(shù)據(jù)更為準確，并發(fā)現(xiàn)了更多新的組織學特征，對于高度近視的發(fā)病機制提供了新的組織學基礎(chǔ)。本文對此進行綜述，以期更新對高度近視的組織學認識。

1 高度近視的后部鞏膜厚度與眼球形狀

既往研究認為高度近視眼的鞏膜組織和膠原纖維直徑減少，導致鞏膜厚度比非高度近視眼降低［1］。眼軸低于26 mm眼的角鞏膜緣處鞏膜厚度約為（0.50±0.11）mm，到鋸齒緣下降為（0.43±0.14）mm，赤道部為（0.42±0.15）mm，赤道部和后極部的中間部為（0.65±0.15）mm，視神經(jīng)周圍（0.86±0.21）mm，最終在后極部為（0.94±0.18）mm，視盤篩板處最薄為（0.39±0.09）mm［2］。高度近視的后部鞏膜不均勻拉伸，赤道部到后極部鞏膜平均厚度降低。在272例488只高度近視眼的研究中顯示，后鞏膜葡萄腫的中央凹下鞏膜厚度下降顯著［1］。Hayashi等［3］報道隨后鞏膜葡萄腫隆起度增加，鞏膜厚度顯著下降，兩者呈負相關(guān)。鞏膜厚度的變化可能決定了眼球的形狀。

高度近視的眼球擴張與青光眼不同。高度近視的鞏膜厚度在赤道之前無明顯變薄現(xiàn)象，然而青光眼中的繼發(fā)性眼球擴張發(fā)生于整個眼球，赤道前和赤道后的鞏膜均變薄［4］。

弓形黃斑是近年新發(fā)現(xiàn)的高度近視病理改變。Liang等［5］在1 118只高度近視眼的OCT檢查中發(fā)現(xiàn)225只眼黃斑出現(xiàn)凸起改變。一些高度近視的中央凹下鞏膜厚度可能增加，由于圍繞黃斑的結(jié)構(gòu)改變，導致軟組織的積聚，形成了弓形黃斑［6］。

2 高度近視的脈絡(luò)膜厚度與CNV

高度近視發(fā)生CNV與脈絡(luò)膜變薄有關(guān)。在近視中伴有CNV比不伴有CNV的脈絡(luò)膜厚度下降更為顯著［7］。高度近視的脈絡(luò)膜平均厚度測量值各文獻報道不同，如（200.54±69.39）μm、（111.1±45.0）μm 和（115.0±85.3）μm［8-10］。Harb等［11］報道眼軸每增加1 mm，中央凹下脈絡(luò)膜厚度下降10～16 μm。65歲正視眼脈絡(luò)膜厚度約250 μm，而眼軸較長的眼可下降到低于30 μm［4］。與正視眼相比，高度近視眼脈絡(luò)膜的中央凹下厚度降低顯著，脈絡(luò)膜的視盤旁和周邊部厚度均有降低，可下降 14.76 μm 和 15.29 μm［12-13］。

目前認為高度近視CNV的發(fā)生機制有別于老年性黃斑變性（aging macular degeneration，AMD）。文獻報道對于存在CNV病變的近視眼，與存在CNV病變的AMD眼相比，其脈絡(luò)膜厚度顯著低［14］。脈絡(luò)膜厚度下降導致視網(wǎng)膜低氧，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial，VEGF）釋放，CNV 形成。脈絡(luò)膜變薄還可以導致漆裂紋的進展。漆裂紋是CNV形成的危險因素之一，數(shù)據(jù)顯示有漆裂紋病變的高度近視眼的脈絡(luò)膜厚度顯著降低［15］。

高度近視黃斑區(qū)可有脈絡(luò)膜毛細血管的完全喪失，脈絡(luò)膜大血管喪失，光感受器細胞死亡，導致視功能喪失。部分研究認為脈絡(luò)膜的這種萎縮性變化與高度近視黃斑區(qū)Bruch’s膜的缺失有關(guān)［16］。

3 高度近視的視神經(jīng)改變與青光眼

高度近視的眼軸增加，使得動脈環(huán)和篩板的距離增大，是高度近視易患青光眼的重要因素［17］。高度近視中的大視盤與視神經(jīng)損傷無關(guān)，取決于眼軸的長度，為繼發(fā)性改變。這種大視盤與視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）細胞、光感受器、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸突的數(shù)量、板層篩板孔的數(shù)量無關(guān)。此外，隨著眼軸增加，視盤邊緣出現(xiàn)γ區(qū)。γ區(qū)的增加與青光眼中的視神經(jīng)損傷無關(guān)［18-19］。γ區(qū)是視盤邊緣沒有Bruch’s膜的區(qū)域。視神經(jīng)位置的眼球壁在解剖上有3層孔，分別位于Bruch’s膜、脈絡(luò)膜的視盤邊界和鞏膜的視盤邊界。3層缺損在位置上相對應(yīng)。隨著眼軸增加，視神經(jīng)在鞏膜的位置從近后極部向鼻側(cè)偏移，然而在Bruch’s膜層的解剖孔，不能完全伴隨外層孔位置偏移，導致顳側(cè)視盤邊緣Bruch’s膜缺失。

4 高度近視的玻璃體改變與玻璃體黃斑牽拉

組織學發(fā)現(xiàn)高度近視的玻璃體內(nèi)膠原蛋白及透明質(zhì)酸濃度較正視眼低30%，聚合度也較低，玻璃體腔中央部更為顯著。因此高度近視會較早地發(fā)生玻璃體液化和玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）。近年發(fā)現(xiàn)，高度近視眼的PVD以不完全PVD居多，即使發(fā)生完全性PVD，也多合并玻璃體后皮質(zhì)劈裂，存在玻璃體后皮質(zhì)的殘留［20］。不完全PVD和殘留的玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜表面的粘連及牽拉可以損傷內(nèi)界膜，激活組織的修復(fù)機制，導致細胞遷移增生和黃斑前膜的形成。

黃斑劈裂是高度近視的常見病理改變，考慮為眼軸長度、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉所致。既往認為，后鞏膜擴張是高度近視黃斑劈裂的主要因素：后鞏膜擴張導致誘導脈絡(luò)膜、RPE和神經(jīng)視網(wǎng)膜擴張，然而內(nèi)界膜和視網(wǎng)膜血管不能無限制擴張，神經(jīng)視網(wǎng)膜受到內(nèi)層牽拉，外層和內(nèi)層牽拉的不平衡導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂，該設(shè)想也解釋了臨床中黃斑區(qū)劈裂常發(fā)生在視網(wǎng)膜外叢狀層這一現(xiàn)象［21-22］。

目前隨著OCT技術(shù)和玻璃體切割技術(shù)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)高度近視的黃斑劈裂，在玻璃體視網(wǎng)膜交界面的結(jié)構(gòu)特點。高度近視玻璃體手術(shù)中證實了玻璃體內(nèi)液化腔的存在。在玻璃體后脫離不完全的眼，玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜緊密粘連，可形成視網(wǎng)膜前膜樣組織，延續(xù)到周邊區(qū)域，與中部玻璃體后界膜相連；在玻璃體后脫離完全的眼，也能看到黃斑前有殘留的玻璃體后皮質(zhì)或前膜組織［23］。因為在黃斑區(qū)玻璃體視網(wǎng)膜交界面有許多膠原纖維和膠質(zhì)細胞成分，在高度近視黃斑劈裂（裂孔）的手術(shù)中，需要通過制作玻璃體后脫離，徹底剝除玻璃體后皮質(zhì)，去除牽拉力量。在高度近視黃斑劈裂眼，去除了視網(wǎng)膜前包括殘余玻璃體后皮質(zhì)的牽拉，劈裂可以減小甚至消失，視力得到提高［24-26］。

5 高度近視視網(wǎng)膜的組織學新發(fā)現(xiàn)

SD-OCT檢查發(fā)現(xiàn)高度近視眼的視網(wǎng)膜有很多新型的微小病變，包括視網(wǎng)膜微皺褶、視網(wǎng)膜微囊腫以及視網(wǎng)膜微裂孔。這些病變位于后部視網(wǎng)膜的血管旁后，并沿血管分布，呈多灶性、數(shù)量多。Shimada等［27］發(fā)現(xiàn)287例高度近視眼中49%的眼可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微囊腫，視網(wǎng)膜的微皺褶也比較常見。目前認為視網(wǎng)膜微皺褶、視網(wǎng)膜微囊腫多發(fā)生于血管旁，是玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜粘連緊密的位置，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜受到牽拉，可能導致血管旁視網(wǎng)膜發(fā)生劈裂、板層裂孔，甚至牽拉性視網(wǎng)膜脫離。這些微小病變可能是高度近視血管旁發(fā)生玻璃體牽拉的病理改變過程。然而，一些高度近視眼的微皺褶位置未見到視網(wǎng)膜表面有粘連的玻璃體。這些微小病變都在后鞏膜葡萄腫的區(qū)域內(nèi)，可能與鞏膜的擴張有關(guān)。因為認識不足，這些微小病變在檢查中很容易被遺漏。

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（2017-04-10收稿 2017-04-20修回）

（本文編輯 魏杰）

Recent advances in histological changes of high myopia

LI Wen-bo,HU Bo-jie,LI Xiao-rong△
Tianjin Medical University Eye Hospital,Tianjin 300384,China△

E-mail:lixiaorong@tmu.edu.cn

The incidence of high myopia has increased yearly,which has been an area of focus for investigation.The complications of high myopia are contributing factors to blindness，such as posterior staphyloma,chorio-retinal atrophy,choroidal neovascularization,optic nerve head and macular defects.The study of histological changes helps clarify the mechanism.With the development of modern technology such as spectral-domain optical coherence tomography and enhanced depth imaging-technique,histological changes in high myopia can be measured accurately.The purpose of this review is to provide an update on various pathologic changes,including in sclera,Choroid/Bruch’s membrane,optic nerve,vitreous and retina.

myopia;sclera;choroid;optic disk;vitreous body;retina;review;high myopia;Bruch’s membrane

R778.11

：A

10.11958/20170441

國家自然科學基金資助項目（81400425）

天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院（郵編300384）

李文博（1980），女，博士，主治醫(yī)師，主要從事玻璃體與視網(wǎng)膜疾病的臨床與基礎(chǔ)研究

△通訊作者 E-mail:lixiaorong@tmu.edu.cn