馮德新

中藥內(nèi)服外敷治療動(dòng)脈硬化性閉塞癥壞死期64例

馮德新

目的 觀(guān)察中藥內(nèi)服外敷對(duì)動(dòng)脈硬化性閉塞癥壞死期患者臨床療效及血清炎癥因子、血脂水平的影響。方法選擇藥物保守治療的125例動(dòng)脈硬化性閉塞癥壞死期病例隨機(jī)分為觀(guān)察組64例和對(duì)照組61例。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服及外敷治療。治療2月，觀(guān)察兩組臨床療效及血清炎癥因子(TNF-α、hs-CRP、IL-6及IL-1)、血脂指標(biāo)水平(TC、TG、LDL-C及HDL-C)的差異。結(jié)果(1)兩組療效比較：觀(guān)察組治愈率42.19%，好轉(zhuǎn)率45.31%，無(wú)效率12.5%；對(duì)照組治愈率26.23%，好轉(zhuǎn)率42.62%，無(wú)效率31.15%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)血清炎癥因子比較：治療后，兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6及IL-1均明顯下降(P<0.05)，且觀(guān)察組各指標(biāo)降幅大于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血脂指標(biāo)比較治療后，兩組TC、TG、LDL-C下降而HDL-C上升，且觀(guān)察組各指標(biāo)變化幅度大于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中藥內(nèi)服外敷可顯著提高動(dòng)脈硬化性閉塞癥壞死期的臨床療效，具有抑制炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)血脂水平的作用。

動(dòng)脈硬化性閉塞癥； 中藥內(nèi)服外敷； 療效； 炎癥因子； 血脂

西醫(yī)治療動(dòng)脈硬化性閉塞癥(arteriosclerotic occlusion，ASO)最為有效的方法為手術(shù)、介入治療，但因手術(shù)不耐受以及費(fèi)用較高等因素，選擇藥物保守治療者不在少數(shù)。單純西醫(yī)保守治療臨床療效有限[1]，尤其是對(duì)ASO壞死期患者，中西醫(yī)結(jié)合成了重要的研究方向。中醫(yī)藥治療ASO具有悠久的歷史，其中內(nèi)服、外敷是主要的治療方法[2]，但二者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)。筆者對(duì)ASO壞死期中醫(yī)辨證屬“脈絡(luò)瘀熱型”和“脈絡(luò)熱毒型”的病例采用中藥內(nèi)服外敷的治療方法，臨床療效確切?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

病例來(lái)源于2014年6月～2016年5月本科收治的ASO壞死期早期患者，均符合2000年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)及其壞死期分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，選擇符合1990年中華醫(yī)藥學(xué)會(huì)脈管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)[4]中屬于“脈絡(luò)瘀熱型”和“脈絡(luò)熱毒型”的病例納入研究。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇手術(shù)、介入治療的病例；(2)急性動(dòng)脈栓塞癥以及急性動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致肢體大面積缺血者；(3)合并嚴(yán)重心腦、肝腎及內(nèi)分泌、血液自身免疫系統(tǒng)疾病者；(4)發(fā)生嚴(yán)重毒血癥，合并其他部位嚴(yán)重感染者；(5)認(rèn)知障礙、智力障礙、精神病及過(guò)敏體質(zhì)者；(6)未簽署知情同意書(shū)者。共125例納入研究，抽簽隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組64例，其中男52例，女12例；年齡45～79(65.26±16.45)歲；病程0.3～7(2.16±1.42)年；合并癥：高脂血癥47例，高血壓23例，糖尿病18例；中醫(yī)證型：脈絡(luò)瘀熱型25例，脈絡(luò)熱毒型39例。對(duì)照組61例，其中男51例，女10例；年齡47～81(65.36±15.41)歲；病程0.5～6(2.04±1.16)年；合并癥：高脂血癥43例，高血壓25例，糖尿病16例；中醫(yī)證型：脈絡(luò)瘀熱型24例，脈絡(luò)熱毒型37例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有病例納入后均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括擴(kuò)張血管、抗血小板、改善微循環(huán)以及依據(jù)壞死部位分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予抗感染治療。合并高血壓者積極控制血壓達(dá)標(biāo)；合并糖尿病者胰島素皮下注射使血糖達(dá)標(biāo)。針對(duì)創(chuàng)面則常規(guī)進(jìn)行外科消毒、清創(chuàng)，并采用無(wú)菌紗布包扎固定，每天1次。對(duì)照組：對(duì)照組即按照上述常規(guī)方案治療。觀(guān)察組：觀(guān)察組在上述治療方案的基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服、外敷，具體為：(1)內(nèi)服中藥，處方：金銀花15 g、連翹15 g、蒲公英15 g、野菊花12 g、紫花地丁15 g、赤芍12 g、丹參12 g、牡丹皮12 g、雞血藤15 g、延胡索12 g、天花粉15 g、木香12 g、桂枝9 g、甘草6 g。每天1劑，水煎2次得汁200 mL，分2次早晚服用；(2)外敷中藥，周?chē)奔t腫脹時(shí)給予黃連膏，當(dāng)壞死組織與正常組織界限分明后給予生肌玉紅膏外敷，期間配合蠶食療法逐步清除腐肉。每天1次。兩組均治療2個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 主要為ASO相關(guān)癥狀及體征治療前后的變化。

1.3.2 血清炎癥因子 包括：腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor α，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)、白介素-6(interleukin 6，IL-6)、IL-1。各指標(biāo)均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒均產(chǎn)自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司。治療前、后時(shí)留取空腹靜脈血各檢測(cè)1次。

1.3.3 血脂指標(biāo) 包括：總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low densith lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)。采用美國(guó)貝克曼AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。治療前、后留取空腹靜脈血各檢測(cè)1次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，治愈：病變肢體疼痛消失，局部皮色、膚溫恢復(fù)正常，瘡面愈合，行走自如，趺陽(yáng)脈可觸及；好轉(zhuǎn)：病變肢體疼痛基本消失，行走不能持久，瘡面縮?。晃从翰∽冎w疼痛未控制，創(chuàng)面不能愈合，或繼續(xù)向肢體近端蔓延。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

Ridit分析顯示兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清炎癥因子hs-CRP、TNF-α、IL-6及IL-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組各指標(biāo)均明顯下降(P<0.05)，且觀(guān)察組各指標(biāo)降幅大于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血脂水平比較

治療前，兩組血脂指標(biāo)TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TC、TG、LDL-C下降而HDL-C上升，且觀(guān)察組各指標(biāo)變化幅度大于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

ASO的發(fā)生、進(jìn)展與周?chē)軇?dòng)脈粥樣物質(zhì)的擴(kuò)大、血栓形成有直接關(guān)系，血脂代謝異常、炎癥反應(yīng)失控是其中關(guān)鍵因素[5]。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療，ASO患者的血脂代謝、炎癥反應(yīng)異?？色@有效緩解，但治療后這些指標(biāo)仍顯著高于健康人群[6]，而這或許是藥物保守治療效果有限以及手術(shù)、介入治療后發(fā)生動(dòng)脈再狹窄、再堵塞的主要原因。研究顯示[7]，血脂指標(biāo)TC、TG、LDL-C水平與動(dòng)脈粥樣硬化病變程度呈正相關(guān)，而HDL-C水平與之呈負(fù)相關(guān)，即使是這些指標(biāo)處于所謂的“正常水平”時(shí)也是如此；炎癥反應(yīng)參與動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展也已是公論，且血脂沉積、血管內(nèi)皮損傷、血小板凝集、血液流變學(xué)異常等促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的因素均與之有密切關(guān)系[8]。本研究觀(guān)察中藥內(nèi)服外敷對(duì)ASO患者臨床療效及這兩類(lèi)指標(biāo)的影響，在證實(shí)該方案有效性的同時(shí)可分析其作用機(jī)制，有很好的臨床參考價(jià)值。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較±s)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05。

表3 兩組治療前后血脂水平比較±s)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05。

ASO屬于中醫(yī)“脫疽”的范疇，脈絡(luò)瘀熱型和脈絡(luò)熱毒型是該病壞死期主要中醫(yī)證型[9]。本研究中內(nèi)服中藥以金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、紫花地丁清熱涼血解毒；丹參、牡丹皮清熱涼血活血，赤芍、雞血藤活血通絡(luò)；加延胡索、桂枝、木香即可理氣止痛，又能舒暢氣機(jī)促進(jìn)熱毒消散及增強(qiáng)活血通絡(luò)之功；天花粉清熱滋陰生津，在清熱解毒的同時(shí)可防熱毒傷陰，甘草也具備此類(lèi)功效，且調(diào)和諸藥。內(nèi)服中藥在重視清熱解毒、活血通絡(luò)的同時(shí)，兼顧行氣、養(yǎng)陰，組方言之合理。外敷中藥選用黃連膏和生肌玉紅膏，當(dāng)病變熱毒癥狀顯著時(shí)(即周?chē)奔t腫脹時(shí))給予黃連膏清熱解毒，當(dāng)熱毒癥狀緩解時(shí)(即壞死組織與正常組織界限分明后)則給予生肌玉紅膏以活血祛腐、解毒生肌，也符合辨證治療方法[10]。本研究中藥應(yīng)用以?xún)?nèi)服為主，外敷為輔，但切不可忽視外敷中藥的作用，外敷藥物可直達(dá)病變部位[11]，在治療初期血脈瘀阻使內(nèi)服中藥的作用難以抵達(dá)體表時(shí)可起到直接治療作用，對(duì)抑制病情進(jìn)展有力，而在后期血瘀改善后內(nèi)服、外敷中藥又能協(xié)調(diào)作用促進(jìn)疾病恢復(fù)，內(nèi)、外配合相得益彰。

本研究中觀(guān)察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組即顯示了中藥內(nèi)服外敷治療ASO壞死期的有效性。而觀(guān)察組治療后血脂指標(biāo)TC、TG、LDL-C、HDL-C及炎癥因子TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-1水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示這一方案可有效調(diào)節(jié)血脂及抑制炎癥反應(yīng)，這可能是ASO壞死期患者臨床療效更好的重要原因。本研究所用中藥內(nèi)服外敷方案有很好的實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 董歷華)

110100 沈陽(yáng)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院外科

馮德新(1980- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：外科常見(jiàn)疾病的診斷與治療。E-mail：fengdexin88@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.032

2016-11-05)