王子姝
公立醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展形勢分析與思考
王子姝
公立醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展變化體現(xiàn)了政府與市場之間關(guān)系的不斷博弈和醫(yī)療格局的動態(tài)演變。通過回顧公立醫(yī)院高端醫(yī)療之特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展歷程,簡述所面臨的問題、政策變化以及業(yè)界持有的不同意見,從政府與市場有效協(xié)作和制度創(chuàng)新的角度,提出當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢下公立醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展趨勢及現(xiàn)實建議。
公立醫(yī)院;高端醫(yī)療服務(wù);特需醫(yī)療服務(wù)
伴隨國民可支配收入的大幅增加、高凈值群體迅速崛起和自我健康意識的覺醒,人們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求顯著上升,推動國內(nèi)高端醫(yī)療服務(wù)逐漸成為醫(yī)療市場的重要增長點。有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,近5年國內(nèi)高端醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模持續(xù)擴張,2015年超過1500億元,同比增長22.13%,創(chuàng)歷史新高;利潤規(guī)模達431億元,同比增長22.13%,成為資本競逐的熱點。預計2020年市場規(guī)模將達4000余億元[1]。同時,國家縱深推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,積極支持社會辦醫(yī),持續(xù)放寬市場準入,全面破除“以藥補醫(yī)”,加快推動公立醫(yī)院市場化改革。面對新的醫(yī)療格局和競爭態(tài)勢,公立醫(yī)院如何解放思想、把握機遇,在堅持公益本質(zhì)屬性和基本定位的同時,遵循醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)律,探索新的運營機制和服務(wù)模式,參與高端醫(yī)療,實現(xiàn)公平與效率并重,激勵與約束協(xié)同,是加快深化自身改革,助力大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要戰(zhàn)略問題。
1.1 內(nèi)涵界定
高端醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)相對應(yīng),其側(cè)重面向經(jīng)濟承受能力較高的人群,滿足一部分醫(yī)療需求較高的患者,為其提供高水平醫(yī)療服務(wù)[2]。公立醫(yī)院高端醫(yī)療業(yè)務(wù)主要包括針對高級別老年國家干部的干部保健、針對大使館外籍官員、來訪外賓等的國際服務(wù)和面向大眾的特需醫(yī)療。本文主要探討為普通患者提供專家診斷和高質(zhì)量服務(wù)的高端(特需)醫(yī)療。
1.2 發(fā)展背景
20世紀90年代,為了適應(yīng)人們生活水平、經(jīng)濟水平和健康服務(wù)需求日益提升導致的醫(yī)療市場不斷擴容的宏觀環(huán)境,國家出臺了多項政策[3-4]。如允許有條件的公立醫(yī)院在確保提供基本醫(yī)療服務(wù)的前提下,根據(jù)不同設(shè)施條件、衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平等拉開收費檔次,滿足群眾多元化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。隨后,部分公立醫(yī)院開始在醫(yī)療服務(wù)時間、空間、設(shè)施、環(huán)境和優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面嘗試為患者提供可選擇的個性化服務(wù)[5],并提高相應(yīng)收費標準,逐漸發(fā)展起來基本醫(yī)療服務(wù)之外較高規(guī)格的特需醫(yī)療服務(wù)。如專家門診、特約會診、夜間診斷等。在國家經(jīng)濟的快速驅(qū)動和政策的正向激勵下,特需醫(yī)療作為公立醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)的主要載體和重要改革舉措,促進了公立醫(yī)院的發(fā)展。
2.1 存在問題
公立醫(yī)院的特需醫(yī)療實行30多年來,一直是國內(nèi)高端醫(yī)療服務(wù)市場的主要提供渠道,但因其服務(wù)特性,在實行中也產(chǎn)生了一些問題而受到爭議,主要體現(xiàn)在以下幾方面。
2.1.1 削弱公立醫(yī)院的公益性
國家為保證衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì),滿足社會基本醫(yī)療服務(wù)需求,利用公共資源設(shè)立了公立醫(yī)院。這就要求公立醫(yī)院始終堅持遵循公益、公平和社會效益原則。特需醫(yī)療服務(wù)實行按成本加適當盈余同時兼顧市場供求情況的原則進行定價,容易激發(fā)醫(yī)院的逐利傾向,誘導非基本醫(yī)療服務(wù)消費,有悖公立醫(yī)院的職能定位和辦醫(yī)宗旨。
2.1.2 侵占公共醫(yī)療資源
公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的絕對主體。2014年,公立醫(yī)院總資產(chǎn)為26758.28億元,占全國醫(yī)院總資產(chǎn)的92.1%[6];2015年,公立醫(yī)院診療27.1億人次,占醫(yī)院總數(shù)的88.0%;入院13721萬人,占醫(yī)院總數(shù)的85.3%[7],集中承載了我國醫(yī)療服務(wù)工作量。而為提高特需醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量,公立醫(yī)院將一部分優(yōu)質(zhì)資源“挪作他用”,使得原本稀缺的醫(yī)療資源更難滿足公眾就醫(yī)需要。同時,也在一定程度上制約了社會辦醫(yī)機構(gòu)的發(fā)展空間,不利于發(fā)揮市場機制對高端醫(yī)療服務(wù)供求的調(diào)節(jié)作用和對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。
2.1.3 高端服務(wù)水平存在局限
因受國家財政及衛(wèi)生政策的制約,公立醫(yī)院在特需醫(yī)療服務(wù)方面的投入仍較有限,硬件設(shè)施尚不完善,且盡管特需服務(wù)不斷擴張,但因與商業(yè)醫(yī)療保險的合作還不充分,與真正的“高端”醫(yī)療服務(wù)還有一定差距。
2.1.4 價格管理不夠統(tǒng)一周全
從定價上看,相同項目的特需醫(yī)療服務(wù)價格比基本醫(yī)療服務(wù)價格有時會高出數(shù)百倍,不同醫(yī)院的相同項目或同級別項目之間的價格差異也可達數(shù)十倍,這表明該領(lǐng)域價格監(jiān)管有待加強和規(guī)范。從結(jié)構(gòu)上看,特需門診掛號診查費、護理費和床位費等一般都按特需項目收費標準收取,但對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值和風險程度等醫(yī)療服務(wù)收費則缺乏科學定價機制,未能充分調(diào)動其積極性。
2.2 政策變化
伴隨健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的不斷深化,國家相繼出臺新政,明確公立醫(yī)院改革戰(zhàn)略方向,指導解決高端(特需)醫(yī)療服務(wù)涉及的問題。一方面,強調(diào)公立醫(yī)院必須回歸公益本質(zhì),奠定公立醫(yī)院改革基調(diào)。明確要堅持落實政府辦醫(yī)責任[8],加快建立更加成熟定型的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度[9]。①全面推進醫(yī)藥分開,破除逐利機制。2009年~2014年,公立醫(yī)院藥占比從44.02%降至38.44%[6],力爭2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右[10]。②調(diào)整優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu),加大健康領(lǐng)域投入力度,有效控制醫(yī)藥費用不合理增長,維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性,保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求,促進社會公平[9]。2015年,患者醫(yī)藥費用漲幅低于前4年平均水平,醫(yī)院門診藥費占48.3%,比上年下降1.0%,住院藥費占36.9%,同比下降1.5%[7]。③嚴格控制公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模,供應(yīng)量比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%,并放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)價格,實行市場調(diào)節(jié)價[10-11],在競爭充分領(lǐng)域進一步拉大高端醫(yī)療的供需差距。
另一方面,提出要重視市場機制對優(yōu)化醫(yī)療資源配置的調(diào)節(jié)作用。①引導、鼓勵、支持社會資本辦醫(yī)[8,12-13]。2015年,民營醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的52.6%,比2014年提高4.1%;非公醫(yī)療機構(gòu)診療量占全國門診總量的22.3%,比2014年提高0.2%[7]。②逐步放開境外資本投資醫(yī)療項目,降低準入門檻[14-15]。如2014年德國阿特蒙醫(yī)院的設(shè)立,作為國內(nèi)首家外商獨資醫(yī)院落戶上海自貿(mào)試驗區(qū)。③允許公立醫(yī)院探索以特許經(jīng)營等方式與社會資本有效結(jié)合,開展公私合作(Public-Privte-Partnerships, PPP),提高醫(yī)療服務(wù)可及性和資源利用效率[8-9,16-17]。如亞洲首家集神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科和康復診療為一體的北京天壇普華醫(yī)院即由亞太醫(yī)療國際集團和天壇醫(yī)院合資組建;2014年底開診的清華長庚醫(yī)院、北大國際醫(yī)院和北京腫瘤醫(yī)院國際診療中心,均為社會資本與公立醫(yī)院合資合作的新建醫(yī)院;2016至2017年,北京市將推進安貞醫(yī)院國際醫(yī)院的特許經(jīng)營項目和北京友誼醫(yī)院順義院區(qū)PPP試點項目建設(shè)。通過激活不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的市場競爭,倒逼公立醫(yī)院深化改革,進一步提高運營效率和服務(wù)質(zhì)量。
2.3 專家意見
面對公立醫(yī)院發(fā)展環(huán)境的重要變化和改革政策的明確導向,如何看待其高端特需醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的功過和未來,專家提出了不同見解。
有研究者認為,醫(yī)學本身具有“趨高性”特點,特需醫(yī)療的存在滿足了部分人群對高端醫(yī)療服務(wù)的需求,保障了衛(wèi)生籌資的公平性。另外,從產(chǎn)品屬性上看,盡管特需服務(wù)作為“準高端”醫(yī)療服務(wù)由社會辦醫(yī)機構(gòu)承擔更為科學,但我國公立醫(yī)院的規(guī)模、數(shù)量、人才資源、服務(wù)能力、發(fā)展程度和社會認知度等均遠超私立醫(yī)療機構(gòu)[19-20],兩者實力的對比決定了公立醫(yī)院有余力細化醫(yī)療市場和服務(wù)人群[18]。在政府財政直接補償普遍不足,僅占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入8%的情況下[6],加之取消藥品加成政策的推行,公立醫(yī)院根據(jù)消費者的不同需求提供不同層次的服務(wù),收取不同的診療費用,既能滿足群眾多層次醫(yī)療需求,又可體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值,填補基本醫(yī)療收入的不足,實現(xiàn)自身收支平衡,促進公立醫(yī)院發(fā)展[18],是公立醫(yī)院贏得市場競爭力的有效途徑[21]。
也有研究者認為,作為政府資產(chǎn)的公立醫(yī)院,其本質(zhì)上姓“公”,資金來源于稅收,應(yīng)在公共財政支持下集中精力辦好基本醫(yī)療,不應(yīng)以營利為目的,不可分紅。認為利用公共資源開設(shè)高端醫(yī)療是一種基于特權(quán)、金錢、地位的醫(yī)療異化,忽略了公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的功能區(qū)分,違背了公立醫(yī)院的公益性定位,影響了基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和供給,降低了普通民眾對先進設(shè)備、優(yōu)雅環(huán)境、資深醫(yī)生等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性,同時擠壓了非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展空間,造成醫(yī)療資源配置失衡[22]。因此,長遠來看,寄希望于公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展高端健康服務(wù)是不現(xiàn)實的。還有觀點認為,特需醫(yī)療可造成醫(yī)藥費用上漲,成為公立醫(yī)院發(fā)展的畸形經(jīng)營戰(zhàn)略[19],故而應(yīng)慢慢減少,逐步取消,推動其轉(zhuǎn)移到民間資本和國際資本舉辦的營利性醫(yī)療機構(gòu)的多樣化服務(wù)中,以實現(xiàn)為社會提供多層次、差異化醫(yī)療服務(wù)的共贏局面。
綜合來看,公立醫(yī)院發(fā)展高端(特需)醫(yī)療業(yè)務(wù)是特定歷史條件下的選擇,是基于現(xiàn)實情況的權(quán)宜之計。隨著大健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展,市場對于高端醫(yī)療服務(wù)需求日益強勁,國家政策對高端醫(yī)療市場不斷放開,都使得特需醫(yī)療服務(wù)逐步淡出公立醫(yī)院,民間社會資本進駐高端醫(yī)療市場,即“基本需求公益化,高端需求市場化”成為大勢所趨、民心所向[23-24]。但立足當下國情,多層次醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療資源供給之間日益突出的矛盾尚需通過政府與市場“雙輪驅(qū)動”逐步緩解。在推進公立醫(yī)院綜合改革、提升社會辦醫(yī)規(guī)模及服務(wù)能力和發(fā)展商業(yè)健康保險市場等并行的過程中穩(wěn)妥、有序地進行過渡和實現(xiàn)。建議如下。
3.1 區(qū)分醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域
高端醫(yī)療服務(wù)兼具“準公共品”和“非公共品”的雙重特征,決定了既需要政府干預,也適用市場調(diào)節(jié),造成醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系的多樣性。“高技術(shù)高服務(wù)”的高端醫(yī)療,適宜由對尖端醫(yī)療技術(shù)擁有壟斷優(yōu)勢的公立醫(yī)院或由以公立醫(yī)院高技術(shù)為支撐的市場主體提供。“高技術(shù)低服務(wù)”的高端醫(yī)療,即基本醫(yī)療服務(wù)中的高技術(shù)服務(wù),則以公立醫(yī)院和民營非營利醫(yī)院提供為主?!暗图夹g(shù)高服務(wù)”的高端醫(yī)療,即常見病診療服務(wù)中的高層次服務(wù),因具有完全私人產(chǎn)品屬性,則可完全由營利性醫(yī)院提供[25]。因此,需從觀念上破除“非特需即基礎(chǔ)”的二元診療模式,合理劃分公立醫(yī)院公益性職能與經(jīng)營性職能的邊界,建立公立醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)準入評估機制,控制服務(wù)總量,有效遏制誘導需求。在完善補償機制、堅持公立醫(yī)院在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的主導地位的同時,循序漸進地構(gòu)建以公益性為核心,兼顧經(jīng)濟利益的激勵機制和運行機制[26]。
3.2 探索辦醫(yī)合作機制
政府鼓勵和引導社會信譽好、有一定醫(yī)療品牌與技術(shù)積累、能圍繞醫(yī)院開展產(chǎn)業(yè)鏈服務(wù)并進行資源整合的社會辦醫(yī)機構(gòu)與公立醫(yī)院之間通過出資新建、參與改制、托管、技術(shù)入股等多種公辦民營、民辦公助或股份制形式建立互補合作的伙伴關(guān)系,加快形成有序競爭、相互促進、舉辦主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)格局,創(chuàng)新和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給模式。具體來說,即由社會資本提供資金、設(shè)備等,參與公立醫(yī)院非基本醫(yī)療項目合作。公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上,向社會辦醫(yī)機構(gòu)輸出人才、技術(shù)、管理、品牌,進行對口幫扶,并可以無形資產(chǎn)、管理團隊、醫(yī)療技術(shù)入股,參與經(jīng)營或托管社會辦醫(yī),提高社會辦醫(yī)服務(wù)水平。政府則為公、私醫(yī)療機構(gòu)合作辦醫(yī)實踐提供中介性協(xié)調(diào)機制與有效管控。通過上述三方主體合作關(guān)系,對醫(yī)療資源進行整合、優(yōu)化,挖掘優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源利用潛力,充分釋放醫(yī)療服務(wù)能量,提升醫(yī)療系統(tǒng)運行效率,增強醫(yī)療服務(wù)能力,拓展高端醫(yī)療病源,促進社會高端醫(yī)療發(fā)展。
3.3 推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)
鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已成為國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的一項重要部署[27]。公立醫(yī)院需在多點執(zhí)業(yè)意見的政策引導和支持下,逐步研究落實資格準入、人事管理、責任承擔等醫(yī)師執(zhí)業(yè)具體問題。結(jié)合推行事業(yè)單位人員聘用制度和崗位管理制度,實行全職、兼職等多種用工形式并存的用人制度,落實用人自主權(quán),開辟并完善通暢的醫(yī)療衛(wèi)生人才流動通道,促進醫(yī)務(wù)人員從傳統(tǒng)體制中不斷松綁以獲得“解放”,在市場化環(huán)境下正常流動執(zhí)業(yè),實現(xiàn)由“單位人”向“社會人”身份的過渡。同時,公立醫(yī)院應(yīng)加強與社會辦醫(yī)機構(gòu)在學科、人才等方面的合作,為民間醫(yī)療產(chǎn)業(yè)注入技術(shù)資源與發(fā)展活力,促進人才紅利最大化,提升社會辦醫(yī)整體水平。另外,依托國家相關(guān)政策,嘗試放開醫(yī)療服務(wù)價格,引入市場定價機制,使高端醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值在高端醫(yī)療服務(wù)價格中得到充分體現(xiàn),有效激勵醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,提高其薪酬待遇。
3.4 發(fā)展商業(yè)健康保險
加快發(fā)展商業(yè)健康保險,可為高端醫(yī)療發(fā)展提供資金支持和執(zhí)業(yè)保障,成為高端醫(yī)療發(fā)展的核心動力,從而有利于參與、盤活醫(yī)改全局。如開發(fā)豐富的商業(yè)保險產(chǎn)品,包括針對老齡化、慢性病的長期商業(yè)護理保險和健康養(yǎng)老產(chǎn)品,針對康復、照料等的家庭信托商業(yè)保險等,從而創(chuàng)新醫(yī)療供給形式和途徑,與基本醫(yī)療保險銜接互補,形成合力,夯實多層次醫(yī)療保障體系[28]。再如,借助商業(yè)健康保險市場化醫(yī)療籌資的特點,為公立醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展公私合作提供資金支持,降低財政醫(yī)療保障支出負擔和患者自付醫(yī)療費用支出。另外,商業(yè)健康保險機構(gòu)可憑借其專業(yè)人才和精算優(yōu)勢作為“第三方”介入醫(yī)療行為,以有效平衡醫(yī)患之間的地位不平等和信息不對稱問題,加強醫(yī)療風險管控,控制虛假和不合理醫(yī)療消費,提高健康保險產(chǎn)品的利潤率。此外,還可通過推行醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等醫(yī)療執(zhí)業(yè)險,促進公立醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范執(zhí)業(yè),以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
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The analysis on and the thinking about the development of high-end medical services of public hospitals
Wang Zishu, Office of Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China
The development and changes of high-end medical services of public hospitals show the continuous game between the government and the market and the dynamic evolution of medical pattern. By reviewing the development history of special medical services of high-end medical services of public hospitals, the paper briefy describes the problems faced, policy changes and different opinions of the industry, and puts forward the development trend of and practical suggestions on high-end medical services of public hospitals under the trend of the new medical reform from the perspective of the effective collaboration between the government and the market.
Public hospital; High-end medical service; Special medical service
2016-08-25)
10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.008
100730 北京協(xié)和醫(yī)院院辦公室