馬偉杭 俞新樂 孫建偉 孟強

·醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革·

浙江省實施三位一體分級診療試點的改革實踐及思考

馬偉杭 俞新樂 孫建偉 孟強

浙江省穩(wěn)步開展“三位一體”分級診療的試點改革工作，采取了強化分級診療制度保障、實施“雙下沉、兩提升”工程、推進責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)等主要舉措，取得了良好的成效，具體包括：醫(yī)療資源配置趨向合理；雙向轉(zhuǎn)診機制初步建立；醫(yī)保支付政策得以優(yōu)化。此外，在分析當(dāng)前形勢的基礎(chǔ)上，對持續(xù)推進分級診療工作提出了整體構(gòu)思，即堅持“三醫(yī)聯(lián)動”；提升基層服務(wù)能力；創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”模式；強化宣傳引導(dǎo)。

分級診療；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

為進一步推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展，合理、高效利用有限的醫(yī)療資源，浙江省自2014年起開展分級診療保障機制建設(shè)、“雙下沉、兩提升”和責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)“三位一體”的分級診療試點改革工作。在深化公立醫(yī)院綜合改革、開展城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、強化縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，積極探索和構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，構(gòu)建合理有序的就醫(yī)格局，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，促進醫(yī)療資源的高效利用[1]。

1 開展“三位一體”分級診療工作的主要舉措

根據(jù)省政府辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見》[2]和省衛(wèi)生計生委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《浙江省分級診療試點工作實施方案》[3]，自2014年開始，浙江省選擇在24個城市開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、推進省市級三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院緊密合作辦醫(yī)的縣（市、區(qū)）開展分級診療試點工作。到2015年底，全省已有7個市及47個縣（市、區(qū)）開展分級診療試點工作。2016年，省政府辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》[4]，分級診療制度建設(shè)在全省范圍內(nèi)全面開展、有序推進。各地市相繼出臺工作方案，以分級診療保障機制建設(shè)、“雙下沉、兩提升”和責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)“三位一體”為重點，落實各項政策措施。

1.1 以患者利益為導(dǎo)向積極推進分級診療保障機制建設(shè)

1.1.1 實行當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)首診制,推進分級診療制度建設(shè)。以“雙下沉”為抓手，以示范創(chuàng)建和等級評審等為載體，促進城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在縣域內(nèi)不斷延伸[5]。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，讓老百姓在家門口就能享受到縣級及以上優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，吸引居民“小病到社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”。參加基本醫(yī)療保險的人員，除急診、手術(shù)復(fù)診以及在外地居住或工作等特殊情況以外，原則上應(yīng)首先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就診；對超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)能力的疾病，由當(dāng)?shù)厥自\醫(yī)療機構(gòu)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。2015年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次增長了8.4%，自2010年以來，首次實現(xiàn)了基層就診比的提升。2016年1月～10月，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次比2105年同期增長9.22%。

1.1.2 完善醫(yī)療保險政策，充分利用經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。調(diào)整門診、住院和重大疾病報銷政策，差別化設(shè)置不同等級醫(yī)療機構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例，提高轉(zhuǎn)診患者的報銷比例。執(zhí)行不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同起付標(biāo)準(zhǔn)的住院起付線政策，起付標(biāo)準(zhǔn)階梯式提高。對于轉(zhuǎn)診患者，采用累計起付線政策。建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，同步強化價格、醫(yī)保等相關(guān)政策銜接，保持不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格的適當(dāng)差距，激勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)，以確保醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)不增加，從而理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。2016年，浙江省基本建立了較為完善的差別化支付制度，各級醫(yī)療機構(gòu)之間報銷比例差距平均拉大到10%。全省11個地市均開展了基層按人頭支付改革試點，如杭州市，對自愿選擇簽約社區(qū)首診的城鄉(xiāng)居民參保人員減免300元的門診起付線；經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院門診的患者，報銷比例由40%提高到70%；對于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案外出就醫(yī)的相應(yīng)提高報銷自負(fù)比例，如寧波市，職工醫(yī)保參保人員辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)轉(zhuǎn)往上海及杭州就醫(yī)的報銷比例下浮10%～20%，轉(zhuǎn)往其他城市的下浮20%～25%，未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)的再下浮10%。

1.1.3 規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程，完善轉(zhuǎn)診信息平臺建設(shè)。在各級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立或落實專門機構(gòu)和人員負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診管理工作，制定合理的轉(zhuǎn)診流程和制度。上級醫(yī)院為下級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先提供接診、檢查、住院等服務(wù)，優(yōu)先滿足轉(zhuǎn)診所需的專家、?？崎T診等預(yù)約號源。對向下轉(zhuǎn)診患者，上級醫(yī)院為其提供住院期間的診治信息和后續(xù)治療方案。實行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)約聯(lián)系轉(zhuǎn)診事宜，做到無縫對接，方便患者。2016年10月，浙江省預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺正式上線，該平臺是對原有“浙江省醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)平臺”的拓展升級，在“診前可預(yù)約”基礎(chǔ)上，推出“診中、診后可轉(zhuǎn)診”、“信息可共享”等服務(wù)，為醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診提供相關(guān)信息接入服務(wù)，推動建立健全便捷高效的雙向轉(zhuǎn)診體系。開展基層慢性病聯(lián)合門診和慢性病連續(xù)處方制度試點工作，減免慢性病連續(xù)處方患者再次取藥的門診診查費和一般診療費，推行慢性病防治首席醫(yī)生制。加強上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接，方便已在上級醫(yī)院就診的慢性病患者就近、簡便配藥，減輕患者負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)慢性病患者向基層分流。

1.2 實施“雙下沉、兩提升”工程以實現(xiàn)分級診療的可持續(xù)發(fā)展

1.2.1 推進合作辦醫(yī)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置。推進城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院開展多種形式的合作辦醫(yī)，著力破解醫(yī)療資源與群眾就醫(yī)需求之間的供需矛盾，促進全省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置。省級三級甲等醫(yī)院下沉覆蓋面不斷擴大，13家省級三級甲等醫(yī)院與26個加快發(fā)展縣的28家縣級醫(yī)院建立合作辦醫(yī)關(guān)系，7家省級三級甲等醫(yī)院與8個縣（市）政府簽訂資金下沉合作辦醫(yī)項目，建設(shè)11個專科（專?。┲行?。市級三級甲等醫(yī)院下沉不斷深入，39家市級醫(yī)院、15家省級醫(yī)院與122家縣級醫(yī)院開展合作辦醫(yī)，實現(xiàn)對全省90個縣（市、區(qū)）的全覆蓋?？h級醫(yī)療資源下沉全面推進，促進縣級醫(yī)療資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過建立縣域影像、檢驗、心電等區(qū)域共享中心，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在縣域內(nèi)延伸，全省累計創(chuàng)建28家國家級和137家省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，評審出200家甲等和568家乙等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，90家衛(wèi)生院創(chuàng)建為全國群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2.2 “輸血”與“造血”并重，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。促進醫(yī)學(xué)人才下沉，鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，擴大基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)規(guī)模，著力補強基層衛(wèi)生人才短板。近3年，2000多名經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)生進駐縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)，4000余名醫(yī)師在晉升中高級職稱前到基層服務(wù)，定向培養(yǎng)1500余名大專及以上醫(yī)學(xué)生，為基層招聘近萬余名大專及以上醫(yī)學(xué)人才 。2015年，15家省級醫(yī)院共下沉醫(yī)務(wù)人員1961人次。2016年1月～6月，省級醫(yī)院下沉人員常駐超過4個月的達427人?？h級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平明顯增強，危重癥患者診治及急救能力得到提高，微創(chuàng)手術(shù)得到快速發(fā)展?？h級醫(yī)院省、市級重點學(xué)科（?？疲?shù)量呈現(xiàn)增長趨勢，平均每家縣級醫(yī)院新建立專科或亞?？?個，部分縣級醫(yī)院實現(xiàn)了省、市級課題零的突破，并成功主辦多個國家級、省市級繼教項目。著力打造“帶不走”的、“本土化”的醫(yī)學(xué)人才隊伍，縣級醫(yī)院到上級醫(yī)院培訓(xùn)達1859人次，縣級醫(yī)院領(lǐng)軍人才、業(yè)務(wù)骨干的數(shù)量不斷增加。

1.3 推進責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作以構(gòu)筑分級診療扎實網(wǎng)底

1.3.1 加快推進責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，夯實合理就醫(yī)秩序基礎(chǔ)。浙江省出臺《浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范（試行）》[6]，以健康管理、基層首診和群眾滿意度為重點，加快推進責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作提質(zhì)擴面。建立責(zé)任醫(yī)生與居民之間良好的契約服務(wù)關(guān)系，使責(zé)任醫(yī)生真正成為居民健康和醫(yī)?；鸬摹笆亻T人”，使城鄉(xiāng)居民獲得連續(xù)、綜合、便捷、個性化的健康管理服務(wù)，提高城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的信任度，促進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度和公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制的形成。至2016年11月，全省11個地級市和85個縣（市、區(qū)）均出臺了責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)文件，全省規(guī)范簽約1077.8萬人，規(guī)范簽約率達22.34%，其中重點人群簽約人數(shù)669.5萬人，占62.1%。老年人等重點人群優(yōu)先獲得了簽約服務(wù)。對全省11個市、22個縣（市、區(qū)）的44家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)責(zé)任醫(yī)生規(guī)范簽約服務(wù)工作進行的實地抽查顯示，居民群眾對簽約服務(wù)的滿意率達81%。

1.3.2 加快市縣信息化建設(shè)，發(fā)揮信息技術(shù)在創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式中的作用。建設(shè)省、市、縣三級衛(wèi)生信息平臺，推進不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享和暢通，拓展業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息應(yīng)用。發(fā)展遠程醫(yī)療服務(wù)，建立區(qū)域臨床檢驗、影像診斷、心電圖診斷、病理診斷和慢性病診療等信息化系統(tǒng)。推進臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，保障醫(yī)療安全。建立縣域責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)和分級診療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)縣域內(nèi)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)、預(yù)約診療服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等信息化。為了在省內(nèi)培育一批特色明顯、成績突出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為簽約服務(wù)培訓(xùn)基地，2015年，省級財政安排3200萬元在紹興市、杭州市江干區(qū)、寧波市鄞州區(qū)、長興縣、三門縣5個地區(qū)開展了全科簽約和分級診療信息系統(tǒng)建設(shè)試點，為簽約對象、簽約醫(yī)生和管理者三方提供規(guī)范有效的信息化服務(wù)，以先進示范引導(dǎo)基層規(guī)范開展簽約服務(wù)。

2 “三位一體”分級診療工作的主要成效

2.1 醫(yī)療資源配置趨向合理

分級診療結(jié)合“雙下沉、兩提升”和責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，對于促進公立醫(yī)院綜合改革、深化基層衛(wèi)生改革等重點工作，起到了“牽一發(fā)而動全身”的杠桿作用，有效破解了醫(yī)療資源“上大下小”與醫(yī)療需求“上小下大”之間的供需矛盾。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在杭省級醫(yī)院門急診量7家出現(xiàn)下降，2家增幅下降，最多下降5.38%，合作辦醫(yī)的縣級醫(yī)院年急診人次增加45.2%，出院人次增加30.23%，手術(shù)臺次增加37.7%，Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)臺次增加61.5%；合作辦醫(yī)地區(qū)縣域內(nèi)就診率在2014年提高近5%的基礎(chǔ)上，2015年又上升了3.09%。基層群眾在家門口就享受到了城市醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，節(jié)省了費用開支，也使群眾的基層首診、就近就醫(yī)、家門口看病的觀念逐步形成。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診機制初步建立

開展合作辦醫(yī)的城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院之間基本建立了基于信息互聯(lián)互通的雙向轉(zhuǎn)診平臺，責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)也明確了責(zé)任醫(yī)生的職責(zé)和任務(wù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生接診過程中可以即時向上級醫(yī)院預(yù)約掛號、預(yù)約檢查、預(yù)約住院，并同步傳輸患者完整就診信息，改變了傳統(tǒng)就醫(yī)模式。慢性病及康復(fù)期患者可以通過轉(zhuǎn)診平臺轉(zhuǎn)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行后續(xù)治療。

2.3 醫(yī)保支付政策得以優(yōu)化

試點市縣均建立了不同等級的醫(yī)保支付政策，縣域內(nèi)就診報銷比例均有不同程度的提高，同時降低了縣域外就診報銷比例，如海寧市市內(nèi)就診報銷比例為81%～95%，市外就診為自理10%～30%后按本地三級醫(yī)院報銷比例報銷；平陽縣縣內(nèi)就診報銷比例為70%～80%，縣外就診報銷比例為40%～50%。通過拉開報銷比例，發(fā)揮了醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。

3 全面推進分級診療建設(shè)的思考

2016年，在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記指出“要抓好分級診療制度建設(shè)”[7]，李克強總理強調(diào)要優(yōu)化就醫(yī)格局，關(guān)鍵是要實行分級診療，劉延?xùn)|副總理也表示要以推進分級診療制度建設(shè)為重點優(yōu)化就醫(yī)秩序。建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進衛(wèi)生與健康事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[8-10]。

近年來，浙江省在分級診療試點、公立醫(yī)院綜合改革等工作上取得階段性成效，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力得到顯著提升。2015年，全省門急診人次達到5.29億，住院人數(shù)791萬，分別比2010年增長了32%和75%，按常住人口計，每千人床位4.66張，每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.78名、注冊護士2.85名，分別比2010年增長了37.86%、32.28%和56.59%[11]。但是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系布局不合理、功能不完善、體制機制不協(xié)調(diào)的問題仍比較突出，資源配置結(jié)構(gòu)性失衡、縣域醫(yī)療服務(wù)能力不足的問題仍然長期存在。一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源相對不足，不能充分發(fā)揮基層醫(yī)療的網(wǎng)底作用；另一方面，省市大醫(yī)院雖擁有較多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，卻長期大量診治常見病、多發(fā)病，造成資源浪費。全面推進分級診療制度建設(shè)，是一項關(guān)系到千家萬戶健康幸福的民生工程，是當(dāng)前解決“看病難、看病貴”問題的重要手段[12-14]。分級診療制度建設(shè)過程中，需要抓住重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)、分析與解決難點問題，為各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能回歸提供有利條件，加快實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū) ”的改革目標(biāo)。

3.1 在“三醫(yī)聯(lián)動”中推進分級診療制度建設(shè)

分級診療制度建設(shè)需進一步凝聚改革共識，加強整體設(shè)計，強化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，通過騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)機制，創(chuàng)新醫(yī)療、健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥，推進系統(tǒng)、整體、協(xié)同改革。要以進一步推進公立醫(yī)院補償機制改革為重點，深化下一階段公立醫(yī)院綜合改革，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，完善藥械集中采購和供應(yīng)保障機制，改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系，完善公立醫(yī)院管理體制，逐步減少公立醫(yī)院常見病、多發(fā)病和慢性病等普通門診服務(wù)，重點發(fā)揮公立醫(yī)院在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，加快形成有利于公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性、落實自身功能定位的內(nèi)生機制，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體運行效率。

3.2 以提升基層服務(wù)能力為重點扎實分級診療基礎(chǔ)

從發(fā)展內(nèi)因看，縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能的優(yōu)化、服務(wù)能力的提升要靠自身的不斷努力，要結(jié)合區(qū)域就醫(yī)需求及醫(yī)療資源的分布情況，加強臨床?？平ㄔO(shè)，突出重點?？颇芰Γ瑪U大和應(yīng)用基層適宜技術(shù)，為居民提供便捷、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。從發(fā)展外因看，要通過深入推進城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快建立健全“雙下沉、兩提升”長效機制，加強縣級醫(yī)院的管理、人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和學(xué)科建設(shè)，帶動縣級醫(yī)院整體發(fā)展并向周邊輻射。探索不同合作辦醫(yī)模式，支持建立有資產(chǎn)紐帶關(guān)系的合作辦醫(yī)，共建特色?？苹?qū)２≈行?，探索多層級醫(yī)療機構(gòu)的縱向整合，積極培育資源縱向整合醫(yī)療集團或醫(yī)療聯(lián)合體，形成發(fā)展共同體、利益共同體。

3.3 創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”服務(wù)模式

順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展趨勢，充分利用信息化手段推進不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享和暢通，推動區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)，是推進醫(yī)療資源下沉、加快構(gòu)建分級診療制度建設(shè)的重要舉措。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作建設(shè)功能化、個性化、多元化的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺。探索“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的實現(xiàn)形式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的信息同步能力和交流能力，進一步完善醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，探索醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)等醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式的有效實施路徑，構(gòu)建跨區(qū)域、跨行業(yè)的醫(yī)生協(xié)作團隊，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和對患者就醫(yī)的科學(xué)引導(dǎo)。

3.4 加大政策宣傳和健康知識普及力度

對社會各界加強分級診療工作的宣傳，在全社會加快形成分級診療共識，這對于推進分級診療制度建立健全具有十分重要的作用?？赏ㄟ^電視、報紙等主流媒體以及互聯(lián)網(wǎng)等新媒體向社會廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目、診療病種、?？崎_展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報銷政策等相關(guān)政策，進一步普及群眾健康知識和常見疾病診治常識，轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，提高群眾合理就醫(yī)的自覺性，推動分級診療制度的加快建立。

[1] 馬偉杭，王楨，孫建偉，等. 浙江省分級診療工作整體構(gòu)想及主要舉措[J]. 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015, 5(1) : 20-22.

[2] 浙江省人民政府辦公廳. 關(guān)于開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見[Z]. 2014．

[3] 浙江省衛(wèi)生計生委等五部門. 關(guān)于印發(fā)浙江省分級診療試點工作實施方案的通知[Z]. 2014.

[4] 浙江省人民政府辦公廳. 關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見[Z]. 2016.

[5] 浙江省人民政府. 關(guān)于推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設(shè)的實施意見[Z]. 2015.

[6] 浙江省衛(wèi)生計生委辦公室. 關(guān)于印發(fā)浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范（試行）的通知[Z]. 2015.

[7] 習(xí)近平在全國衛(wèi)生與健康大會上發(fā)表重要講話[N].人民日報，2016-08-21(01).

[8] 楊敬，馬偉杭，王楨，等. 浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的進展、挑戰(zhàn)與對策[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2013, 6(3) : 1-3.

[9] 邢春利，彭明強. 我國實施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015, 5(2) : 9-13.

[10] 王虎峰，元瑾. 對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015, 5(1) : 11-15.

[11] 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生統(tǒng)計 [EB/OL].(2016-06-01) [2016-11-21]. http://xxgk.zjwjw.gov.cn/.

[12] 浙江省人民政府辦公廳. 關(guān)于推進責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作的指導(dǎo)意見[Z]. 2015.

[13] 陳萬源，馬偉杭. 浙江省建立分級診療制度的解讀與思考[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015, 37(9) : 714-716.

[14] 馬偉杭. 浙江公立醫(yī)院改革：“三步曲”和“協(xié)奏曲”[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014, 5 : 3-4.

The reform practice and thinking of Zhejiang province in the implementation of the "three-in-one" hierarchical medical pilot

Ma Weihang, Yu Xinle, Sun Jianwei, et al. Health and Family Planning Commission of Zhejiang Province, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China

Zhejiang Province steadily carried out the pilot reform of “three-in-one” hierarchical medical, adopted the enhanced hierarchical medical system, implemented the "two sinking and two improvement" project, promoted the contracted service of responsible doctor and other main measures, and achieved good results. The allocation of medical resources tends to be reasonable, the dual referral mechanism has been preliminarily established, and the medical insurance payment policy was optimized. On the basis of the analysis on the current situation, the overall idea of continuously advancing the hierarchical medical is put forward. Joint Reformation for Public Health Services, Medical Insurance and Medical Production-Circulation shall be adhered to, the basic-level service ability shall be improved, the "Internet+ hierarchical medical " mode shall be innovated, and the propaganda and guidance shall be strengthened.

Hierarchical medical system; Medical service; Reform of the medical and health system

Meng Qiang, Email:mengqiang.2009@163.com

2016-12-19）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.001

310006 杭州，浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會

孟強，Email: mengqiang.2009@163.com