楊帆 陳丹 羅增永

·醫(yī)療管理科學論壇·

醫(yī)療服務價格體系問題分析

楊帆 陳丹 羅增永

目的通過文獻分析法探討我國醫(yī)療服務價格體系存在的問題，為研究該領域提供參考，減少重復研究，同時，為國家制定相關政策提供參考。方法采用文獻分析法，分析1957年以來中國知網(wǎng)相關文獻提出的醫(yī)療服務價格體系所存在的問題。結果我國醫(yī)療服務價格體系主要存在三大問題，即價格扭曲、價值觀念扭曲、調價機制不完善。結論三大問題相互影響，并且，價值觀念扭曲是醫(yī)療服務價格體系存在問題的根本原因，價格扭曲和調價機制不完善是存在問題的具體表現(xiàn)。

醫(yī)療服務；價格體系；文獻計量分析法

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，尤其是取消藥品加成政策以及2012年《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》的出臺，全國多個省市展開了醫(yī)療服務調價工作。盡管近幾年醫(yī)療服務價格調整取得了一些成就，但是在調價過程中部分省市仍然出現(xiàn)調不動和調價滯后情況，很大原因在于對我國醫(yī)療服務價格體系存在的問題認識不透徹。而醫(yī)療服務調價一直以來都是國家衛(wèi)生領域關注的重點，學術界對醫(yī)療服務價格體系的相關研究成果也很多，對問題的總結也比較到位。本文基于文獻計量分析法對醫(yī)療服務價格體系存在的問題進行分析，一方面，可以促進該領域研究成果的積累，減少重復研究；另一方面，也可為相關部門制定醫(yī)療服務調價方案提供參考依據(jù)。

1 資料來源

本研究以中國知網(wǎng)（CNKI）為檢索庫，以“醫(yī)療服務價格”“醫(yī)療服務定價”為主題，以“醫(yī)療服務收費”為標題，檢索截至2015年12月22日的所有相關期刊、博碩士畢業(yè)論文。首先進行重復文獻剔除，再進行文獻初篩，將標題或關鍵詞中包含“價格”“定價”“費用”的文獻入選為研究對象，最后由2 名研究者采取同時背對背的方式瀏覽初篩入選文獻的題目及摘要,保留與研究內容相關的文獻。將2人納入或者排除存在爭議的文章再次瀏覽文章內容，最終檢索出符合研究內容的文獻，共計1064篇，其中期刊1006篇，碩博論文58篇。以最終檢索到的1064篇文獻資料為研究對象，從文獻時間、文獻量、研究內容（存在問題）3個維度對樣本進行統(tǒng)計分析。

2 方法

本文主要借助文獻計量分析法進行相關分析，文獻計量分析法是以文獻信息為研究內容，將文獻計量學作為理論基礎的一種研究方法[1-9]。

3 文獻計量結果

3.1 文獻年代分布

醫(yī)療服務價格體系相關研究文獻從 1957 年的 1篇增長到 2015 年的104篇。其中，1957 年～1992年文獻量較少，僅有24篇， 1993年開始該領域文獻量有所增加，突破 10 篇，而在 2015年，醫(yī)療服務價格體系相關文獻量突飛猛進，一度達到104篇。

表1 1957 年～2015年醫(yī)療服務價格體系相關文獻分布

3.2 醫(yī)療服務價格體系存在問題

1064篇文獻共總結出醫(yī)療服務價格體系存在的主要問題為：價格扭曲、價值觀念扭曲、醫(yī)療服務調價機制不完善三大類，各類問題累計出現(xiàn)次數(shù)為1376，其中，價格扭曲問題共出現(xiàn)625次，占45.43%；價值觀念扭曲問題出現(xiàn)65次，占4.72%；調價機制不完善問題最突出，共出現(xiàn)686次，占49.85%。具體分布見表2。

表2 醫(yī)療服務價格體系存在的問題分布

3.2.1 醫(yī)療服務價格扭曲

在醫(yī)療服務價格體系存在的諸多問題中，醫(yī)療服務價格扭曲問題較為突出，從文獻計量分析的結果可以看出，一方面，該問題出現(xiàn)率高，占所有問題的45.43%；另一方面，該問題由來已久，從1957年開始一直受學術界關注。價格扭曲主要表現(xiàn)在3個方面：醫(yī)療服務定價偏低、醫(yī)療服務項目比價不合理、醫(yī)療服務價格差異未拉開。

3.2.1.1 醫(yī)療服務定價偏低

由以上文獻分析結果知道，醫(yī)療服務定價偏低是醫(yī)療服務價格扭曲中存在的重大問題。于保榮等[10]對我國5省36家公立醫(yī)院3488個項目進行調查，結果顯示，省級醫(yī)院71.13%的項目定價不能收回成本，市級醫(yī)院52.58%的項目定價不能收回成本，縣級醫(yī)院68.83%的項目定價不能收回成本，可見醫(yī)療服務定價普遍偏低。在文獻計量分析過程中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務定價偏低中最受關注的是護理類和中醫(yī)類項目，以護理類為例進行分析，江蘇、廣東、河南等6個省市的現(xiàn)行護理價格均低于江蘇省2014年的成本測算結果，見表3，護理收費完全不能體現(xiàn)護理人員的技術勞務價值，定價嚴重偏低。

3.2.1.2 醫(yī)療服務項目比價不合理

醫(yī)療服務項目比價不合理是造成我國醫(yī)療服務價格扭曲的關鍵所在，這里說的醫(yī)療服務項目比價不合理是指體現(xiàn)技術勞務價值的項目價格偏低，而大型醫(yī)療設備檢查治療類項目價格偏高[11-12]。通過分析醫(yī)療服務定價情況可知,我國醫(yī)療服務定價中，醫(yī)務人員的技術勞務價值難以得到體現(xiàn)，我國醫(yī)療服務定價的主要依據(jù)是實物消耗，大型設備檢查治療類項目在定價的時候醫(yī)療設備的折舊采用“快速折舊法”，一般按5年折舊，但是實際上這些設備的使用年限可長達10年左右[13]。

3.2.1.3 價格差異未拉開

隨著分級診療的推行，拉開不同等級醫(yī)院之間醫(yī)療服務價格的差異、拉開不同難易程度的項目之間價格差異和拉開不同職稱、技術水平的醫(yī)生提供的醫(yī)療服務價格差異對合理引導患者分流、推進分級診療、規(guī)范醫(yī)療服務價格具有重要作用，但是當前我國的醫(yī)療服務價格差異不明顯[14]，以重慶市部分診查費為例（表4），不同等級醫(yī)院之間相同項目價格差最大為3元，同等級醫(yī)院副高職稱醫(yī)師和正高職稱醫(yī)師普通門診診查費差異也只有3元，這樣的價格幾乎不存在差異，大醫(yī)院仍然門庭若市，小醫(yī)院仍然門可羅雀，專家號依舊一號難求，普通醫(yī)生依舊無病可看。

3.2.2 價值觀念扭曲

價值觀念扭曲是造成醫(yī)療服務價格扭曲的重要原因[15]，甚至可以說是價格扭曲的根源[16]。從文獻計量分析的結果可以看出，醫(yī)療服務調價觀念扭曲占所有問題的4.72%，主要表現(xiàn)在3個方面：①認為低價即福利；②重實物消耗輕無形消耗；③忽視醫(yī)療服務行業(yè)特殊性。對于政策制定者來說，“低價即福利”的觀念主要受長期以來的高福利價格政策影響，政策制定者認為醫(yī)療服務價格定得越低，福利性就會體現(xiàn)得越充分；“重實物消耗輕無形消耗”即價格政策制定者認為醫(yī)療服務價格應該以補償有形實物的消耗為主，如補償設備、材料等，無形價值難以估計，因此在定價時較少考慮；“忽視醫(yī)療服務行業(yè)特殊性”主要表現(xiàn)在患者方，患者一般來說醫(yī)學知識較為缺乏，不能正確認識醫(yī)療服務中包含的技術勞務價值，他們更看重的是可以衡量的物質因素，關注點永遠是自己花的錢是否值得，在乎自己拿了多少藥品，做了多少次檢查，病情是否得到改善等，而技術勞務價值往往直接被忽略。正是由于患者這種嚴重的認識錯誤，阻礙了醫(yī)療服務調價的進行，很多需要調整以體現(xiàn)技術勞務價值的項目，往往得不到患者的支持和認可。

3.2.3 醫(yī)療服務調價機制不完善

從文獻計量分析的結果可以看出，我國醫(yī)療服務調價機制不完善是醫(yī)療服務價格體系存在的最主要問題，表現(xiàn)在3個方面 ：①醫(yī)療服務調價周期過長。對于公立醫(yī)院來說，醫(yī)療服務項目定價采用扣除財政補助的成本進行核算，構成醫(yī)療服務成本的人力、設備、水、電、氣等都是按照市場價購進的，從醫(yī)療機構的支出看，醫(yī)療機構置身于市場經(jīng)濟的大潮中，從理論角度分析，醫(yī)療服務定價應該隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展不斷進行調整，如果醫(yī)療服務價格要維持相對穩(wěn)定，在成本隨社會市場經(jīng)濟發(fā)生變化時，政府的財政補助就需要發(fā)生變動，否則，就需要對價格進行調整，才能彌補成本。我國的消費者物價指數(shù)（CPI）從2001年到2013年增長了36%，與此同時，我國政府對公立醫(yī)院的補助卻無法跟上。在我國經(jīng)濟不斷增長，但同時財政補助又不足的情況下，我國醫(yī)療服務價格應該及時進行調整，而我國醫(yī)療服務定價的現(xiàn)實情況是，醫(yī)療服務價格調整滯后，價格一經(jīng)制定多年不變[17-20]。②缺乏科學的定價方法。一方面是因為我國醫(yī)療服務定價權限過于集中，另一方面是因為醫(yī)療服務定價缺乏科學的基礎數(shù)據(jù)。③缺乏部門之間的聯(lián)動機制。醫(yī)療服務調價是一項政策性很強又非常敏感的工作，涉及到的政府部門多，需要衛(wèi)生、物價、醫(yī)保等部門共同合作，協(xié)力推進，但是在實際工作中，由于調價工作牽扯的利益主體廣泛，很多部門存在畏難情緒，參與積極性不高。

表3 部分省市護理價格比較

表4 重慶市部分診查項目現(xiàn)行收費(元)

4 討論及建議

綜上，可以看出醫(yī)療服務價格體系存在的各大問題并不是相互獨立的，見圖1。價值觀念扭曲、調價周期過長、缺乏科學的定價方法和缺乏部門聯(lián)動機制都是價格扭曲的原因；醫(yī)療服務價格扭曲是價格體系存在問題的表現(xiàn)；價值觀念扭曲除了對醫(yī)療服務價格扭曲有影響，對于調價周期過長、缺乏科學的定價方法、缺乏部門聯(lián)動機制也有影響；缺乏科學的定價方法除了導致醫(yī)療服務價格扭曲，還對調價周期過長產(chǎn)生影響；而缺乏部門聯(lián)動機制除了對價格扭曲產(chǎn)生影響，還對缺乏科學的定價方法和調價周期過長有影響。通過以上對醫(yī)療服務價格體系存在問題的分析可以得出，樹立正確的價值觀念、選定科學的定價方法、建立各部門之間的聯(lián)動機制以及建立定期調價機制有利于解決醫(yī)療服務價格扭曲問題，具體提出以下建議。

圖1 醫(yī)療服務價格體系各問題之間的關系

4.1 樹立正確的調價觀念

我國要推進公立醫(yī)院醫(yī)療服務調價工作，首先必樹立正確的醫(yī)療服務價值觀。具體可從以下幾個方面入手：①樹立質價相符的觀念。優(yōu)質的醫(yī)療服務始終是稀缺的，全世界概莫能外?！耙环皱X一分貨”，大眾只有支付與優(yōu)質醫(yī)療服務價值相符的價格，才能持續(xù)獲得優(yōu)質醫(yī)療服務，社會才能產(chǎn)生更多的優(yōu)質醫(yī)療服務資源，大眾才能最終受益。②樹立實物消耗和無形消耗并重的觀念。要通過醫(yī)學知識的普及，引導大眾認識到醫(yī)生成長的艱辛付出，優(yōu)質醫(yī)療服務稀缺性和來之不易，尤其要引導大眾認識到醫(yī)療服務定價過低所導致的供方逐利行為的必然性對患者、對社會最終帶來的損失，從而認識到醫(yī)療服務的真正價值，從內心尊重醫(yī)生在服務過程中付出的知識、智力、技術價值。③正確認識醫(yī)療服務行業(yè)的特殊性。要充分發(fā)揮正確的輿論導向作用，通過我們已經(jīng)熟知的電視、網(wǎng)絡、報刊、手機APP、微信公眾號等形式，宣傳醫(yī)療行業(yè)高風險、高技術含量、知識密集等特點。讓大眾理解醫(yī)療服務理應獲得高回報的必要性，從而為醫(yī)療服務價值回歸奠定認識基礎。

4.2 選定科學的定價方法

為保證定價的科學性，應該針對不同性質的醫(yī)療服務采用不同的調價方法，根據(jù)醫(yī)療服務成本所耗費資料的偏向性，將基本醫(yī)療服務項目劃分為成本以物質消耗為主的大型設備檢查類，成本以活勞動消耗為主的體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目大類。兩類醫(yī)療服務項目的具體調價方法如下：①成本定價法。適用于實物消耗占成本主體的醫(yī)療服務項目定價。②價值定價法。適用于體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目定價。

4.3 建立各部門之間的聯(lián)動機制

醫(yī)療服務調價一定要建立起當?shù)匚飪r部門、衛(wèi)生部門、財政部門、醫(yī)保部門“同參與、同討論、同制定、同決定、同出臺”的聯(lián)動機制。物價部門要統(tǒng)籌研究醫(yī)療服務調價政策，建立多種形式并存的定價方式，在調價過程中要充分評估當前的物價水平和群眾的承受能力，參與成本測算，并對調價進行決策與評定；衛(wèi)生部門主要負責提供醫(yī)療成本信息、參與成本測算，采取綜合措施，加強醫(yī)療機構診療行為監(jiān)管，組織實施新價格；財政部門要進一步完善補償機制，統(tǒng)籌安排財政資金，合理分配資金使用范圍，保證財政投入及時足額到位，提供政府的財政投入信息；醫(yī)保部門支付政策的銜接是調價成功的保障，醫(yī)保部門需要綜合考慮醫(yī)?；鸷突颊叱惺苣芰Φ纫蛩?，做好精心測算，制定支付標準，改革支付方式，合理確定支付水平。

4.4 建立定期調價機制

各地區(qū)應該進一步完善醫(yī)療服務價格和成本監(jiān)測，增加監(jiān)測點數(shù)量，在此基礎上，相關部門要制定合理的醫(yī)療服務價格成本匯報制度，組織專業(yè)人員定期對所監(jiān)測的數(shù)據(jù)進行分析與預測，并發(fā)布測算結果，以測算結果為基礎，以1年～2年為時間段，定期進行醫(yī)療服務價格調整。

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Analysis on the problems existing in the medical service price system

Yang Fan, Chen Dan , Luo Zengyong. Nanchong Central Hospital (Yang Fan); Sichuan Acupuncture Vocational and Technical College (Chen Dan); Disabled Persons' Federation of Sichuan Province (Luo Zengyong), Nanchong 637000, Sichuan Province, China

ObjectiveThrough the literature analysis method, the problems existing in the medical service price system in China are discussed about, so as to provide a reference for the research in this feld, reduce repeated researches, and provide reference for the state’s formulation of relevant policies.MethodThe literature analysis method is used to analyze the problems existing in the medical service price system proposed by related literature on cnki.net since 1957.ResultsThe medical service price system in China mainly has three problems, including price distortion, distortion of values and the incomplete price adjustment mechanism.ConclusionThe three problems infuence each other, and the distortion of values is the root cause of the problems existing in the medical service price system, and price distortion and the incomplete price adjustment mechanism are the concrete manifestation of the problems.

Medical service; Price system; Biliometric analysis method

Luo Zengyong, Email: 371563542@qq.com

2016-09-24）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.005

637000 南充市中心醫(yī)院（楊帆) ；四川省針灸職業(yè)技術學院(陳丹)；四川省殘疾人聯(lián)合會（羅增永）

羅增永，Email: 371563542@qq.com