張嘉鑫 郭宇 顧然 王慶國 魏瑋

·學術(shù)論壇·

調(diào)暢氣機論治功能性便秘

張嘉鑫 郭宇 顧然 王慶國 魏瑋

中醫(yī)治療功能性便秘療效確切，在臨床中具有不可替代的作用。臨證須以中醫(yī)思維為主導，結(jié)合患者證情、體質(zhì)辨證施治，以調(diào)暢氣機為主要治療法則。通過宣暢肺氣、健運脾氣、和降胃氣，進而使臟腑氣機調(diào)暢，大腸腑氣得通，大便有常，但不可過用攻伐，傷人體質(zhì)。

功能性便秘； 調(diào)暢氣機； 辨證施治

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是臨床上常見的功能性腸病，目前尚無確切病因[1]，其發(fā)病可能與多種因素相關(guān)[2]，涉及神經(jīng)系統(tǒng)、激素、腸道菌群等方面，表現(xiàn)為排便困難、糞質(zhì)干硬、便不盡感、需藥物輔助排便等，嚴重者伴有焦慮、抑郁等心理障礙[3]。中國FC患病率為6%，其中女性8%，男性4%[4]。目前西醫(yī)多采用緩瀉劑及促動力劑等藥，療效不理想。隨著恩格爾(Engel)生物—心理—社會這一醫(yī)學模式提出[5]，心理因素—功能障礙—細胞疾病—組織結(jié)構(gòu)改變的假說[6]隨之產(chǎn)生。其中，腦腸軸、下丘腦—垂體—靶腺軸被認為是可能致FC的主要機制[7-11]。因此，對于FC的診治，人們越發(fā)重視從精神、心理、社會因素角度，運用中醫(yī)藥對患者進行身心綜合治療，療效頗顯。

1 功能性便秘發(fā)病與氣機失常密切相關(guān)

功能性便秘以排便困難為主要特點，歸屬中醫(yī)“閉”“便難”“脾約”等范疇。歷代醫(yī)家對其病因病機有不同論述，普遍認為氣機不暢為便秘的主要病因。如尤在涇在《金匱翼·便秘》云“氣內(nèi)滯而物不行”，秦景明《病因脈治·大便秘結(jié)論》曰“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)”，提出便秘的發(fā)生與氣機壅滯有關(guān)。

1.1 肺氣不宣而致便秘

肺主一身之氣，若肺氣不宣，則氣不能下，腸腑不通而成便秘。歷代不少醫(yī)家都認為便秘與肺相關(guān)?！吨胁亟?jīng)》[12]云：“大腸者，肺之腑也，為傳導之司，監(jiān)倉之官。肺病久不已，則可下傳大腸?！薄夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之言》[13]曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導?！?/p>

在治療上，歷代醫(yī)家均重視通過調(diào)肺治療便秘。仲景《傷寒論》中有“陽明病……可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，仲景通過開宣肺氣而使津液下行入腸腑，則三焦通暢、大便得下。

葉天士繼承仲景學說，認為便秘與肺氣相關(guān)，治療應以宣上通下為法，其在《臨證指南·醫(yī)案》中說： “腸痹與便秘同類，今另分一門者，欲人知腑病臟治，下病上治之法也。蓋腸痹之便秘，較之燥屎堅硬，欲便不通者稍緩，故先生但開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣?！?/p>

除此之外，歷代名醫(yī)在治療便秘時均非常重視開宣肺氣。汪昂《本草備要》[14]曰：“有病大小便秘者，用通利藥而罔效，重加升麻而反通?！崩钔Α夺t(yī)學入門》又言：“燥結(jié)當用通行肺氣，肺與大腸相表里故也。桔梗湯加紫蘇或蘇子降氣湯。”二者均以宣肺氣為法治療便秘。

除了肺氣不宣，肺燥亦便秘之重要原因。陳士鐸在《石室秘錄大便秘結(jié)》中說道：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行與大腸?！?/p>

1.2 脾氣不運而致便秘

脾為胃行其津液，人體津液輸布有賴于脾的轉(zhuǎn)輸功能正常，便秘很多時候是由于腸道津液虧虛，津液不能下流所致；脾氣上升，主升清陽，若脾氣機失調(diào)，則清陽不升、濁陰不降，易致便秘。故古人治療便秘多從脾來論治，《脾胃論》曰“胃者衛(wèi)之源，脾乃營之本”“四季脾旺不受邪”，強調(diào)了恢復脾胃運化、傳導功能在便秘治療中的重要性。

仲景認為便秘與脾氣不運而致津液不能轉(zhuǎn)輸相關(guān)，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便為堅，其脾為約，麻仁丸主之?！贬t(yī)圣認為，脾陰不足，不能為胃行其津液，腸道失潤，即形成脾約之證，導致便秘。后世大家朱丹溪也從脾陰虧耗來論述，《局方發(fā)揮》又云：“脾土之陰受傷，傳輸之官失職?！?/p>

亦有因脾氣不運，而導致氣機不暢，積滯不除者，《傷寒論》279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/p>

1.3 陽明通降不利而致便秘

人體糟粕的排出有賴于陽明經(jīng)腑之氣的通降，胃主降，在整個陽明通降過程中起到了最根本的作用。其中最經(jīng)典論述當屬仲景《傷寒論》陽明病篇，180條：“陽明之為病，胃家實是也。”其中“胃家”是包括胃和大、小腸在內(nèi)的整個通降系統(tǒng)，《靈樞·本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也?！?/p>

胃以通降為順，唯有胃氣和順，陽明之氣方能通降順暢，津液方能正常潤澤腸腑，大便不致硬結(jié)，故便秘可以和胃降氣之法治之。如《傷寒論》陽明病篇第213條：“陽明病……胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之?！敝倬罢J為胃中津液虧虛，導致氣機不暢，大便硬結(jié)，故應予承氣輩方開通郁結(jié)、消導下之。

1.4 現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)家在氣機不暢為便秘主要病因的基礎上更詳細地指出便秘主要與肺、脾、胃等臟腑功能相關(guān)。肺主宣降，與大腸互為表里，肺失宣降，則大腸傳導失常；脾主運化、升清，脾失健運、清氣不升、濁陰不降，則大腸傳導無力，致糟粕內(nèi)停；胃與大腸在經(jīng)絡上相屬絡，胃熱熾盛，下移腸腑，腸失濡潤，故見大便干燥。故肺氣的宣降、脾氣的運化、胃氣的腐熟等均與便秘密切相關(guān)。當肺、脾、胃任一臟腑器官功能出現(xiàn)異常時，均可導致便秘的發(fā)生。如王垂杰認為便秘病位在腸，與肺、脾、胃、肝相關(guān)，病性為寒、熱、虛、實，主要由肝氣郁滯、熱盛傷津、胃陰虧虛等導致腸腑傳化障礙[15]。張雙喜[16]認為便秘是清濁相干，肺脾胃肝之臟腑氣機升降失常而使清氣不升、濁氣不降致秘，提出治療時應升陽舉陷。周福生認為，大便的正常排泄有賴于氣機通降及津液濡潤，其病機不外虛實兩端，實者以氣機郁滯多見；虛者以津枯失潤多見，虛實之間常相互轉(zhuǎn)化[17]。羅一萌[18]則提出便秘是三焦氣機不通，大腸傳導功能失調(diào)所致，疏通三焦、通便導滯是治療本的關(guān)健所在。

2 調(diào)暢氣機治療功能性便秘

氣機的升、降、出、入是人體生命活動的基本運動形式，《素問·六微旨大論》云“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。而便秘的基本治則以“通”為主，然“通之之法，各有不同”。如《醫(yī)學真?zhèn)鳌贰罢{(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。故于功能性便秘來說，氣機失調(diào)尤為顯著，無論濕熱壅滯，抑或氣血虧虛，均阻礙了胃腸氣機條暢，使?jié)釟庀陆嫡系K，導致便秘發(fā)生。如《靈樞·平人絕谷》云：“平人則不然，胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定?！币虼宋改c氣機升降的調(diào)暢與否與便秘密切相關(guān)，治療中注重調(diào)暢氣機尤為重要，主要體現(xiàn)在下述幾個方面。

2.1 宣暢肺氣

肺居膈上，其位最高，肺為華蓋，主一身之氣，肺氣宣發(fā)、肅降與氣機的調(diào)暢關(guān)系密切。如王孟英有云：“肺金清肅不和，升降之機亦窒?！碧迫荽ㄔ凇夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之言》中亦云：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導?！薄堆C論》云：“肺氣不降則便結(jié)?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺?！狈闻c大腸互為表里，肺氣宣降與大腸傳導二者相互為用。肺氣宣降功能正常，氣機調(diào)暢，輸布津液，促進大腸傳導，有利于糟粕排出，糟粕下行則有利于肺氣宣降。肺失宣降，則大腸傳導失常；肺熱下移大腸，則腸燥津枯；故臨證時，常在通便基礎上加用桔梗、苦杏仁兩味藥，因桔梗在上可宣肺氣，苦杏仁在下可肅肺氣兼能潤腸，二者相合，使肺氣得以宣降，氣機調(diào)暢，助大便排出。

2.2 升運脾氣

國醫(yī)大師路志正教授認為便秘之證雖病于腸道，但根在脾胃，治療時重在調(diào)理脾胃升降，提出“持中央、運四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤燥、納化常”的治療原則[19]。筆者在臨床學習的過程中有幸?guī)煆穆防?，認為脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐，在治療上尤重視脾胃氣機的調(diào)暢。如《醫(yī)學求是》云：“升降之權(quán)，又在中氣，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也?！薄秱撝苯狻吩弧瓣庩柵c水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土”，強調(diào)脾胃升降功能調(diào)暢在維持正常生命活動的重要性。二者一臟一腑，一升一降，一運一納，與大腸氣機流暢、傳導功能正常的關(guān)系尤為密切。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾氣不升，則水濕不布聚而為痰，阻滯氣機，進而阻礙胃氣致脘腹脹滿，排便不暢。對此，臨證時常用蒼術(shù)、白術(shù)、藿香、佩蘭以燥濕健脾、芳香化濕，諸藥相配，祛濕、健脾、升清之力顯著。

2.3 和降胃氣

2.4 辨證施治

臨床上治療FC雖以通下為主，但一味地施以大黃等峻瀉之劑，雖解一時之急，但重傷脾胃，無疑是雪上加霜，故應辨證施治，審因施治。在治療方面，朱丹溪提出老年便秘“宜以藥滑之”，切忌“妄以峻利藥逐之”；李中梓認為“法當補養(yǎng)氣血，使津液生則自通”；張景岳亦認為應“補血潤燥”。

臨床治療便秘，真正屬于陽明腑實證者多屬于危重病人，門診并不多見，故峻下之法亦不常用。筆者認為，便秘多見于氣機不暢、津液分布不均之人?；谝陨险J識，若中焦氣機郁堵者，可予半夏瀉心湯，辛開苦降以復升降之機；若肝膽氣機不暢者，可予四逆散，兼見血虛者則以逍遙散為主，疏肝解郁、調(diào)暢氣機；若脾虛不運兼肝旺者，可以桂枝湯為基礎方，調(diào)節(jié)木土關(guān)系，外可解肌調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)可化氣和陰陽；血虛者，可用當歸補血湯打底，調(diào)和氣血以疏通腸道；陽氣不足者，可在溫陽基礎上稍加行氣、潤下之品，如濟川煎、溫脾湯、大黃附子湯等。

在整體辨治基礎上，若有兼證可兼顧調(diào)理。如津虧者，加麥冬、沙參、石斛等養(yǎng)陰增液；肝郁者伴見胸脅脹悶者，加郁金、香附等疏理肝氣；肺失宣降伴見咳喘者，加桔梗、瓜蔞等藥理肺氣，開上竅以通下竅；偏血虛者加當歸養(yǎng)血潤燥；偏氣虛者加黃芪補氣助運；偏腎陽虛者加補骨脂、肉豆蔻、附子溫陽通便；偏腎精虧虛者加肉蓯蓉潤五臟、益精血；體質(zhì)壯實者酌加大黃等峻猛攻下之品，但強調(diào)中病即止。

2.5 慎用攻下

朱丹溪《論通大便禁忌》云：“如妄以峻利藥逐之，則津液虧，氣血耗，雖暫通而即秘結(jié)，必更生他病?！弊罱牧餍胁W研究亦指出[20]，在患有FC的老年患者中，長期服用瀉劑的占74%，長久服藥不僅無效，甚或?qū)е陆Y(jié)腸、大腸黑變等嚴重病變。筆者在臨床學習過程中發(fā)現(xiàn)，慢性便秘患者常自服瀉下劑，雖能解一時之急，但病因未除，用藥不當致腸燥津枯，脾胃亦傷，使疾患遷延不愈，故臨證時應辨證施治，根據(jù)患者體質(zhì)及證型用藥加減，不可一味攻下。用藥需根據(jù)體質(zhì)情況，調(diào)節(jié)攻補關(guān)系，倘攻亦應以順氣導滯、潤燥通便為主，三仁潤腸方治療FC，療效頗佳[21]；體質(zhì)虛弱者，應以補為主，正氣充足津液自然下行，腸道推動力恢復則便秘可除。

2.6 自擬“三仁潤腸方”

筆者在臨床學習過程中發(fā)現(xiàn)，功能性便秘患者以腸燥津虧型多見，故擬用三仁潤腸方潤燥通便、行氣導滯為法治之。三仁潤腸方系由麻子仁丸減大黃、芍藥，加郁李仁、雞內(nèi)金化裁而成，此方較麻子仁丸和緩，適于腸燥津虧者久服。麻子仁丸源自《傷寒論》：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約。麻子仁丸主之?！贝朔匠Ｓ糜谥委熎㈥幉蛔阒捌⒓s”之病，因方中大黃瀉下之力較強，故陰虧者不宜久服。而三仁潤腸方中火麻仁味甘、性平，多脂，入脾、胃、大腸經(jīng)，潤腸通便，兼滋養(yǎng)補虛為君?！端幤坊x》：“麻仁，能潤腸，體潤能去燥，專利大腸氣結(jié)便秘?！庇衾钊饰缎痢⒖?、甘性平，如脾、大腸、小腸經(jīng)，可潤腸行氣。《本草經(jīng)疏》：“性專降下，善導大腸燥結(jié)，利周身水氣。”枳實、厚樸辛開苦降，二者共為臣藥。枳實味辛、苦性微寒，如脾、胃、大腸經(jīng)，善破氣消積，《藥品化義》：“枳實專泄胃實，開導堅結(jié)……通便閉非此不能也?！焙駱阄缎痢⒖嘈詼?，如脾、胃、大腸經(jīng)，善下氣除滿，《本草匯言》：“厚樸，寬中化滯，平胃氣之藥也。”炒杏仁味苦性微溫，甘平潤燥，入肺、大腸經(jīng)，肅肺潤腸。《珍珠囊》載杏仁：“除肺熱……潤大腸氣秘。”雞內(nèi)金味甘性寒，消積化滯，歸脾、胃、小腸經(jīng)，《滇南本草》載雞內(nèi)金“寬中健脾，消食磨胃”。二者共為佐使。諸藥相合共奏潤燥通便，順氣導滯之功，此方兼能宣肺、運脾、和胃，以防便秘復發(fā)[21]。

3 小結(jié)

功能性便秘由多種因素引起，具有發(fā)病率高、病程長、易反復發(fā)作等特點。西醫(yī)雖可快速緩解癥狀，但易復發(fā)且有藥物依賴，遠期療效不佳，且因部分藥物有明顯不良反應，不能長期服用。其他生物療法對FC雖有一定療效，但作用機理尚未明確[21]。

中醫(yī)藥從整體著眼，標本兼顧，療效卓著。以中醫(yī)治療功能性便秘，必須以中醫(yī)思維為主導，根據(jù)證情及患者體質(zhì)，辨證施治?？傮w而言，調(diào)暢氣機是大法，根據(jù)具體證情而選擇主攻方向，肺氣不宣者以開宣肺氣為主；中焦不運者以辛開苦降之法；肝郁氣滯者從疏肝解郁、調(diào)和木土關(guān)系來論治；腎氣不足、氣化不利者從溫陽化氣、恢復腎氣功能為治。決不可一味攻逐，切記孟浪。

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(本文編輯： 董歷華)

國家自然科學基金面上項目(81273746，81573806)

100102 北京，中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脾胃病科[張嘉鑫(碩士研究生)、郭宇、魏瑋]，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院脾胃病科[張嘉鑫(碩士研究生)、郭宇]；北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院(顧然、王慶國)

張嘉鑫(1992- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治脾胃病方向。E-mail：happyjiaxin@163.com

魏瑋(1963- )，博士，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)藥防治脾胃病的臨床與實驗研究。E-mail：sxxtyy@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.014

2016-07-05)