蔣步錦 李揚 雎勝勇 單清

關(guān)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師超注冊范圍行醫(yī)是否構(gòu)成非法行醫(yī)罪主體的探討

蔣步錦 李揚 雎勝勇 單清

一直以來，學(xué)術(shù)界對《刑法》第336條第1款中規(guī)定的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”存在不同的理解，相應(yīng)的司法解釋也不盡完善。尤其是依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格但超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員能否認(rèn)定為非法行醫(yī)罪主體，這在司法實踐中尚存在較大爭議。文章借助相關(guān)案例，分析不同法律法規(guī)中關(guān)于醫(yī)師主體的規(guī)定，認(rèn)為類似案件中依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員不能構(gòu)成非法行醫(yī)罪中的主體。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師；執(zhí)業(yè)范圍；非法行醫(yī)

建國以來，我國政府一直重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，先后頒布了多部規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的法律法規(guī)，以維護醫(yī)療管理秩序，保障公共衛(wèi)生安全。由于醫(yī)療行業(yè)具有很強的專業(yè)性、技術(shù)性和風(fēng)險性，密切關(guān)系到人民群眾的生命安全和身體健康，所以對于非法行醫(yī)行為，國家不僅予以行政制裁，而且在1997年的《刑法》新設(shè)立了“非法行醫(yī)罪”，用嚴(yán)厲的刑罰手段懲治非法行醫(yī)的行為。有效打擊非法行醫(yī)對維護人民群眾健康權(quán)的重要性不言而喻，但司法實踐中也需要尊重和保障依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，因此，如何依法認(rèn)定非法行醫(yī)罪的主體隨之成為衛(wèi)生執(zhí)法司法監(jiān)督過程中一個關(guān)鍵的問題。文章從長期從事醫(yī)療管理工作者的視角，結(jié)合工作內(nèi)容和案例，對非法行醫(yī)罪及相關(guān)理論進行了分析，并提出自己的觀點，希望為非法行醫(yī)罪的法律實踐提供參考。

1 案情簡介與爭議焦點

1.1 案情簡介

某醫(yī)院口腔科醫(yī)生G某合法取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，注冊執(zhí)業(yè)范圍為口腔專業(yè)。2013年1月，患者Z某因雙顴骨、下頜骨方大且不對稱，經(jīng)多方咨詢后求醫(yī)于G某。經(jīng)術(shù)前診斷、完善相關(guān)檢查、告知手術(shù)風(fēng)險等醫(yī)療措施，G某為Z某實施手術(shù)治療。術(shù)后Z某對手術(shù)效果不滿意，并認(rèn)為G某身為口腔專業(yè)醫(yī)師無資質(zhì)從事頭面部外科手術(shù)，向政府各部門舉報G某超執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)類別手術(shù)。2014年11月，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督部門認(rèn)定G某為Z某實施的部分手術(shù)超出了口腔科的診療范圍，責(zé)令立即改正并處罰款。Z某對于處理結(jié)果并不滿意，認(rèn)為G某構(gòu)成非法行醫(yī)，堅持要求追究G某刑事責(zé)任。

1.2 爭議焦點

該起口腔科醫(yī)師實施頜面部外科手術(shù)的案件在衛(wèi)生行業(yè)引起廣泛的注意和討論?！缎谭ā返?36條規(guī)定“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”是非法行醫(yī)罪的主體。本案中的G某依法取得了《醫(yī)師資格證書》并辦理了注冊登記，但是《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第81條又規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理”。由此，超執(zhí)業(yè)注冊類別和范圍手術(shù)是否認(rèn)定為從事本專業(yè)以外的診療活動，以及非衛(wèi)生技術(shù)人員是否認(rèn)定為未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，這些成為本案爭議的焦點。

2 醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)法律規(guī)定

2.1 《刑法》

《刑法》第336條規(guī)定“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)”，“情節(jié)嚴(yán)重的”、“嚴(yán)重損害就診人身體健康的”、“造成就診人死亡的”分別處以相應(yīng)的刑罰?！缎谭ā芬?guī)定犯罪主體為“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。

2.2 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

1999年5月起實施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第8條規(guī)定“國家實行醫(yī)師資格考試制度”，第13條規(guī)定“國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度”，第14條規(guī)定“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動”。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，即使醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資格，但如果未經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書，仍然不能依法執(zhí)業(yè)。

2.3 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》

原國家衛(wèi)生部制定、自1999年7月起實施的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第2條規(guī)定“醫(yī)師經(jīng)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后，方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動”，據(jù)此條款，醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)資格并注冊后，只能從事注冊執(zhí)業(yè)類別范圍的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。

2.4 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》

1994年9月國務(wù)院頒布實施的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第28條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作”，原國家衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第81條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理”。

2.5 《關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》

由最高人民法院審判委員會公布、自2008年5月9日起施行的《關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第1條第1款規(guī)定 “未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動的”，應(yīng)認(rèn)定為《刑法》第336條第1款規(guī)定的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)”。

3 對法律法規(guī)的分析

3.1 關(guān)于“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的認(rèn)定

《刑法》中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”是等同于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的“醫(yī)師資格”或“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”，還是要求同時具備“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”和“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”？

廣義來說，認(rèn)為行醫(yī)者不僅需要取得《醫(yī)師資格證》，而且需要注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》[1]。支持該觀念的理由是：既然《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動僅僅具備“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”是不夠的，還必須經(jīng)過醫(yī)師注冊，即取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，那么“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”就應(yīng)該是“醫(yī)師資格”和“執(zhí)業(yè)資格”的統(tǒng)一。

也有學(xué)者認(rèn)為，《刑法》中規(guī)定的非法行醫(yī)罪主要針對沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)而擅自行為，危害人民群眾生命健康的人。如果行為人通過資格考試并取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，即使沒有取得執(zhí)業(yè)證書，也不宜作為非法行醫(yī)罪的主體[2]。沒有取得執(zhí)業(yè)證書而實施行醫(yī)行為，主要是違反衛(wèi)生行政部門的管理秩序。

我們更加贊同后者觀點。從時間順序上講，1997年10月1日起施行的刑法典正式規(guī)定了非法行醫(yī)罪，而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》自1999年5月1日起才正式施行。《刑法》規(guī)定非法行醫(yī)罪時，還沒有規(guī)定從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動必須注冊取得執(zhí)業(yè)證書的要求。平等適用原則是我國《刑法》第4條明確規(guī)定的，保持法律的相對穩(wěn)定性也是法律的基本原則之一，如果1999年5月前后適用非法行醫(yī)罪采取不同標(biāo)準(zhǔn)和解釋，必將破壞《刑法》的平等適用原則。實行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》前后適用非法行醫(yī)罪應(yīng)當(dāng)保持統(tǒng)一和連續(xù)。因此，筆者認(rèn)為依法通過國家實行醫(yī)師資格考試，無論是否注冊，都已取得了《刑法》第336條的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”。

3.2 關(guān)于“非衛(wèi)生技術(shù)人員”的認(rèn)定

“衛(wèi)生技術(shù)人員”一詞最早來源于1986年原衛(wèi)生部制定的《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》。中央職稱改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)改革職稱評定和專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制度，將衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)分為醫(yī)、藥、護、技4類，包括醫(yī)療、預(yù)防、保健人員；中藥、西藥人員；護理人員和其他衛(wèi)生技術(shù)人員?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》將“衛(wèi)生技術(shù)人員”定義為：按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱的人員。

由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性要求特別高，如果藥師、護理人員、技師從事臨床醫(yī)療工作，除了違反國家對于衛(wèi)生行業(yè)行政管理秩序，更有可能威脅到人民的生命健康安全，因此，衛(wèi)生技術(shù)人員違反衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)分類行醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為“非衛(wèi)生技術(shù)人員”。換種角度解釋，藥師、護理人員、技師沒有通過國家實行的醫(yī)師資格考試，顯然不能具備醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，如果從事臨床醫(yī)療工作，當(dāng)然可以構(gòu)成非法行醫(yī)罪的主體。反之，如果同屬醫(yī)療序列，從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動，就不能認(rèn)定為“非衛(wèi)生技術(shù)人員”。這也符合“充分調(diào)動衛(wèi)生技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人員提高技術(shù)水平、學(xué)術(shù)水平和履行相應(yīng)職責(zé)的能力，促進人才的合理流動”的立法目的。

3.3 關(guān)于“執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍”的認(rèn)定

執(zhí)業(yè)地點是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)及其登記注冊的地址。執(zhí)業(yè)類別是指臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生?！蛾P(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中，又將規(guī)定了的臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生等4個執(zhí)業(yè)類別細分了專業(yè)范圍，臨床醫(yī)師只能選擇一個類別及其中一個相應(yīng)的專業(yè)作為臨床執(zhí)業(yè)范圍進行注冊，如果醫(yī)師跨越某一類別中的具體專業(yè)從事臨床執(zhí)業(yè)活動者即為超范圍執(zhí)業(yè)[3]。

有觀點認(rèn)為超許可地點、超許可類別或超許可范圍行醫(yī)都屬于違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，應(yīng)該得到制約和相應(yīng)的懲處[4]。我們認(rèn)為予以行政處罰即可，因為超許可范圍行醫(yī)違反的是行政管理秩序，并不一定構(gòu)成非法行醫(yī)罪。理由是，行政法律與刑事法律調(diào)整的對象并不相同?！胺欠ㄐ嗅t(yī)罪”屬于《刑法》調(diào)整的對象，應(yīng)當(dāng)堅持罪刑法定的原則，對于《刑法》沒有明文規(guī)定為犯罪的行為，不得定罪處罰。

4 結(jié)合案例討論

結(jié)合案例，我們認(rèn)為醫(yī)生超執(zhí)業(yè)范圍、超執(zhí)業(yè)地點、超執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，并不能認(rèn)定為非衛(wèi)生技術(shù)人員，也不能構(gòu)成非法行醫(yī)罪，分析犯罪構(gòu)成如下。

首先，案例中的口腔科醫(yī)師已經(jīng)通過國家醫(yī)師資格考試，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，具備開展醫(yī)學(xué)活動，從事防治疾病的能力與資格，不應(yīng)屬于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。雖然案例中衛(wèi)生監(jiān)督部門認(rèn)定該醫(yī)師實施的手術(shù)超出了口腔科的診療范圍，但不能否定口腔科醫(yī)師依然屬于衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)的“醫(yī)”類，也沒有超出“醫(yī)”類專業(yè)而從事“藥、護、技”類工作。臨床診療實際中，盡管各臨床科室或亞專業(yè)水平普遍發(fā)展較高，但各臨床科室如同臨床醫(yī)學(xué)整體中的一部分，部分的功能小于整體[5]，患者的醫(yī)療工作需要多學(xué)科協(xié)同完成。“衛(wèi)生技術(shù)人員”的概念理解若局限于執(zhí)業(yè)范圍和類別，不僅違背了醫(yī)師業(yè)務(wù)知識和技能發(fā)展的要求，而且無法滿足醫(yī)患雙方對高效率醫(yī)療流程和高質(zhì)量醫(yī)療效果的需要。因此，案例中的口腔科醫(yī)師不能構(gòu)成非法行醫(yī)罪的犯罪主體。

其次，在實踐中，國家沒有禁止醫(yī)師跨診療?？?、跨執(zhí)業(yè)類別的進修學(xué)習(xí)，例如麻醉科醫(yī)生就可以在心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科接受培訓(xùn)。如果醫(yī)師具備相應(yīng)的能力和水平，那么超執(zhí)業(yè)類別和超執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)就不會威脅到公民的生命健康。案例中，口腔頜面外科的手術(shù)范圍和外科頭面部手術(shù)存在交叉和跨界，將案例中的情形認(rèn)定為犯罪行為，加以刑罰懲處，不利于充分調(diào)動醫(yī)師的積極性和創(chuàng)造性，醫(yī)師也會怠于提高學(xué)術(shù)、技術(shù)水平，造成國家衛(wèi)生人力資源更加匱乏。

再者，如果案例中口腔科醫(yī)師進行口腔頜面外科手術(shù)操作存在過失，造成患者人身損害，符合醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任法律規(guī)定時，可以按照民事糾紛處理。衛(wèi)生行政部門認(rèn)定口腔科醫(yī)師實施的手術(shù)超出執(zhí)業(yè)類別屬于行政違規(guī)行為，給予行政處罰，承擔(dān)行政責(zé)任即可。

5 思考與建議

綜上所述，《刑法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其《實施細則》調(diào)整的法律關(guān)系各有重點，行為人違反刑法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)刑事責(zé)任，但司法實踐中應(yīng)當(dāng)區(qū)分行為人的刑事責(zé)任和行政責(zé)任，避免擴大刑事責(zé)任追究范圍，誤傷執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康職責(zé)的積極性?，F(xiàn)實中，由于法律概念模糊導(dǎo)致社會爭議不斷，為平復(fù)社會輿論，撫慰患者情緒，醫(yī)方經(jīng)常通過經(jīng)濟補償?shù)男问交忉t(yī)療糾紛，實際上有失法律的公正性和權(quán)威性。建議國家根據(jù)法律專家和醫(yī)學(xué)專家的共同意見對“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的概念進行銜接和統(tǒng)一，排除將執(zhí)業(yè)醫(yī)師超注冊范圍行醫(yī)認(rèn)定為非法行醫(yī)罪主體，保護醫(yī)師的正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)益，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

[1] 張明楷.刑法學(xué)[M]. 北京：法律出版社，2007 : 813.

[2] 甘肅省人民檢察院研究室. 非法行醫(yī)罪爭議問題淺談[J].人民檢察，1999, 11 : 28.

[3] 顧梓玉，王安其，鄭雪倩. 關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的“非法行醫(yī)”問題探討[J].中國醫(yī)院，2015, 4 : 47-48.

[4] 李盤生，陳亮，陳衛(wèi)平，等.論非衛(wèi)生技術(shù)人員的認(rèn)定及其法律適用[J].中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2004, 14(2) : 119-122.

[5] 王家祥，郭立華.臨床疾病多學(xué)科協(xié)作綜合治療的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009, 30(13) : 8-10.

Discussion about whether the practicing of medicine by a medical practitioner beyond the scope of registration constitutes the Illegal practice of medicine

Jiang Bujin, Li Yang, Ju Shengyong, et al. Yangzhou No. 1 People's Hospital, Yangzhou 225000, Jiangsu Province, China

For a long time, the academic world has different understanding of “the person who has not obtained the qualifcation of practicing medicine” specifed in Clause 1, Article 336 of the Criminal Law. The relevant judicial explanation is not perfect. Especially whether the practicing of medicine by a medical staff who has obtained the qualifcation of medical practitioner beyond the scope constitutes the illegal practice of medicine is controversial in the judicial practice. With related cases, the paper analyzes regulations about a physician in different laws and regulations, and believes that in a similar case a medical staff who has obtained the qualifcation of medical practitioner according to law is not the subject of Illegal practice of medicine.

Medical practitioner; Scope of practice; Illegal practice of medicine

Shan Qing, Email: gemini422@126.com

2016-06-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.006

225000 揚州市第一人民醫(yī)院

單清，Email:gemini422@126.com