孟珊珊,閆冰迪,辛秀琴,曲丹華,白 玥,張 捷,馬忠森,劉 晶

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,吉林 長春130041)

家庭無創(chuàng)正壓通氣對我國慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者療效的meta分析

孟珊珊,閆冰迪,辛秀琴,曲丹華,白 玥,張 捷,馬忠森,劉 晶*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,吉林 長春130041)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆氣流受限為特征的慢性氣道疾病。NIPPV對急性期COPD患者的療效得到肯定[1]，為探討NIPPV對我國COPD穩(wěn)定期患者的療效，本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價我國COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)用NIPPV的RCT，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 計算機(jī)檢索Pubmed、Medline、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊等數(shù)據(jù)庫，收集家庭NIPPV治療我國COPD穩(wěn)定期患者的RCT，檢索時限均為從建庫至2014年8月。英文檢索詞包括：COPD、NIPPV和RCT。中文檢索詞包括：慢性阻塞性肺疾病,無創(chuàng)正壓通氣,家庭機(jī)械通氣,穩(wěn)定期,療效,隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式對上述數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢測，且經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定,并輔以手工檢索和追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

納入者為符合GOLD指南[1]的我國COPD穩(wěn)定期重度及以上的患者，且合并Ⅱ型呼吸衰竭。研究類型:RCT。干預(yù)措施:家庭NIPPV。評價指標(biāo)：肺功能(FEV1及FVC)，血?dú)夥治?PaO2及PaCO2)，死亡率。

排除非隨機(jī)對照的臨床研究,COPD急性加重期的患者，并上氣道或頜面部損傷，肺大泡、氣胸、肺癌、充血性心力衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、脊柱畸形、鼻腔阻塞等或不能配合的患者以及數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 根據(jù)參考文獻(xiàn)的評價標(biāo)準(zhǔn)[2]對所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價：以下標(biāo)準(zhǔn)對所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價：①研究對象診斷標(biāo)準(zhǔn)是否明確，病例及對照是否具有可比性；②試驗(yàn)設(shè)計是否科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)；③樣本量是否充分；④處理因素及方法是否準(zhǔn)確；⑤數(shù)據(jù)處理是否正確。以上每項(xiàng)為1分，對所有文獻(xiàn)評價后,剔除小于3分的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計分析 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用I2檢驗(yàn)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，若P>0.05，I2<50%，各研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并統(tǒng)計分析。若P<0.05，I2>50%，各研究具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差值(SMD)及其95 %CI為評價指標(biāo)，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)及其95 %CI為評價指標(biāo)。若P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。敏感性分析通過分別剔除權(quán)重最大的和最小的研究，比較剔除前后Meta分析合并后結(jié)果是否一致，來判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Bgger’s和Egger’s檢驗(yàn)分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征、質(zhì)量評價 共檢出英文文獻(xiàn)88篇，中文文獻(xiàn)174篇。依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入9個RCT[3-11]。所有研究對象均為中國人，發(fā)表于2007年-2104年。無創(chuàng)組199例，對照組265例。納入研究的基本情況及質(zhì)量評價見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 肺功能改善情況(FEV1和FVC) 納入的6項(xiàng)研究有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，結(jié)果示無創(chuàng)組FEV1、FVC改善情況優(yōu)于對照組(P<0.001)，見圖1。

2.2.2 血?dú)夥治?PaO2和PaCO2)改善情況 分別納入的8項(xiàng)和9項(xiàng)研究有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)，結(jié)果示無創(chuàng)組PaO2、PaCO2改善情況高于對照組(P<0.001)，見圖2。敏感性分析，去除權(quán)重最高的[3]及權(quán)重最低的文獻(xiàn)[7]，結(jié)果均與去除前基本一致，說明結(jié)果的穩(wěn)定性較好。采用Bgger’s及Egger’s檢驗(yàn)不存在發(fā)表偏倚(P>0.05)，結(jié)論較可靠。

2.2.3 死亡情況 納入的7項(xiàng)研究有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，結(jié)果示無創(chuàng)組死亡率低于對照組(P=0.01)，見圖3。

表1 9篇納入文獻(xiàn)的基本情況與質(zhì)量評價

注：BIPAP:雙水平正壓通氣(bilevel positive airway pressure),N：常規(guī)治療(normal treatment)

圖1 兩組患者肺功能改善情況的 meta分析

圖2 兩組患者血?dú)夥治龈纳魄闆r的 meta分析

圖3 兩組患者死亡率的meta分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示經(jīng)家庭NIPPV治療后，無創(chuàng)組患者肺功能和血?dú)飧纳魄闆r優(yōu)于對照組。分析其原因可能與COPD的慢性炎癥導(dǎo)致氣管損傷和修復(fù)循環(huán)反復(fù)發(fā)生，無創(chuàng)正壓通氣可減少呼吸肌做功，降低組織氧耗量，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，阻止小氣道閉塞，減慢肺功能下降速度。同時，NIPPV可改善低氧血癥，減少CO2潴留。臨床癥狀改善的同時，也降低了死亡率。國外的臨床研究結(jié)果已經(jīng)表明，嚴(yán)重COPD穩(wěn)定期患者可從家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療中獲益[12]。

本研究采用Bgger’s和Egger’s檢驗(yàn)分析表明無明顯的發(fā)表偏倚。同時，采用敏感性分析，結(jié)果表明剔除前后結(jié)果一致，穩(wěn)定性好，較為可信。但是本研究中除肺功能改善情況及死亡情況外，所納入研究的異質(zhì)性較大。分析其原因可能與納入研究的RCT資料數(shù)據(jù)來自于文獻(xiàn)報道，無法與研究者取得聯(lián)系而獲得原始數(shù)據(jù)。同時納入研究的數(shù)量少、觀察時間短、樣本例數(shù)少，國內(nèi)缺乏大樣本量、多中心的高質(zhì)量RCT，我國不同地區(qū)無創(chuàng)呼吸機(jī)質(zhì)量不一、通氣模式及參數(shù)設(shè)置的質(zhì)量難以評價以及使用過程中監(jiān)測不到位，缺乏對經(jīng)濟(jì)效益的評估等問題。因此本研究具有一定的局限性，仍需要大樣本量、多中心的高質(zhì)量RCT，以驗(yàn)證家庭無創(chuàng)正壓通氣對我國慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效，為臨床工作者提供參考。

[1]GOLD Executive Committee．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2014)[EB/OL].[2014-05-08]．http://www.goldcopd.com.

[2]狄曉鴻,呂 瑞.HIF-lα與宮頸癌關(guān)系的Meta分析[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)志,2013,40(1):89.

[3]楊成奎,姚靜娟,譚清慧.重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期應(yīng)用家庭無創(chuàng)正壓通氣的療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(22):109.

[4]尚玉龍,羅 為,陸 娟.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的治療作用[J].臨床肺科雜志,2009,14(9):1151.

[5]周 寧,曹 潔,鄧 園,等.慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣1年的療效觀察[J].國際呼吸雜志,2011,31(9):677.

[6]黃 勇,崔社懷,孫縉輝.慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期并Ⅱ型呼吸衰竭家庭無創(chuàng)通氣的隨訪[J].西部醫(yī)學(xué),2007,19(5):797.

[7]任曉燕,師永芳.家庭無創(chuàng)正壓通氣治療重度慢性阻塞性肺疾病的臨床研究[J].中國藥物與臨床,2013,13(11):1477.

[8]李翠萍,李麗萍,劉雪白.國際呼吸雜志,2011,31(20):1543.

[9]李 航,王 臣,玉初美,等.家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的臨床研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(7):540.

[10]何敬堂,劉海濤,張 景,等.家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌肌力的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志,2008,7(8):524.

[11]向平超,張 鑫,楊琚楠,等.家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(10):746.

[12]Diaz O,Begin P,Andresen M,et al.Physioligical and clinical effects of diurnal noninvasive ventilation in hypercapnic COPD[J].Eur Respir J,2005,26(6):1016.

1007-4287(2017)01-0149-03

2014-12-18)

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