湯喜紅+周杰+高霞+趙家俊+丁小玲

肺炎球菌感染性疾病主要指肺炎雙球菌引起的多種疾病，如中耳炎、菌血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等。老年人群由于免疫功能衰減， 常合并多種基礎(chǔ)性疾病， 是肺炎球菌感染的高危人群[1]。接種肺炎疫苗肺炎球菌感染性疾病經(jīng)濟(jì)有效手段，可以有效降低該類疾病造成的疾病負(fù)擔(dān)[2-3]。上海地區(qū)人口老齡化所帶來的疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重，對(duì)老年性疾病的預(yù)防與控制越來越受到社會(huì)的重視。上海市從2013年9月起按照”知情同意、自愿選擇、免費(fèi)接種”的原則為本市60歲及以上的老年人接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）。2014年7—8月金山區(qū)開展了對(duì)本區(qū)60歲以上戶籍老年人的知信行調(diào)查。金山區(qū)位于上海遠(yuǎn)郊，2013年金山區(qū)農(nóng)村戶籍人口比例為31.9%，本研究以調(diào)查對(duì)象樣本人群中的農(nóng)村地區(qū)老年人為分析對(duì)象，以了解本區(qū)農(nóng)村老年人肺炎疫苗接種意愿及影響因素，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)肺炎疫苗接種工作。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象樣本人群

按隨機(jī)抽樣原則，每個(gè)鎮(zhèn)中抽取1個(gè)行政村，再按照前期每個(gè)村預(yù)約登記冊(cè)名單進(jìn)行隨機(jī)抽取50名60歲以上常住居民作為調(diào)查對(duì)象樣本人群，如遇到特殊原因不能接受調(diào)查的抽樣對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)抽樣辦法產(chǎn)生和補(bǔ)充調(diào)查對(duì)象樣本人群。本次應(yīng)調(diào)查550人，實(shí)際調(diào)查560人。每一階段的隨機(jī)抽樣方法均為對(duì)總體進(jìn)行編號(hào)后以Excel隨機(jī)數(shù)生成公式產(chǎn)生抽樣樣本。

1.2方法

根據(jù)文獻(xiàn)和調(diào)查內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查表，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后， 通過預(yù)約門診和上門調(diào)查方式開展問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括： 基本信息、健康狀況、疾病與疫苗相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為以及其影響因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫， 進(jìn)行原始數(shù)據(jù)錄入、整理及邏輯檢錯(cuò)， 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)率的檢驗(yàn)采用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象樣本人群社會(huì)人口學(xué)特征

560名調(diào)查對(duì)象樣本人群中，男性269人（48.0%），女性291人（52.0%）； 60～69歲組346人（61.8%），70～79歲組160人（28.6%），80歲及以上組54人（9.6%）?；橐鰻顩r：在婚479人（85.5%），離婚或喪偶81人（14.5%）。文化程度：小學(xué)及以下438人（78.2%），初中及以上122人（21.8%）。

2.2調(diào)查對(duì)象樣本人群對(duì)肺炎和肺炎疫苗的認(rèn)知和行為

560名調(diào)查對(duì)象樣本人群中，“知道肺炎這種疾病”的404人（72.1%），其中“認(rèn)為肺炎是嚴(yán)重疾病”的占56.0%（218/404）；“認(rèn)為老年人患肺炎風(fēng)險(xiǎn)高”的213人（41.3%），“平時(shí)主動(dòng)獲取健康知識(shí)”的205人（36.6%）；知道“60以上老年人免費(fèi)接種肺炎疫苗項(xiàng)目”的501人（89.5%），接種過流感疫苗的50人（8.9%）。

2.3可能影響疫苗接種的因素

“容易患感冒”（1年中患感冒3次及以上）的調(diào)查對(duì)象樣本人群122人（21.8%），“曾患慢性呼吸系統(tǒng)疾病”的150人（26.8%），“患有慢性疾病（如高血壓、糖尿病等）”的371人（66.3%）?！坝嗅t(yī)生曾建議自己接種肺炎疫苗”的調(diào)查對(duì)象樣本人群265人（47.3%），“家人或親戚朋友建議自己接種肺炎疫苗”的418人（74.6%）。

2.4影響肺炎疫苗接種的單因素分析

從調(diào)查對(duì)象樣本人群的人口社會(huì)學(xué)特征、患病情況、健康知識(shí)和行為以及社會(huì)和家庭影響4個(gè)方面分析影響肺炎疫苗接種行為（已接種和愿意接種）的因素，單因素分析結(jié)果表明，與疫苗接種意愿和行為呈正相關(guān)（P<0.01）有：人口社會(huì)學(xué)特征變量（在婚、文化程度初中及以上）、患病情況變量[曾患肺炎、老年慢性支氣管炎（老慢支）等呼吸系統(tǒng)疾病]，健康知識(shí)和行為變量（認(rèn)為肺炎是嚴(yán)重疾病，平時(shí)主動(dòng)獲取健康知識(shí)、接種過流感疫苗），以及家庭影響因素（同住人文化程度高、家人曾患肺炎、老慢支等呼吸系統(tǒng)疾病）和社會(huì)因素（醫(yī)生曾建議接種肺炎疫苗、家人或親戚朋友建議自己接種肺炎疫苗）。與疫苗接種意愿和行為呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）的變量包括“年齡組（80歲以上）”和“患有慢性疾病”。

將上述單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入非條件logistic回歸方程，選擇條件前進(jìn)法擬合模型（納入標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為β=0.1）。對(duì)建立的回歸方程進(jìn)行Hosmer and Lemeshow Test擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示擬合優(yōu)度較好（x2=1.595，P=0.902）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：“認(rèn)為肺炎是嚴(yán)重疾病”，“家人曾患肺炎、老慢支等呼吸系統(tǒng)疾病”，“家人或親戚朋友建議自己接種肺炎疫苗”的老年人更傾向于接種肺炎疫苗（P<0.01）。見表2。

2.6調(diào)查對(duì)象樣本人群不愿接種肺炎疫苗的原因

560名調(diào)查對(duì)象樣本人群中，不愿意接種247人（44.1%）。不愿意接種的的原因：“身體不好，不愿意接種”共83人（33.6%），這部分人中患慢性疾病者比例為89.2%，高于調(diào)查對(duì)象樣本人群的慢性病患病比例66.3%（371/560）的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=17.8，P<0.01）；“身體好，不需要接種”共69人（27.9%），“作用不大，沒必要接種” 46人（占18.6%）；“擔(dān)心疫苗不安全” 36人（14.6%），”有禁忌證，不能接種” 11人（占4.5%），其他2人（占0.8%）。

3 討論

60歲以上老年人免費(fèi)接種肺炎疫苗項(xiàng)目是本市實(shí)施的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，目的是降低肺炎球菌引起的相關(guān)疾病發(fā)病率，減輕肺炎相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。盡管PPV23對(duì)老年人群具有較好的保護(hù)效果、成本效益和安全性[4-6]，且本次為免費(fèi)接種，但仍有部分老年人不愿接種。個(gè)人因素中的人口社會(huì)學(xué)特征、患病情況、健康知識(shí)和行為等因素均可能影響肺炎疫苗接種意愿和行為。多因素分析顯示，慢性病患者相對(duì)不愿意接種疫苗，同時(shí)不愿接種原因調(diào)查顯示，因“身體不好，不愿意接種”對(duì)象中慢性疾病者高達(dá)89.2%（遠(yuǎn)高于所有調(diào)查對(duì)象患慢性病比例66.3%），也再次證實(shí)患慢性疾病是疫苗接種的障礙因素，而單因素分析結(jié)果表明“曾患慢性呼吸系統(tǒng)疾病”的老年人傾向接種疫苗，與龐紅等[7]對(duì)上海市長(zhǎng)寧區(qū)老年人肺炎疫苗的影響因素調(diào)查結(jié)果一致，但多因素分析中該項(xiàng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本人群患病比例低有關(guān)系。本次調(diào)查顯示，健康意識(shí)、知識(shí)和行為也影響著接種意愿和行為，多因素分析結(jié)果：顯示“認(rèn)為肺炎是嚴(yán)重疾病”的老年人更容易接種肺炎疫苗，表明健康知識(shí)與接種意愿呈正相關(guān)，而單因素分析顯示“自己曾患肺炎、老慢支等呼吸系統(tǒng)疾病”、“平時(shí)主動(dòng)獲取健康知識(shí)”和“接種過流感疫苗”的調(diào)查對(duì)象樣本人群更傾向接種疫苗，健康知識(shí)與接種意愿呈正相關(guān)，這3個(gè)變量在多因素回歸分析中被踢出可能與共線有關(guān)，表明患病情況和健康意識(shí)可能與接種行為存在關(guān)聯(lián)。而本次調(diào)查顯示：農(nóng)村老年人對(duì)肺炎及肺炎疫苗相關(guān)知識(shí)掌握比例較低且健康意識(shí)較低，通過接種疫苗預(yù)防疾病的健康行為比例意識(shí)不高，僅8.9%接種過流感疫苗。為此，開展對(duì)農(nóng)村老年人肺炎相關(guān)疾病與肺炎疫苗知識(shí)的健康教育，通過提高老年人健康知識(shí)和意識(shí)，從而促進(jìn)老年人接種疫苗接種的意愿的提高。

一項(xiàng)調(diào)查研究表明，同住人對(duì)老年人的肺炎疫苗接種意愿和行為起重要的主導(dǎo)作用[8]。本調(diào)查顯示，家庭因素對(duì)老年人肺炎疫苗接種意愿有著重要影響：多因素分析結(jié)果顯示：回答“家人曾患肺炎、老慢支等過慢性呼吸系統(tǒng)疾病”和“有家人、或親戚或朋友建議自己接種疫苗”的老年人調(diào)查對(duì)象更傾向于接種肺炎疫苗，可見家庭也是對(duì)對(duì)老年人的肺炎疫苗接種行為的有重要影響因素。

社會(huì)因素中除親戚朋友對(duì)自己的影響外，醫(yī)生的建議也是影響接種的重要因素：。國外一項(xiàng)研究顯示，居民是否選擇接種疫苗與醫(yī)生是否提供建議及醫(yī)生對(duì)免疫效果是否持肯定的態(tài)度有關(guān)[9]。本調(diào)查單因素分析顯示，回答“醫(yī)生曾建議自己接種肺炎疫苗”的老年人肺炎疫苗接種比例較高，這提示醫(yī)護(hù)人員的建議對(duì)老年人肺炎疫苗接種可能存在有正面影響，該因素是否為確切影響因素還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

不愿接種肺炎疫苗的各類具體原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示中，：“身體不好，不愿意接種”和“擔(dān)心疫苗不安全”兩者合計(jì)占51.8%，表明接種對(duì)象不愿意接種很大程度上是因?yàn)閾?dān)心疫苗會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。因此，在肺炎疫苗接種過程中，加強(qiáng)對(duì)預(yù)防接種后不良事件的監(jiān)測(cè)的同時(shí)，可將監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)及時(shí)向公眾反饋，消除公眾對(duì)接種安全性的顧慮，從而提高公眾對(duì)疫苗接種的信心。

個(gè)人、家庭和社會(huì)均是影響農(nóng)村老年人肺炎疫苗接種意愿和行為的重要因素，要提高農(nóng)村老年人群肺炎疫苗的接種率應(yīng)從這3個(gè)因素入手，在加強(qiáng)對(duì)老年人群關(guān)于肺炎球菌相關(guān)疾病及肺炎疫苗知識(shí)的宣傳教育的同時(shí)，從社會(huì)層面加強(qiáng)宣教，通過家庭成員和醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)的提高，從而有效影響目標(biāo)人群。

參考文獻(xiàn)

[1] NIEDERMAN MS， AHMED QA. Community-acquired pneumonia in elderly patients[J]. Clin Geriatr Med， 2003，19（1）：101-120.

[2] HUSS A， SCOTT P， STUCK AE， et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults： a meta-analysis[J]. CMAJ，2009，180（1）：48-58.

[3] KRAICER-MELAMED H， O'DONNELL S，QUACH C. The effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine 23 （PPV23） in the general population of 50 years of age and older： A systematic review and meta-analysis. Vaccine， 2016. 34（13）： 1540-1550.

[4]Lin Lu，Xiaoqiang Liu，2012，（10）：1099-1102.（inChinese）

陸林，劉曉強(qiáng). 23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗研究進(jìn)展[J]. 中國新藥雜志，2012，21（10）：1099-1102.

[5] ASSAAD U， EL-MASRI I， PORHOMAYON J， et al. Pneumonia immunization in older adults： review of vaccine effectiveness and strategies[J]. Clin Interv Aging，2012，7：453-461.

[6] PAUKSENS K， NILSSON AC， CAUBET M， et al. Randomized controlled study of the safety and immunogenicity of pneumococcal vaccine formulations containing PhtD and detoxified pneumolysin with alum or adjuvant system AS02V in elderly adults[J]. Clin Vaccine Immunol，2014，21（5）：651-660.

[7] Hong Pang，Meihua Wu，Honglian Liu，等，2007，（05）：207-209.（inChinese）

龐紅，吳美華，劉紅聯(lián)，等. 上海市長(zhǎng)寧區(qū)老年人接種肺炎疫苗的影響因素調(diào)查[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，19（05）：207-209.

[8] Qiuxia Chen，Jinxin Zhang，Xiaoshan Qiu，2010，（09）：189-191.（inChinese）陳秋霞，張晉昕，邱小珊. 佛山市老年人肺炎疫苗接種意愿影響因素調(diào)查[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（09）：189-191.

[9] NICHOL KL， ZIMMERMAN R. Generalist and subspecialist physicians' knowledge， attitudes， and practices regarding influenza and pneumococcal vaccinations for elderly and other high-risk patients： a nationwide survey[J]. Arch Intern Med，2001，161（22）：2702-2708.

【作者簡(jiǎn)介】湯喜紅（1971—）女、主管醫(yī)師 （收稿日期：2016-07-01）