于海龍， 徐乃進， 田娟， 彭芳， 孫衛(wèi)兵

增強CT參數(shù)在腎癌術(shù)前病理分型中的價值

于海龍， 徐乃進， 田娟， 彭芳， 孫衛(wèi)兵

目的：探討腎癌(RCC)在增強CT各期中的表現(xiàn)及增強CT參數(shù)在腎癌術(shù)前病理分型中的價值。方法：回顧性分析149例腎癌(包括透明RCC 131例、乳頭狀RCC 12例和嫌色RCC 6例)患者的四期CT(平掃期、皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期)掃描圖像，結(jié)合術(shù)后病理進行對比分析，比較各期腎癌絕對增強值、病灶強化百分比、峰值出現(xiàn)時相等參數(shù)。結(jié)果：透明RCC CT值峰值出現(xiàn)于皮質(zhì)期，且此期透明RCC的CT值明顯高于同期的乳頭狀RCC和嫌色RCC，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；乳頭狀RCC及嫌色RCC的CT峰值出現(xiàn)于實質(zhì)期。皮質(zhì)期透明RCC的CT絕對增強值、病灶強化百分比均明顯高于乳頭狀RCC及嫌色RCC，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而排泄期嫌色RCC絕對增強值高于乳頭狀RCC，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：CT絕對增強值、病灶強化百分比等增強CT參數(shù)可與傳統(tǒng)CT診斷方法相結(jié)合，提高腎癌術(shù)前病理分型的診斷準確度。

腎腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計算機； 絕對增強值； 強化百分比； 診斷，鑒別

腎癌又稱腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)，是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎惡性腫瘤的80%以上[1]。近年來腎癌發(fā)病率逐年增高，這可能與CT等檢查手段的進步，越來越多的腎癌被早期篩查出來有關[2]。有報道認為小于4 cm的腎實性占位腫瘤傾向于良性病變，且CT上某些不同的強化表現(xiàn)也可鑒別某些腎癌亞型[3-4]。目前臨床上缺乏CT檢查量化指標協(xié)助臨床醫(yī)師進行腎癌的術(shù)前診斷及分型。本文回顧性分析腎癌不同亞型的CT表現(xiàn)，探尋相關量化指標，以提高腎癌的術(shù)前診斷準確度。

材料與方法

1.病例資料

搜集大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科2011年1月-2014年12月收治的149例腎癌患者，均為單發(fā)，均行外科手術(shù)治療(包括根治性患腎切除術(shù)或保留腎單位患腎部分切除術(shù))，排除住院期間未行CT檢查、未行手術(shù)治療、無病理結(jié)果及曾行放化療治療的患者。149例患者術(shù)后病理均證實為RCC，其中透明RCC 131例，乳頭狀RCC 12例，嫌色RCC 6例。全部患者均行CT平掃及三期增強掃描(包括皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期)。149例患者平均年齡為(58.0±12.8)歲，其中透明RCC患者平均年齡為(57.0±12.0)歲(18～87歲)，乳頭狀RCC患者平均年齡為(72.0±11.1)歲(52～83歲)，嫌色RCC患者平均年齡為(46.0±15.0)歲(22～66歲)。乳頭狀RCC患者平均年齡明顯高于透明RCC、嫌色RCC患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。透明RCC的腫瘤平均直徑為(4.9±2.8) cm(1.2～21.4 cm)，乳頭狀RCC的腫瘤平均直徑為(4.6±2.4) cm(1.7～9.2 cm)，嫌色RCC的腫瘤平均直徑為(4.6±1.7) cm(2.8～7.3 cm)，腫瘤直徑各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.檢查方法

采用Siemens Somatom Definition MSCT機行CT掃描，螺距1～2，管電流260～300 mAs，管電壓120 kV，層厚5 mm，掃描范圍為膈頂?shù)侥I下極。其中皮質(zhì)期延遲25～30 s，實質(zhì)期延遲60～70 s，排泄期延遲3～5 min。所有病例均無對比劑過敏，排除嚴重影響血液動力學分布疾病(如肝硬化、嚴重心功能不全、腎功能損害、嚴重甲亢及糖尿病等)的患者。增強掃描經(jīng)肘正中靜脈留置針團注非離子型對比劑碘佛醇(300 mg I/mL)，對比劑劑量為1.5 mL/kg，流率3.0 mL/s，掃描層厚3.75 mm。采用西門子工作站進行相關分析，將腫瘤強化最顯著處定為興趣區(qū)(region of interest，ROI)，面積約1 cm2，分別測量各期CT值以計算相關指標，并觀察強化峰值出現(xiàn)時相及對應的CT值。本研究除分析常規(guī)CT值等指標外，另外增加了絕對增強值及病灶強化百分比等指標對病灶進行描述。

絕對增強值=增強后病灶CT值-平掃病灶CT值

病灶強化百分比=(增強后病灶CT值-平掃病灶CT值)/平掃病灶CT值

對于強化峰值的確定則選取病灶強化最為明顯的層面，避開壞死、鈣化區(qū)域分別測定各期CT值。

3.統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

在平掃期，三種RCC的CT值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1,2)。在皮質(zhì)期，透明RCC(圖1)的平均CT值為(102.5±30.9) HU，明顯高于乳頭狀RCC及嫌色RCC，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。若以85.9 HU為閾值，鑒別診斷透明RCC與非透明RCC的準確度為82.1%，敏感度為69.3%，特異度為86.7%。在實質(zhì)期及排泄期各亞型RCC的CT值差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。值得注意的是，乳頭狀RCC及嫌色RCC在各期CT掃描中CT值差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

不同病理類型腎癌的強化峰值出現(xiàn)時期也不同(圖2)。131例透明RCC中，98例于皮質(zhì)期達到峰值；12例乳頭狀RCC中，9例峰值出現(xiàn)在實質(zhì)期(圖3)；全部嫌色RCC CT峰值均出現(xiàn)在實質(zhì)期(圖4)。

表1 不同病理類型腎癌的各期CT值 (HU)

表2 組間多重比較 (P值)

三種RCC的絕對增強值在皮質(zhì)期顯著不同(表3、4)，透明RCC絕對增強值在本期明顯高于其他兩種RCC，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。若在皮質(zhì)期以絕對增強值49.9 HU為閾值，則鑒別診斷透明RCC與其他兩種RCC的準確度為86.7%，敏感度為72.4%，特異度為93.3%。嫌色RCC絕對增強值在排泄期較乳頭狀RCC顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 不同病理類型腎癌的絕對增強值 (HU)

表4 組間多重比較 (P值)

病灶強化百分比是另一項量化評價腎癌增強情況的指標。在本組病例中，皮質(zhì)期透明RCC病灶強化百分比較乳頭狀RCC及嫌色RCC明顯增高(表5、6)，差異均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。若以皮質(zhì)期病灶強化百分比0.97為閾值，鑒別診斷透明RCC與其他類型RCC的準確度為84.9%，敏感度為89.8%，特異度為66.7%(圖5)。值得注意的是，各期病灶強化百分比在乳頭狀RCC及嫌色RCC間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

圖1 患者，男，64歲，術(shù)后病理診斷為右腎透明細胞癌。a) CT平掃示右腎中級占位; b) CT增強掃描皮質(zhì)期選取增強最明顯處為ROI; c) 增強掃描實質(zhì)期圖像; d) 增強掃描排泄期圖像； e)鏡下示腫瘤呈實片狀分布，腫瘤細胞核大深染，胞漿豐富(×200，HE)。 圖2 3種腎癌多期CT增強值及峰值分布圖。

表5 不同病理類型腎癌的病灶強化百分比 (%)

表6 組間多重比較 (P值)

討 論

2004年WHO公布了最新腎癌病理分型，包括腎透明細胞癌、乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌、未分類腎細胞癌、Bellini集合管癌、髓樣癌、多房囊性腎細胞癌、Xp11易位性腎癌等。李鳴等[5]曾對國內(nèi)1699例患者進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示我國腎癌患者以腎透明細胞癌最為常見，占全部腎癌患者的89.6%，其他依次為乳頭狀細胞癌(5.8%)、嫌色細胞癌(3.4%)、未分類腎細胞癌(1%)等。本文重點討論我國最常見的三種腎細胞癌。

腎癌的預后與病理亞型密切相關[6]。乳頭狀RCC及嫌色RCC的核分級通常較低，轉(zhuǎn)移及侵襲的可能性通常較透明RCC低，預后也較透明RCC更好。目前泌尿外科界對于一些體積小、預后良好、復發(fā)風險低的RCC推薦采用保留腎單位的腎部分切除術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)、冰凍及射頻消融等治療方法，而非以往的根治性腎切除治療。因此這些小RCC的術(shù)前診斷尤為重要。以往對于體積較小、術(shù)前分型困難的患者常采用腎腫瘤活檢以明確腫物性質(zhì)，患者較痛苦且有發(fā)生并發(fā)癥的風險。一種無創(chuàng)、高敏感性及特異性的術(shù)前檢查是臨床工作所迫切需要的。

以往的文獻多集中討論腎腫瘤在CT中的大體表現(xiàn)(包括大小、邊界、強化是否均勻等)，往往缺乏客觀性，進而導致檢查結(jié)果的臨床指導意義降低。近年來許多學者致力于通過分析腎癌的量化CT表現(xiàn)來進行術(shù)前病理分型的預測。Bata等[7]認為增強模式不同可區(qū)分透明細胞癌及乳頭狀細胞癌，經(jīng)其研究發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腎細胞癌較腎透明細胞癌有著更為均質(zhì)的強化模式。Kim等[8]認為CT增強程度是區(qū)分RCC亞型最有意義的參數(shù)。Jinzaki等[9]研究發(fā)現(xiàn)腎透明細胞癌增強峰值大于100 HU，其他類型腎細胞癌增強峰值小于100 HU；與其研究結(jié)果相類似，Pierorazio等[10]認為發(fā)生早期強化的大多是腎透明細胞癌，與本研究結(jié)果相符；在CT增強值大于80 HU的病例中，60%～70%最終病理證實為腎透明細胞癌。這些觀點現(xiàn)已被臨床醫(yī)生普遍接受，并被許多教材及指南所采納。

圖3 患者，男，81歲，術(shù)后病理提示腎乳頭狀細胞癌，CT強化峰值出現(xiàn)在實質(zhì)期。a) CT平掃圖像； b) 增強掃描皮質(zhì)期圖像； c) 實質(zhì)期圖像； d) 排泄期圖像； e) 鏡下示腫瘤細胞呈乳頭狀結(jié)構(gòu)排列，乳頭有纖維血管軸心，胞漿豐富嗜酸性，核圓深染(×200，HE)。

圖4 患者，女，67歲，術(shù)后病理提示嫌色細胞癌，與乳頭狀細胞癌相比，排泄期CT值較乳頭狀細胞癌增高，差異有統(tǒng)計學意義，故此期絕對增強值增高。 a) CT平掃圖像； b) 增強掃描皮質(zhì)期圖像； c) 實質(zhì)期圖像； d) 排泄期圖像； e) 鏡下示癌細胞呈實巢狀排列，瘤細胞呈大圓形或多邊形，胞漿豐富(×200，HE)。 圖5 CT值、絕對增強值及病灶強化百分比的ROC曲線。

以往應用直接測量CT值等方法進行預測時，因受不同設備等因素影響，相同病理類型的不同研究個體CT值往往出現(xiàn)較大差異。所以近來許多研究者對CT參數(shù)進行改良，以期取得更為客觀的評價結(jié)果。Esawy等[11]應用與主動脈相對比的校正CT值對腎細胞癌的病理分型進行預測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增強期校正CT值可將腎透明細胞癌與其他腎細胞癌區(qū)分開來。當校正CT值為20 HU時，其鑒別診斷的特異度、敏感度及準確度分別為92%、84%和93%。本文利用絕對增強值及病灶強化百分比這2個指標對腎細胞癌亞型進行評估，國內(nèi)尚無相關文獻報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)期透明RCC絕對增強值較其他兩種RCC明顯增高，且皮質(zhì)期病灶強化百分比也顯著提高，兩者結(jié)合可鑒別透明RCC與其他RCC，這是對以往通過CT大體表現(xiàn)鑒別透明RCC與非透明RCC的重要補充。絕對增強值的明顯升高可能與透明RCC的高血供有關。當絕對增強值取閾值49.9 HU、病灶強化百分比取閾值0.97時，鑒別診斷透明及非透明RCC的準確度、敏感度及特異度都很高。值得注意的是，通過對排泄期各亞型腫瘤的絕對增強值進行研究，發(fā)現(xiàn)乳頭狀RCC和嫌色RCC之間絕對增強值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，嫌色RCC的絕對增強值明顯高于乳頭狀RCC，為兩種腫瘤的鑒別提供了一個新的指標。

本研究還發(fā)現(xiàn)透明RCC與其他兩種RCC峰值出現(xiàn)的時期，即增強模式具有顯著差異。透明RCC的CT值峰值出現(xiàn)在皮質(zhì)期，而乳頭狀RCC及嫌色RCC峰值大多出現(xiàn)于實質(zhì)期甚至更晚，Pierorazio等[10]也得到類似的研究結(jié)果。曾有研究認為嫌色細胞癌為低-中等血供腫瘤(增強CT值<100 HU)，CT強化較均勻[12]，而乳頭狀細胞癌為低血供腫瘤，在靜脈期有漸進性CT值增高的表現(xiàn)[9]，本研究中此種表現(xiàn)與Jinzaki等[9]的研究結(jié)果相仿(9/12,75%)。

本文重點討論絕對增強值及病灶強化百分比等增強CT參數(shù)在腎細胞癌術(shù)前病理分型中的應用，并未否定以往腎癌CT大體表現(xiàn)的協(xié)助診斷的重要作用，與CT大體表現(xiàn)相結(jié)合，有利于做出更為準確的判斷。本研究的不足之處在于在樣本選擇的時間跨度內(nèi)，所用CT設備升級，影像學表現(xiàn)略有差異，且由于病種限制，乳頭狀RCC及嫌色RCC樣本量較少。在以后的研究中我們將繼續(xù)收集相關病例，并尋求多研究中心合作，以尋找出更可信、更有利于臨床工作的影像學指標。

綜上所述，腎癌在CT上的強化程度差異對區(qū)分RCC亞型具有重要的參考價值。CT絕對增強值、病灶強化百分比、腫瘤CT值峰值出現(xiàn)時相結(jié)合傳統(tǒng)CT表現(xiàn)可區(qū)分透明RCC及非透明RCC，通過分析排泄期絕對增強值可協(xié)助區(qū)分乳頭狀RCC及嫌色RCC。后續(xù)研究需擴大樣本量并進一步提高對腎癌CT影像學特點的認識，提高對腎癌術(shù)前病理分型的診斷準確度。

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Value of contrast-enhanced CT parameters in preoperative differentiation of pathology subtypes of renal cell carcinoma

YU Hai-long，XU Nai-jin，TIAN Juan,et al.

The Second Hospital of Dalian Medical University,Liaoning 116021,China

Objective:To study the value of contrast-enhanced CT manifestations in preoperative differentiation of pathology subtype in renal cell carcinoma (RCC).Methods:CT manifestations of 149 patients with RCC (including 131 cases of clear cell renal cell carcinoma (ccRCC),12 cases of papillary renal cell carcinoma (pRCC) and 6 cases of chromophobe renal cell carcinoma (cRCC) were retrospectively analyzed.CT enhanced parameters such as absolute enhanced value,percentage of enhancement of lesion,and the phase of peak value were compared.Results:CcRCC reached its peak enhancement in cortical phase and the CT value of ccRCC in this phase was significantly higher than those of pRCC and cRCC,with significant statistic difference (P<0.05).pRCC and cRCC reached their peaks in nephrographic phase.Both the absolute enhancement value and the percentage of enhancement of ccRCC in cortical phase were significantly higher than those of pRCC and cRCC,with significant statistic difference (P<0.05),while the absolute enhancement value of cRCC in excretory phase was higher than that of pRCC,with significant statistic difference (P<0.05).Conclusion:Parameters including absolute CT enhancement value and percentage of enhancement in combination with conventional CT scanning might be helpful to improve the preoperative diagnosis accuracy of pathological type of RCC.

Kidney neoplasms; Tomography,X-ray computed; Absolute enhancement value; Percentage of enhancement; Diagnosis,differential

116021 遼寧，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科(于海龍、徐乃進、田娟、孫衛(wèi)兵)，病理科(彭芳)

于海龍(1989-)，男，遼寧大連人，碩士研究生，主要從事泌尿系腫瘤診斷工作。

孫衛(wèi)兵，E-mail：massum@163.com

R737.11; R814.42

A

1000-0313(2017)01-0057-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.01.012

2016-03-21

2016-06-29)