馬偉杭 俞新樂 孫建偉 孟強(qiáng)

浙江省全面推進(jìn)雙下沉兩提升工程以優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置

馬偉杭 俞新樂 孫建偉 孟強(qiáng)

浙江省委、省政府將提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力作為當(dāng)前的重要任務(wù)，做出了“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提升群眾滿意度”的決策部署。近年來(lái)，省、市、縣聯(lián)動(dòng)的“雙下沉、兩提升”工程進(jìn)展迅速，并取得了良好成效，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到提升；重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)得到發(fā)展；基層人才培養(yǎng)取得突破；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面深化取得進(jìn)展。

醫(yī)療資源；資源配置；合作辦醫(yī)；共同體

1 雙下沉、兩提升的主要做法

1.1 推進(jìn)合作辦醫(yī)以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置

推進(jìn)城市醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院開展多種形式的合作辦醫(yī)，著力破解醫(yī)療資源“上大下小”與群眾就醫(yī)需求“下小上大”之間的供需矛盾，促進(jìn)全省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置。一是擴(kuò)大省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院下沉覆蓋面，13家省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院與26個(gè)加快發(fā)展縣的28家縣級(jí)醫(yī)院建立合作辦醫(yī)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)省級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全覆蓋，有效提升了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力，打好健康扶貧戰(zhàn)略攻堅(jiān)戰(zhàn)。二是深入實(shí)施市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院下沉，39家市級(jí)醫(yī)院、15家省級(jí)醫(yī)院與122家縣級(jí)醫(yī)院開展合作辦醫(yī)，實(shí)現(xiàn)對(duì)全省90個(gè)縣（市、區(qū)）的全覆蓋，促進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在全省范圍內(nèi)的優(yōu)化配置。三是全面推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過建立縣域影像、檢驗(yàn)、心電等區(qū)域共享中心，設(shè)立基層住院分部和專家門診，定期下基層帶教查房，構(gòu)建技術(shù)協(xié)作合作體等多種方式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在縣域內(nèi)延伸。

1.2 鼓勵(lì)人才下沉以破解基層醫(yī)療衛(wèi)生瓶頸問題

促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才下沉，補(bǔ)強(qiáng)基層衛(wèi)生人才短板[2-3]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近3年來(lái)，2000多名經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)生進(jìn)駐縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；4000余名醫(yī)師在晉升中、高級(jí)職稱前到基層服務(wù)；定向培養(yǎng)1500余名大專及以上醫(yī)學(xué)生；為基層招聘近萬(wàn)余名大專及以上醫(yī)學(xué)人才[4]。這使得基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的短缺問題得到一定程度的緩解。與此同時(shí)，城市醫(yī)院派出管理人員和技術(shù)團(tuán)隊(duì)，一定時(shí)期內(nèi)全職在合作辦醫(yī)的縣級(jí)醫(yī)院工作，在縣級(jí)醫(yī)院建立“導(dǎo)師制”的托管?？婆囵B(yǎng)制度，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)科、學(xué)術(shù)方面的傳幫帶，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)[5]。2015年，15家省級(jí)醫(yī)院共下沉醫(yī)務(wù)人員1961人次。2016年1月～6月，省級(jí)醫(yī)院下沉人員常駐超過4個(gè)月的達(dá)427人。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的?？茙头觯芯恐贫ǚ衷旱陌l(fā)展規(guī)劃，對(duì)于重點(diǎn)托管的分院，重點(diǎn)扶持3個(gè)以上學(xué)科；對(duì)于?？仆泄艿姆衷海攸c(diǎn)扶持1個(gè)以上學(xué)科。

1.3 推動(dòng)資金下沉以探索建立合作辦醫(yī)長(zhǎng)效機(jī)制

推動(dòng)有資產(chǎn)紐帶聯(lián)系的省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院縣級(jí)分院建設(shè)，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)紐帶實(shí)現(xiàn)合作辦醫(yī)“責(zé)權(quán)利”統(tǒng)一，形成發(fā)展共同體、利益共同體和責(zé)任共同體。2015年7月，7家省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院利用自有存量資金與8個(gè)縣（市）政府簽訂資金下沉合作辦醫(yī)項(xiàng)目，建設(shè)11個(gè)?？疲▽２。┲行模w心血管介入、微創(chuàng)、泌尿外科、血液凈化、腫瘤、消化、腦血管等7個(gè)學(xué)科。目前，11個(gè)專病中心中有9個(gè)中心基建工程已經(jīng)完成，5個(gè)中心已投入實(shí)質(zhì)運(yùn)營(yíng)。其中，浙江省人民醫(yī)院浙北微創(chuàng)外科中心（海寧市中心醫(yī)院）2016年上半年已開展各類微創(chuàng)手術(shù)約870例，同比增長(zhǎng)76.11%；浙江省立同德醫(yī)院浙北中西醫(yī)結(jié)合消化病中心（海鹽縣中醫(yī)院），2016年上半年門診就診6839例次，出院499例次，手術(shù)量616臺(tái)次，同比分別增長(zhǎng)6.66%、25.38%、13.86%。專病中心建設(shè)帶動(dòng)了醫(yī)院整體服務(wù)水平的提升，醫(yī)院影響力和醫(yī)療輻射能力得到進(jìn)一步增強(qiáng)。

1.4 通過加強(qiáng)政策保障持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，浙江省先后出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的實(shí)施意見》[6]和《關(guān)于推進(jìn)“雙下沉、兩提升”長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的實(shí)施意見》[7]，為開展合作辦醫(yī)、加強(qiáng)人才下沉、構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制等提供政策支持。建立完善配套政策，省級(jí)財(cái)政、人社等部門協(xié)同配合，建立和完善相關(guān)配套政策，通過設(shè)立“雙下沉、兩提升”專項(xiàng)補(bǔ)助資金、建立人事激勵(lì)政策和完善醫(yī)保報(bào)銷政策等，引導(dǎo)和保障優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。加強(qiáng)督導(dǎo)考核，成立“雙下沉、兩提升 ”專項(xiàng)工作督導(dǎo)組[8]，建立督導(dǎo)機(jī)制，開展專項(xiàng)督導(dǎo)，及時(shí)查找工作落實(shí)中存在的問題，督促各級(jí)醫(yī)院抓好整改落實(shí)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源持續(xù)高效下沉。建立第三方考核機(jī)制，委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)合作醫(yī)院雙方的“雙下沉、兩提升”工作中的組織推進(jìn)、人員到位、工作績(jī)效、資金使用等內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果與專項(xiàng)補(bǔ)助資金掛鉤。

2 “雙下沉、兩提升”的工作成效

全省積極貫徹落實(shí)省委、省政府“雙下沉、兩提升”工作部署和要求，經(jīng)過2013年項(xiàng)目啟動(dòng)、2014年穩(wěn)步實(shí)施、2015年全面推進(jìn)和2016年做實(shí)做優(yōu)4個(gè)階段的努力，初步取得“群眾得實(shí)惠、醫(yī)院添活力、醫(yī)改有突破”的成效?？h級(jí)醫(yī)院在醫(yī)院管理水平、服務(wù)水平、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等方面取得新的進(jìn)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，推進(jìn)了分級(jí)診療制度建設(shè)。

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力有新提升

縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平明顯增強(qiáng)，危重癥病人診治及急救能力得到提高，微創(chuàng)手術(shù)從幾乎未開展到到全面開展，平均每家縣級(jí)醫(yī)院新建立?？苹騺唽？?個(gè)。合作辦醫(yī)地區(qū)縣域內(nèi)就診率在2014年提高近5%的基礎(chǔ)上，2015年又上升了3.09%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次比例也同比增加了3.02%；海寧、海鹽等地已接近或超過90%。抽樣調(diào)查顯示，合作辦醫(yī)的縣級(jí)醫(yī)院年急診人次增加了45.2%，出院人次增加了30.23%，手術(shù)臺(tái)次增加了37.7%，均高于全省同期縣級(jí)醫(yī)院7.94%、7.73%、4.80%的增長(zhǎng)幅度；Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)臺(tái)次增加了61.5%。

2.2 重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)有新發(fā)展

縣級(jí)醫(yī)院省、市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科（專科）數(shù)量呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，微創(chuàng)手術(shù)、心臟介入等得到快速發(fā)展，部分學(xué)科由一級(jí)向二級(jí)細(xì)化。縣級(jí)醫(yī)院部分學(xué)科在當(dāng)?shù)氐挠绊懥Σ粩嗵嵘?，學(xué)術(shù)科研能力也得到加強(qiáng)。部分縣級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了省、市級(jí)課題零的突破，成功主辦多個(gè)國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目等，例如寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院2015年獲得科研立項(xiàng)10項(xiàng)，其中省部級(jí)2項(xiàng)，并榮獲2項(xiàng)浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技獎(jiǎng)；海寧市中心醫(yī)院舉辦國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目1項(xiàng)，省、市級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目6項(xiàng)。

2.3 基層人才培養(yǎng)有新突破

基層人才培養(yǎng)逐漸從“輸血”模式邁向“輸血”和“造血”并重[9]。2015年，15家省級(jí)醫(yī)院共下沉副高以上專家1627人次，縣級(jí)醫(yī)院到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)達(dá)1859人次，通過“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去”，省級(jí)專家對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和管理人員進(jìn)行傳幫帶，提升了縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和管理水平，著力打造縣級(jí)醫(yī)院“帶不走”的、“本土化”的人才隊(duì)伍[10]?？h級(jí)醫(yī)院領(lǐng)軍人才、業(yè)務(wù)骨干的數(shù)量不斷增加，如景寧縣人民醫(yī)院新增省醫(yī)學(xué)會(huì)委員4名、市醫(yī)學(xué)會(huì)委員10名，20名醫(yī)護(hù)人員榮獲“畬鄉(xiāng)名醫(yī)護(hù)”稱號(hào)；三門縣人民醫(yī)院新增省龍頭學(xué)科帶頭人1名、市重點(diǎn)培育學(xué)科帶頭人2名、市名中醫(yī)1名；寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院新增省級(jí)學(xué)會(huì)副主委1名、省醫(yī)壇新秀培養(yǎng)計(jì)劃1名、市領(lǐng)軍人才1名。

2.4 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化有新進(jìn)展

“雙下沉、兩提升”推動(dòng)了城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源重心下沉，城市醫(yī)生服務(wù)基層群眾的關(guān)口前移，使長(zhǎng)期固化在城市大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到有效流動(dòng)，對(duì)分級(jí)診療體系的加快建立起到了重要的助推作用[11]。2015年，全省有7個(gè)市及47個(gè)縣（市、區(qū)）開展了分級(jí)診療試點(diǎn)，試點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量、診療人次占總診療人次比例、床位使用率等均有一定比例的提高。2016年6月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，要求年內(nèi)在全省全面實(shí)行分級(jí)診療；2016年8月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，將浙江省11個(gè)地市列入國(guó)家分級(jí)診療試點(diǎn)城市名單。目前，分級(jí)診療制度建設(shè)已在全省范圍內(nèi)全面開展、有序推進(jìn)。

2.5 醫(yī)院管理體制改革有新成效

“雙下沉、兩提升”推動(dòng)了公立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度的不斷完善，建立健全由理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和醫(yī)院管理層三部分組成的法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)了公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，明確了醫(yī)院決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分配與制衡。理事會(huì)為醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審議和制定醫(yī)院年度和中長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略、總體規(guī)劃等重大事項(xiàng)，負(fù)責(zé)院長(zhǎng)提名；監(jiān)事會(huì)為醫(yī)院監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行和經(jīng)營(yíng)管理的監(jiān)督；醫(yī)院管理層為醫(yī)院運(yùn)行和經(jīng)營(yíng)管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，根據(jù)理事會(huì)的授權(quán)，負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理、人事管理和財(cái)務(wù)管理等。理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、醫(yī)院管理層每屆任期一般為3年～5年。

3 討論

“雙下沉、兩提升”作為“辦實(shí)一件事、贏得萬(wàn)人心”的系統(tǒng)工程、民生工程，點(diǎn)準(zhǔn)的是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵“穴位”，推動(dòng)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，把錯(cuò)配的醫(yī)療服務(wù)供給格局扭轉(zhuǎn)過來(lái)，努力使醫(yī)療資源的配置更加符合基層所需、群眾所求。要堅(jiān)定不移地把醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作推進(jìn)下去，“雙下沉、兩提升”的改革實(shí)踐仍然在路上，長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)永無(wú)止境。

3.1 持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

加快“雙下沉、兩提升”長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，鼓勵(lì)探索以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，采用不同類型的合作辦醫(yī)模式[12]。在實(shí)踐中，不斷創(chuàng)新醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，推進(jìn)“雙下沉、兩提升”長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，著力提升合作辦醫(yī)的質(zhì)量和內(nèi)涵，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，深入推進(jìn)縣級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸，全面提升醫(yī)療服務(wù)整體效率。

3.2 穩(wěn)步推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)

以“雙下沉、兩提升”為契機(jī)，加快醫(yī)療資源下沉，助推分級(jí)診療制度建設(shè)，完善醫(yī)療服務(wù)體系，推進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制不斷深入，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療資源整體效益進(jìn)一步提高，構(gòu)建科學(xué)合理的就醫(yī)秩序[13]。

3.3 深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

緊緊抓住深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革省級(jí)綜合試點(diǎn)的發(fā)展契機(jī)，以“雙下沉、兩提升”為突破口，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等重點(diǎn)改革的統(tǒng)籌推進(jìn)，發(fā)揮出政策疊加效應(yīng)，推進(jìn)浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。

[1] 馬偉杭. 浙江“雙下沉、兩提升”之路[J].中國(guó)衛(wèi)生，2016，7 : 100-101.

[2] 浙江省衛(wèi)生廳. 關(guān)于印發(fā)浙江省城市醫(yī)生晉級(jí)職稱前到基層服務(wù)實(shí)施辦法（試行）的通知[Z]. 2013．

[3] 浙江省衛(wèi)生廳. 關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格人員到基層實(shí)踐服務(wù)的實(shí)施意見[Z]. 2103.

[4] 中共浙江省委組織部等七部門. 關(guān)于印發(fā)《引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作的若干政策意見》的通知[Z]. 2013.

[5] 浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)浙江省深化萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程工作方案的通知[Z]. 2014.

[6] 浙江省人民政府辦公廳. 轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等五部門關(guān)于推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉實(shí)施意見的通知[Z]. 2013.

[7] 浙江省人民政府. 關(guān)于推進(jìn)“雙下沉、兩提升”長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的實(shí)施意見[Z]. 2015.

[8] 浙江省衛(wèi)生計(jì)生委，浙江省財(cái)政廳. 關(guān)于印發(fā)《浙江省城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉考核辦法》（試行）的通知[Z]. 2014.

[9] 許敏，嚴(yán)建華，周麗萍. 雙下沉、促提升、惠民生、促進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015, 15(27) : 169-170.

[10] 許美佳. 城市大型公立醫(yī)院“雙下沉、兩提升”實(shí)踐與思考[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2016, 20 : 138-139.

[11] 馬偉杭，王楨，孫建偉，等. 浙江省分級(jí)診療工作整體構(gòu)想及主要舉措[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015, 5(1) : 20-22.

[12] 黃剛，王偉，季長(zhǎng)友. “雙下沉、兩提升”工作實(shí)踐的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016, 7 : 12-13.

[13] 邢春利，彭明強(qiáng). 我國(guó)實(shí)施分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀及其思考[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015, 5(3) : 9-13.

Zhejiang province comprehensively promotes two sinking and two Improvement to optimize the urban and rural allocation of medical resources

Ma Weihang, Yu Xinle, Sun Jianwei, et al. Health and Family Planning Commission of Zhejiang Province, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China

Zhejiang Provincial Committee of CPC and the provincial government considers the improvement of the countywide medical service ability as a current important task, and makes the deployment of "sinking of medical talents, sinking of city hospitals, improvement of the county-wide medical service ability and improvement of the masses' satisfaction". In recent years, the "two sinking and two improvement" project linking the province, cities and counties made progress rapidly and achieved good results. The basic-level medical service ability has been improved, the construction of key disciplines has new development, there is new breakthrough in the cultivation of basic-level talents, and progress has been made in the all-around deepening of medical reform.

Medical resources; Resource allocation; Medical cooperation; Community為有效破解城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不均衡問題，浙江省自2013年起全面開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”工程[1]，堅(jiān)持需求、問題、改革3個(gè)導(dǎo)向，以“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉”為突破口，促進(jìn)縣域醫(yī)療“服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升”，初步形成了依次梯度下沉的格局，進(jìn)一步提升了基層醫(yī)療服務(wù)水平，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源科學(xué)配置的整體效率。

Meng Qiang, Email:mengqiang.2009@163.com

2016-12-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.002

310006 杭州，浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

孟強(qiáng)，Email: mengqiang.2009@163.com