何佩佩 殷曉紅 張曉輝

·護理管理·

腹膜透析患者預(yù)防腹膜炎質(zhì)量核查表的設(shè)計和應(yīng)用

何佩佩 殷曉紅 張曉輝

目的通過設(shè)計和應(yīng)用《預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎質(zhì)量核查表》(以下簡稱《核查表》)，指導(dǎo)醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的潛在危險因素，以預(yù)防其發(fā)生。方法2013年6月至2014年2月，將自行設(shè)計的《核查表》共11個方面、68個條目應(yīng)用于我院門診規(guī)律隨訪的腹膜透析患者。護士根據(jù)《核查表》的條目，對不達標的內(nèi)容進行兩輪一對一再培訓(xùn)。結(jié)果第一輪再培訓(xùn)前后，患者的《核查表》結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），第二輪再培訓(xùn)前后，患者的《核查表》結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。應(yīng)用《核查表》后，腹膜炎的發(fā)生率比2012年同期下降，由（95.19±23.99）個病人月降至（86.48±28.48）個病人月。結(jié)論應(yīng)用該《核查表》可以及時發(fā)現(xiàn)患者腹膜透析知識的掌握程度，是腹膜透析護士開展再培訓(xùn)的依據(jù)和評價手段之一，還可有效降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。

腹膜透析；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；核查表；健康教育

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)是終末期腎臟病患者的一種居家治療方式，以自我管理為主。在我國，接受PD的患者大多來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村及偏遠地區(qū)，生活環(huán)境相對較差，在PD過程中較易發(fā)生并發(fā)癥，如PD相關(guān)性腹膜炎（以下簡稱腹膜炎）等[1]。在PD患者死亡中，腹膜炎是一個“參與的因素”[2]。此外，腹膜炎可能是PD技術(shù)失敗最常見的原因，且是患者終止PD轉(zhuǎn)至血液透析的一個主要原因。因此，國際腹膜透析協(xié)會（International Society of Peritoneal Dialysis, ISPD）建議各PD中心應(yīng)持續(xù)關(guān)注PD相關(guān)感染的預(yù)防和治療，特別是腹膜炎的預(yù)防[3]。核查表可以在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查，以保證質(zhì)量安全，最早應(yīng)用于航空業(yè)[4]。為了減少腹膜炎的發(fā)生，結(jié)合我院的實際情況，自行設(shè)計了《預(yù)防PD相關(guān)性腹膜炎質(zhì)量核查表》 (以下簡稱《核查表》)，并于2013年6月至2014年2月將其應(yīng)用于我院腹膜炎的預(yù)防控制，取得了較好的效果。

1 核查表的設(shè)計特點

《核查表》內(nèi)容包括眉欄、核查項目、核查護士簽名和核查表總分。眉欄部分包括PD患者腹膜透析號、姓名、病歷號、植管日期、隨訪日期、透析齡。具體核查項目以ISPD 2011年發(fā)表的降低PD相關(guān)感染風險的意見書[3]為綱領(lǐng)，參照相關(guān)文獻[5-12]，結(jié)合我院具體情況制訂了涵蓋9個一級指標、51個二級指標的初稿，通過2輪Delphi專家咨詢確立《核查表》終稿，包含了11個方面共68個條目，具體見圖1。

2 臨床應(yīng)用

2.1 患者的入選標準

入選患者均是我院植管（techoff卷曲管）并在我院定期（1～3個月）隨訪的PD患者。植管術(shù)前均予預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后則均進行標準的7天PD培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括腹膜透析操作規(guī)范、出口處護理、容量管理、居家監(jiān)測、營養(yǎng)管理、腹膜炎監(jiān)測和處理以及意外情況的處理共7個方面。每例患者出院前均接受病房PD護士的理論和操作考核，考核合格者方能出院。

2.2 對PD?？谱o士的培訓(xùn)

我院的PD專科護士均已通過為期3個月的脫產(chǎn)?？评碚摵筒僮髋嘤?xùn)，并取得PD操作標準證書。

2.3 核查表的使用方法

2013年6月至2014年2月，將《核查表》應(yīng)用于我院隨訪的PD患者。由PD專科護士對應(yīng)《核查表》的每一條目核查患者居家PD情況。每一條目達標均記1分，未達標記0分，有a、b、c項的，只核查其中1項即可。總分最高為68分，以下情況為不合格：①總分≤54分； ②總分＞54分但帶“*”的其中一項或者多項為0分的。核查為0分的條目在備注中需說明原因，并立即進行一對一再培訓(xùn)。對于不合格的患者將在1周內(nèi)進行電話或者門診隨訪跟蹤，以確?；颊哒_執(zhí)行。有效核查表指眉欄填寫完整，護士簽名完整，核查條目無缺項。

2.4 質(zhì)量控制方法

我院PD患者管理實行專職護士和醫(yī)生一站式負責制。我院有1名專職隨訪PD醫(yī)生，5名專職隨訪PD護士，患者置管后隨機分配隨訪護士，該護士將持續(xù)負責管理該患者的PD質(zhì)量，直至該患者終止PD治療。隨訪時，PD醫(yī)生負責患者的腹膜炎治療，PD護士負責患者的腹膜炎評估和腹膜炎預(yù)防知識的再培訓(xùn)。其中5名專職PD護士設(shè)立小組長1名，與PD病房同屬1名護士長管理。

我院每周召開1次PD病例討論，每月1次質(zhì)量控制會議。討論已發(fā)腹膜炎的原因和治療是否規(guī)范和《核查表》中發(fā)現(xiàn)的腹膜炎的潛在危險因素，以采取更好的措施對患者進行再培訓(xùn)或者其他醫(yī)療干預(yù)來預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。例如我們在核查時發(fā)現(xiàn)透析齡在半年以上的患者會不帶口罩就進行換液操作，存在發(fā)生腹膜炎的風險，我們對這一類患者進行再培訓(xùn)和多次反復(fù)的電話跟蹤回訪，發(fā)現(xiàn)大部分的患者能依從，降低了腹膜炎的發(fā)生風險。

2.5 腹膜炎的監(jiān)測

腹膜炎的診斷嚴格按照ISPD腹膜炎指南的要求[13]。應(yīng)用腹膜透析數(shù)據(jù)庫軟件，及時登記患者腹

膜炎的發(fā)生時間、次數(shù)、原因、癥狀、培養(yǎng)菌、治療情況和預(yù)后。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件。所有正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，應(yīng)用單因素方差分析的Secheffe法和配對t檢驗進行統(tǒng)計分析，率的比較采用X2檢驗。

圖1 預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎核查表

3 結(jié)果

3.1 第一輪再培訓(xùn)前后《核查表》結(jié)果的差異

2013年5月～11月發(fā)放《核查表》260份，回收有效《核查表》243份,為93.47%。我們根據(jù)《核查表》的結(jié)果，對沒有達標的項目逐一告知患者或照護者存在的風險和正確的處理方法。第一輪再培訓(xùn)后回收核查表199份，為81.89%，其中合格核查表160份，為80.40%。未回收的44份核查表的患者原因分別是:7例接受腎移植手術(shù)，6例因為嚴重并發(fā)癥改血液透析治療，21例轉(zhuǎn)當?shù)仉S訪，2例死亡，1例失訪。第一輪再培訓(xùn)前后的《核查表》平均分數(shù)和合格率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 第一輪再培訓(xùn)前后《核查表》結(jié)果的對比

3.2 第二輪再培訓(xùn)前后《核查表》結(jié)果的差異

我們根據(jù)第一輪再培訓(xùn)后《核查表》的結(jié)果，對沒有達標的項目再次告知患者或照護者存在的風險和正確的處理方法。第二輪再培訓(xùn)后回收核查表145份，為90.63%，其中，《核查表》結(jié)果合格的133份，為91.72%。未回收的15份核查表的患者原因分別是:1例接受腎移植手術(shù)，4例因為嚴重并發(fā)癥改血液透析治療，8例轉(zhuǎn)當?shù)仉S訪，1例死亡，1例腎功能恢復(fù)停止PD。第二輪再培訓(xùn)前后的《核查表》平均分數(shù)有所提高，不合格率有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 第二輪再培訓(xùn)前后《核查表》結(jié)果的對比

3.3 應(yīng)用《核查表》降低了腹膜炎發(fā)生率

應(yīng)用《核查表》后，我院2013年6月至2014年2月腹膜炎的平均發(fā)生率為（95.19±23.99）個病人月，相比2012年同期（86.48±28.48）個病人月的發(fā)生率有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.09）。

4 討論

4.1 應(yīng)用《核查表》可達到防重于治的目的

從未發(fā)生腹膜炎的患者中核查其危險因素，可杜絕腹膜炎發(fā)生的可能性，改變以往發(fā)生腹膜炎后再進行原因調(diào)查的模式。

4.2 強調(diào)針對性的再培訓(xùn)

再培訓(xùn)對于減少錯誤起著重要的作用。反復(fù)培訓(xùn)可以使大腦從認知和軀體兩方面記住操作步驟[14-16]。PD是一項長期的治療方式，在經(jīng)過一段時間后，患者會改變其培訓(xùn)過程中學(xué)到的操作，增加腹膜炎的風險,這些在文獻[6,17]和本文中得到證實。所以，PD患者的培訓(xùn)也是伴隨一生的。但是再培訓(xùn)不等同新置管患者的初次培訓(xùn)，不能面面俱到，要有針對性。有報道[17]稱，長期PD患者操作不合格率可高達50%，且患者的不合格環(huán)節(jié)各異。在本研究中，應(yīng)用《核查表》后發(fā)現(xiàn)，30.06%的患者個人衛(wèi)生差，25.89%的患者不戴口罩操作，41.11%的患者在操作中手污染后沒有再次洗手，35.51%的患者操作前沒有檢查腹透液和碘伏帽的質(zhì)量，9.90%的患者重復(fù)使用腹透液袋子和碘伏帽，19.01%的患者對于導(dǎo)管破損等意外情況忘記如何處理，10.11%的患者在發(fā)現(xiàn)腹透液破損或?qū)Ч芷茡p后將繼續(xù)放液等等。應(yīng)用了《核查表》后，我們能夠直觀地了解到患者的問題所在，為針對性的再培訓(xùn)提供了可靠依據(jù),有利于快速且有效地預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，第一輪的一對一再培訓(xùn)效果佳，而第二輪的一對一再培訓(xùn)效果不夠明顯。課題組在討論分析后覺得原因有二：其一，單一的再培訓(xùn)方式會使患者或者照護者產(chǎn)生疲勞或厭煩感，大大降低了再培訓(xùn)的效果，這提示醫(yī)護人員應(yīng)尋求多種的再培訓(xùn)方式，比如腎友會、信息交流平臺的建設(shè)等。其二，兩次再培訓(xùn)的間隔時間短，一般為1個月～3個月，患者對第一次再培訓(xùn)的記憶未完全消除，大部分能按正確方法操作。但對于一些個人習(xí)慣方面，往往是患者或者照護者常年積累的，短時間內(nèi)可能很難糾正，需要在今后多次重復(fù)的再教育中糾正。

4.3 應(yīng)用《核查表》減少了腹膜炎的發(fā)生

腹膜炎一直是PD患者最常見的并發(fā)癥之一，也是轉(zhuǎn)為血液透析治療的重要原因之一。PD是一項居家治療，由沒有醫(yī)學(xué)背景的患者或者家屬操作，且我院PD患者一半以上是初中以下文化水平，居住地遠離醫(yī)院，這些均增加了腹膜炎發(fā)生的風險。找到一種可行且高效的培訓(xùn)工具尤顯重要，本研究中的《核查表》即由此構(gòu)建。應(yīng)用《核查表》后，我院2013年6月至2014年2月PD患者腹膜炎的平均發(fā)生率由2012年6月至2013年2月同期的（95.19±23.99）個病人月，降至（86.48±28.48）個病人月，即說明該《核查表》有利于降低PD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。

4.4 《核查表》的應(yīng)用前景

該《核查表》可用于PD護士核查居家PD患者腹膜炎的潛在危險因素，進行針對性的再培訓(xùn)，糾正患者不正確的操作行為，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。還可以分析不同透析齡的PD患者在操作依從性上的區(qū)別，為再培訓(xùn)的時間、內(nèi)容形式提供一定的依據(jù)。此外，該《核查表》文字通俗，可以應(yīng)用于居家PD患者自行核查操作，督促正確操作習(xí)慣的形成，以預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。

4.5 《核查表》的不足

首先，就《核查表》本身而言，我們依據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)羅列了相關(guān)核查項目，但其內(nèi)容不是一成不變的。隨著新證據(jù)的出現(xiàn)或者臨床實踐的需要，《核查表》也將不斷更新。其次，《核查表》僅實施了8個月，其結(jié)果易受其他因素的影響，后續(xù)需進一步追蹤應(yīng)用的結(jié)果，為《核查表》的臨床應(yīng)用提供更加科學(xué)客觀的依據(jù)。再者，該《核查表》條目較多，應(yīng)用時耗時較長，推廣應(yīng)用會受到一定限制，增加了護士的工作量，有待日后精簡，以便于更好地推廣應(yīng)用。

[1] 余學(xué)清. 腹膜透析的現(xiàn)狀及展望[J]. 中國血液凈化，2007, 6(12) : 639-640.

[2] Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update[J]. Perit Dial Int, 2010 , 30(4): 393-423.

[3] Beth P, Judith B, Edwina B, et al. ISPD position statement of reducing the risks of peritoneal dialysis-related infections[J]. Peritoneal Dialysis International, 2011, 31: 614-630.

[4] Simpson SQ, Pearson DA, O' Bfen Ladner AR. Development and implementation of all ICU quality improvement checklist[J]. AACN Adv Grit Care, 2007, 18(2):183-189．

[5] Strippoli GF, Tong A, Johnson D, et al. Antimicrobial agents to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials[J]. Am J Kidney Dis, 2004, 44:591-603.

[6] Bernardini J, Price V, Figueiredo A. ISPD guidelines/ recommendations: peritoneal dialysis patient training, 2006[J]. Perit Dial Int, 2006, 26:625-632.

[7] Russo R, Manili L, Tiraboschi G, et al. Patientre-training in peritoneal dialysis: why and when it is needed[J]. Kidney Int Suppl, 2006(103):S127-32.

[8] Prasad N, Gupta A, Sharma RK, et al. Impact of nutritional status on peritonitis in CAPD patients[J]. Perit Dial Int, 2007, 27:42-47.

[9] 蔣麗良.腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的原因分析及護理體會[J]. 中國中醫(yī)藥咨訊，2011, 3(16) : 198.

[10] 王俊平，程書華，李爭艷. 腹膜透析致腹膜炎原因分析及健康教育探討[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010, 13(16) : 11-13.

[11] 孟金玉. 教育再培訓(xùn)對腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的影響[J].中國實用醫(yī)藥， 2010, 5(36) : 205-206.

[12] 陳元.再培訓(xùn)對患者腹膜透析操作技術(shù)的影響[J].中國血液凈化，2011, 10(2) : 111-113.

[13] Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update[J]. Perit Dial Int, 2010, 30(4):393-423.

[14] Ballerini L, Paris V. Nosogogy: when the learner is a patient with chronic kidney failure[J]. Kidney Int Suppl, 2006 (103):S122–S126.

[15] Martin A, Simmons WK. 6. Structural basis of semantic mem ory[M]. In: Byrne JH, ed. Co ncise Learnin g and Memory: the Edito r' s Selection. San Dieg o, CA: Elsevier/Academic; 2009.

[16] Golper TA, Brier ME, Bunke M, et al. Risk factors for peritonitis in long-term peritoneal dialysis: the Network 9 peritonitis and catheter survival studies. Academic Subcommittee of the Steering Committee of the Network 9 Peritonitis and Catheter Survival Studies[J]. Am J Kidney Dis, 1996, 28:428-436.

[17] 趙燕，任曉英，蘇春燕.78例腹膜透析患者換液操作考核分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016, 16(17) : 1993-1995.

The design and application of the quality verification form for the prevention of peritonitis by peritoneal dialysis patients

He Peipei, Yin Xiaohong, Zhang Xiaohui. Kidney Disease Center of The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou, China

ObjectiveThrough the design and application of Quality Verifcation Form for the Prevention of Peritonitis by Peritoneal Dialysis Patients (hereinafter referred to as Verifcation Form), to guide the medical staffs to timely fnd the potential risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis of patients and prevent the disease.MethodFrom June 2013 to February 2014, a total of 11 aspects and 68 entries of the Verifcation Form designed by us were applied to peritoneal dialysis patients who regularly came to the outpatient of our hospital for the follow-up. Two rounds of one-to-one retraining were provided to nurses according to the entries in the Verifcation Form for the unqualifed content.ResultsBefore and after the frst round of retraining, the difference of results of the Verifcation Form of patients was statistically signifcant (P＜0.05). Before and after the second round of retraining, the difference of results of the Verifcation Form of patients was not statistically signifcant (P＞0.05). After the application of the Verifcation Form, the incidence of peritonitis was lower than that in the same period in 2012, and the number of patients reduced from (95.19±23.99) to (86.48±28.48).ConclusionWith the Verifcation Form, the mastering of knowledge of peritoneal dialysis of patients can be found. As one of the basis and evaluation methods of the retraining of peritoneal dialysis nurses, it can effectively reduce the incidence of peritoneal dialysis-related peritonitis.

Peritoneal dialysis; Peritoneal dialysis-related peritonitis; Verifcation form; Health education

He Peipei, Email: 54310656@qq.com

2016-10-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.012

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心

何佩佩，Email:54310656@qq.com