王建群,張藝濱,李光海,陳良鑫,郭木英,林寬榮

·臨床研究·

改良CT計分結(jié)合持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中的臨床應(yīng)用

王建群,張藝濱,李光海,陳良鑫,郭木英,林寬榮

目的 探討改良Rotterdam CT計分(改良CT計分)結(jié)合持續(xù)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測在重型顱腦創(chuàng)傷患者行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 回顧分析2015年1月～2016年1月期間收治的16例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料；分析改良CT計分及持續(xù)ICP監(jiān)測與術(shù)后6個月時格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分之間的關(guān)系。結(jié)果 本組患者中預(yù)后良好者(GOS 4～5分)7例，預(yù)后不良者(GOS 1～3分) 9例。兩組不同預(yù)后患者在改良CT計分(術(shù)前)、ICP(初始，關(guān)顱，術(shù)后24 h)之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；評估去骨瓣減壓術(shù)患者預(yù)后，改良CT計分可反映ICP水平，ICP優(yōu)于改良CT計分，ICP與預(yù)后存在負相關(guān)。結(jié)論 改良CT計分和持續(xù)ICP監(jiān)測在去骨瓣減壓術(shù)患者中有助于及時發(fā)現(xiàn)問題，可指導(dǎo)治療和評估預(yù)后，二者具有重要的臨床應(yīng)用價值。

改良CT計分；顱內(nèi)壓監(jiān)測；重型顱腦創(chuàng)傷；去骨瓣減壓術(shù)

重型顱腦損傷(sTBI)行去骨瓣減壓術(shù)(DC)治療術(shù)中、術(shù)后病情評估和預(yù)后判斷的方法較多，臨床以頭顱CT和顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測最為常用[1-2]。持續(xù)ICP監(jiān)測是判斷ICP變化的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評估sTBI患者行開顱腦血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)中、術(shù)后ICP變化、臨床病情判斷和預(yù)后評估的有效方法之一。但ICP監(jiān)測具有有創(chuàng)性、不普及的缺點，且去骨瓣減壓后顱腔密閉性缺失，有時不能反映顱內(nèi)整體壓力。Rotterdam CT計分是影像科醫(yī)師提出的一種無創(chuàng)的影像

學(xué)計分方法，其與ICP、顱腦損傷病情及預(yù)后具有相關(guān)性[3-4]，但在指標(biāo)設(shè)計上仍有一定的局限性[4]。本研究提出將“基底池受壓情況”改為“環(huán)池受壓情況”的改良CT計分方法，對德化縣醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月～2016年1月期間收治的16例sTBI患者，將改良CT計分和持續(xù)ICP監(jiān)測結(jié)合起來，彌補兩種方法各自的不足，觀察腦血腫清除術(shù)和DC術(shù)后顱壓變化情況，以期提高DC術(shù)后病情評估和預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男12例，女4例；年齡16～70歲，平均年齡(38.6±4.5)歲；車禍傷10例，摔傷5例，打擊傷1例。術(shù)前頭顱CT檢查示急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷9例，廣泛腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫4例，硬膜下血腫2例，彌漫性腦腫脹1例。

1.2 改良CT影像計分方法 患者術(shù)前行頭顱CT檢查，參考文獻報道的方法[2-4]并進一步改良，進行CT計分(簡稱改良CT計分)。具體評分標(biāo)準(zhǔn)，CT中環(huán)池正常：0分，受壓：1分，消失：2分；中線無移位或移位≤5 mm：0分，>5 mm：1分；無硬膜外血腫：0分，有硬膜外血腫：1分；腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血無：0分，有：1分；腦溝、腦回受壓無：0分，有：1分?？偡旨?分。術(shù)后第1 d常規(guī)復(fù)查頭顱CT并獲取CT計分。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)指征依據(jù)患者病情[2]，結(jié)合指南確定。ICP監(jiān)測傳感器置入術(shù)(對側(cè))+額顳頂瓣標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)(患側(cè))。采用法國索菲薩(SOPHYSA)進口ICP探頭及監(jiān)視器。開顱前于手術(shù)對側(cè)額角穿刺點鉆孔，于腦實質(zhì)置入ICP探頭或直接行側(cè)腦室額角穿刺腦室內(nèi)ICP探頭置入，持續(xù)ICP監(jiān)測。在以下時間點記錄ICP值：(1)初始(ICP初始)；(2)皮瓣縫皮后(ICP縫皮)。術(shù)后每隔15 min記錄1次ICP值，于頭顱CT檢查前1 h每5 min及CT檢查時記錄ICP值，取其平均值作為ICPCT。一般監(jiān)測4～10 d，平均6.7 d。所有患者行開顱腦血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中采用控制性減壓術(shù)[5]，根據(jù)ICP水平采取過度通氣及快速靜滴20%甘露醇或開放腦室引流管釋放腦脊液等處理；如ICP升高>25 mmHg，及時復(fù)查頭顱CT，必要時行非功能腦組織區(qū)的內(nèi)減壓術(shù)。

1.4 預(yù)后相關(guān)因素分析 主要分析術(shù)前及術(shù)后第1 d CT計分(簡稱改良CTd1)、ICP初始及ICP縫皮、術(shù)后24 h的ICP(ICP24 h)與預(yù)后的相關(guān)性。

1.5 預(yù)后評判指標(biāo) 采用患者傷后6個月時的格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分行預(yù)后評判。GOS評分4～5分者為恢復(fù)良好(恢復(fù)良好組)；GOS評分1～3分者為恢復(fù)不良(恢復(fù)不良組)。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)前改良CT計分4分者1例，5分7例，6分6例，7分2例。按照傷后6個月時的GOS評分，其中預(yù)后良好組7例(良好4例，中殘3例)，預(yù)后不良組9例(死亡6例，植物生存1例，重殘2例)。

2.1 改良CT計分與ICP關(guān)系及相關(guān)性 不同CT計分組患者之間的ICPCT比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(因改良CT計分7分者僅為2例，故不對其分析；P=0.002)(表1)。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，改良CT計分與ICPCT兩者之間呈正相關(guān)性(r=0.860，P<0.05)。見圖1、2。

表1 不同改良CT計分患者的ICP值比較

注：與3分組比較▲P=0.002

A:環(huán)池受壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血;B:環(huán)池受壓，腦溝部分受壓；C:中線移位>0.5 cm，無硬膜外血腫；改良CT計分為5分圖1 頭部外傷后昏迷(45 min)患者入院時的頭顱CT檢查。該患者入院后約30 min左側(cè)瞳孔散大，直徑約5 mm，對光反射消失；入手術(shù)室前雙側(cè)瞳孔固定散大，直徑約6 mm，對光反射消失；術(shù)前ICP為68 mmHg

A：環(huán)池受壓;B:中線回位居中;C:腦實質(zhì)型探頭(箭頭所指)圖2 患者行開顱腦血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后4 h顱腦CT復(fù)查，改良CT計分為3分，ICP為13mmHg

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各時點ICP及改良CT計分術(shù)前比較 見表2。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)前改良CT計分、ICP初始、ICP縫皮、ICP24 h比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～0.01)。

2.3 改良CT計分及各時點ICP與預(yù)后的相關(guān)性 見表3。改良CT計分與預(yù)后呈負相關(guān)(r=-0.723，P=0.001)；各時點ICP與預(yù)后均呈負相關(guān)(r=-0.821～-0.621，P<0.05～0.001)。ICP初始對預(yù)后判斷價值大于術(shù)前改良CT計分。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各時點ICP及改良CT計分術(shù)前比較±s)

表3 改良CT計分、各時點ICP與預(yù)后的相關(guān)性

3 討 論

3.1 改良CT計分在重型顱腦損傷去骨瓣減壓手術(shù)前后病情評估和預(yù)后判斷的應(yīng)用價值 瞳孔變化、GCS評分和受傷-開顱間隔沒有區(qū)分不同類型的顱內(nèi)損傷，有些患者病情危重，進展極快，傷情是決定預(yù)后的關(guān)鍵[6]。因此，本研究綜合相關(guān)文獻資料，引入改良CT計分及ICP動態(tài)改變以進一步探討DC患者預(yù)后判斷。

原Rotterdam CT計分是由影像科醫(yī)生提出，與神經(jīng)外科醫(yī)生對顱內(nèi)損傷的判斷有一定的差異，且有一定的局限性。原因如下：(1)因基底池包含環(huán)池、四疊體池、鞍上池三部分，對基底池三部分形態(tài)分型、評分沒有一個公認的標(biāo)準(zhǔn)；(2)因鞍上池和腳間池在CT 顯像上不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)異常和偽影，而且大多是僅僅將基底池的形態(tài)描述為受壓、閉塞或者無改變；(3)基底池情況對腦干形態(tài)改變、腦干受損情況無法描述、評估，而環(huán)池狀況是腦受壓的重要征象，是腦干損傷的可靠依據(jù)[7]。原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷均可表現(xiàn)為環(huán)池的受壓或閉塞。因此，本研究將基底池受壓情況改為環(huán)池受壓進行計分。

改良CT計分綜合了顱內(nèi)各種損傷，可判定顱腦損傷的嚴(yán)重程度。首先是環(huán)池情況，環(huán)池位于中腦外側(cè)，環(huán)池受壓或閉塞是占位病變壓迫的進一步階段，可引起腦干功能受損或梗阻性腦積水，造成惡性顱高壓，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦干功能衰竭；特別是彌漫性腦腫脹患者，預(yù)后更差。中線移位提示顱高壓，根據(jù)移位情況可判斷ICP升高程度及壓力傳導(dǎo)方向。主要是硬膜外血腫所致sTBI者，預(yù)后較好，如合并腦挫裂傷、硬膜下血腫等，預(yù)后較差。伴發(fā)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血的患者更易發(fā)生腦血管痙攣，繼而導(dǎo)致缺血性腦損傷，或腦挫傷出血增多；一部分患者可能并發(fā)腦積水，可影響預(yù)后。腦溝腦回受壓改變是高ICP的表現(xiàn)。如果頭顱CT上出現(xiàn)腦溝、腦回的受壓或消失，可認為此時ICP升高。本研究中，術(shù)前改良CT計分7分者2例，雖行DC手術(shù)搶救，但患者術(shù)后第1 d計分仍為7分，最后死亡；6分者有4例，經(jīng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷并行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后第1 d計分變?yōu)?分或4分，從而獲得良好的預(yù)后。

3.2 改良CT計分結(jié)合持續(xù)ICP監(jiān)測在手術(shù)前后病情判斷的應(yīng)用價值 DC術(shù)后ICP增高常見原因有腦組織的局灶損害及腦挫裂傷后腦水腫、腦積水等，顱高壓導(dǎo)致腦灌注壓下降、腦缺血，引起繼發(fā)性腦損傷，這些表現(xiàn)都可以通過頭顱CT(改良CT計分)來表現(xiàn)，而持續(xù)ICP監(jiān)測對術(shù)中及術(shù)后治療過程中顱內(nèi)的ICP水平及變化可以實時、動態(tài)顯示，能及時提供ICP的改變，采取有效措施，維持正常腦血流量，糾正腦缺血、缺氧。

一般情況下，手術(shù)清除腦血腫及DC術(shù)后，ICP通常下降至正常范圍。如術(shù)后ICP再次上升，要排除影響ICP的相關(guān)因素(如呼吸道梗阻、躁動不安)等因素[8]。本組有4例患者DC術(shù)后因躁動不安，導(dǎo)致ICP持續(xù)上升，使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑后，患者ICP數(shù)值明顯改善，復(fù)查顱腦CT其改良CT計分無升高。排除干擾因素后，如患者ICP持續(xù)升高，應(yīng)注意繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。結(jié)合術(shù)前頭顱CT繼發(fā)性顱內(nèi)血腫易發(fā)因素[9]：(1)頭顱CT中線移位>1 cm；(2)腦挫裂傷嚴(yán)重或已形成腦內(nèi)小血腫；(3)對側(cè)骨折線寬>3 mm，并與硬腦膜動脈走形交叉；(4)對側(cè)硬膜外或硬膜下已形成小血腫。特別是ICP>25 mmHg且時間大于30 min，應(yīng)急診復(fù)查頭顱CT。本研究通過術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測結(jié)果，急診術(shù)中CT檢查，發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)對側(cè)硬膜外腦血腫，改良CT計分6分，予再次開顱手術(shù)得到清除。1例患者開顱術(shù)后24 h后ICP持續(xù)大于20 mmHg，發(fā)生術(shù)區(qū)再出血，CT示血腫約20 ml，CT計分5分，由于已行去骨瓣減壓，采用脫水等保守治療，恢復(fù)良好。

改良CT計分越高者其ICP也越高。本組患者中，術(shù)前CT計分>6分者，ICP>45 mmHg。術(shù)后復(fù)查頭顱CT并與瞬時ICP比較中發(fā)現(xiàn)，在改良CT計分3分組、4分組、6分組的ICP逐級升高，從(11.13±1.81)mmHg上升至(43.00±15.59)mmHg。改良CT計分與ICP的相關(guān)性最強；對預(yù)后評估的作用，ICP要優(yōu)于CT計分、瞳孔變化和GCS評分、受傷-開顱間隔等[10]。原因主要為sTBI患者顱內(nèi)損傷不盡一致，受損部位多、創(chuàng)傷范圍廣且復(fù)雜多變，常常合并腦腫脹、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下、硬膜外或腦內(nèi)血腫，根據(jù)某一個CT影像特點或臨床特征評估損傷情況存在一定的局限性，而改良CT計分綜合了CT影像的重要特點，能較真實反映顱腦損傷的嚴(yán)重情況。

本研究采用改良Rotterdam CT評分法，綜合了環(huán)池形態(tài)，中線移位情況，是否伴有硬膜外血腫和是否伴有腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦溝、腦回受壓等因素，能更加全面評估重型顱腦損傷患者病情和ICP。DC術(shù)后患者改良CT計分結(jié)合持續(xù)ICP監(jiān)測，可彌補各自的不足，對患者病情的診治及預(yù)后的判斷更為精準(zhǔn)。

3.3 改良CT計分結(jié)合持續(xù)ICP監(jiān)測對手術(shù)后患者預(yù)后判斷的價值 本研究發(fā)現(xiàn)初始ICP>60 mmHg的患者，CT計分均>6分，頭顱CT多提示存在彌漫性腦腫脹或血腫量較大，腦受壓明顯，此時患者多為雙側(cè)瞳孔散大。即使行DC手術(shù)，術(shù)中容易出現(xiàn)急性腦膨出或術(shù)后大面積腦梗死。本組4例初始ICP>60 mmHg的患者全部死亡，2例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)大面積腦梗死。同時根據(jù)預(yù)后比較，術(shù)畢預(yù)后良好組的ICP為(8.86±2.04)mmHg，顯著低于預(yù)后不良組的(20.78±9.50)mmHg(P<0.01)。縫皮時盡量控制ICP<25 mmHg，如ICP>25 mmHg，且用一般降壓措施控制無效時多提示預(yù)后不良。如有可能，可行非功能區(qū)腦組織內(nèi)減壓術(shù)，以降低病死率[5]。DC術(shù)后，如ICP>40 mmHg，病死率>90%；ICP>50～60 mmHg，病死率可達100%，因此，可初步判斷患者的預(yù)后[11]。sTBi患者DC后病情危重且復(fù)雜，持續(xù)ICP監(jiān)測指導(dǎo)下進行治療，給臨床醫(yī)師提供了需要降顱壓的客觀數(shù)值，較傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗降壓治療模式能更好地實施目標(biāo)性降壓治療，彌補頭顱CT判斷ICP的不足，減少術(shù)后并發(fā)癥，可改善患者的預(yù)后[12]。因此，持續(xù)ICP監(jiān)測和強化治療可使病死率下降[11-13]。

綜上所述，ICP是反映sTBI患者預(yù)后的良好指標(biāo)，sTBI患者DC手術(shù)時進行ICP監(jiān)測并指導(dǎo)降壓治療，并能及時發(fā)現(xiàn)和判斷患者病情變化，為臨床制定治療方案提供科學(xué)依據(jù)，評估預(yù)后。因此，ICP監(jiān)測在DC術(shù)中具有重要的臨床價值[5,10-15]。

但ICP監(jiān)測在我國TBI診治中的應(yīng)用還屬于起步階段，在一些發(fā)達城市醫(yī)院的sTBI診治中ICP監(jiān)測的比例也不足30%；而承擔(dān)大量TBI救治的二級醫(yī)院中，開展ICP監(jiān)測的比例可能更低[11,16]。但CT檢查具有普及、無創(chuàng)、快速的特點，可粗略判定ICP。根據(jù)改良CT計分評估預(yù)后存在一定的局限性，ICP水平更能全面地反映預(yù)后，與預(yù)后具有很強的相關(guān)性，是預(yù)測患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。對于術(shù)前改良CT計分>5分者，需手術(shù)介入；改良CT計分>6分、ICP>45 mmHg者，需行去骨瓣減壓術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)后ICP>25 mmHg且大于30 min，排除相關(guān)干擾因素[8]，要及時復(fù)查顱腦CT，如改良CT計分>5分，需手術(shù)介入。因此，改良CT計分結(jié)合持續(xù)ICP監(jiān)測能彌補各自的缺點，為是否行去骨瓣減壓術(shù)的醫(yī)療決策及預(yù)后的判斷，為患者家屬及醫(yī)療人員提供有價值的信息。但本研究有一定的局限性，基于改良CT計分評估ICP范圍，因目前入組研究病例數(shù)量較少，希望通過增大樣本量，開展多中心、大樣本的研究，得出更加準(zhǔn)確、有意義的結(jié)論。

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(收稿2016-08-11 修回2016-09-24)

The clinical research on improved Rotterdam CT score combined with continuous monitoring of intracranial pressure in treating severe traumatic brain injury patients following decompression craniectomy

WANGJian-qun,ZHANGYi-bin,LIGuang-hai，etal.

DepartmentofNeurosurgery，DehuaCountyHospital，Quanzhou362500,China

Objective To explore the value of improved Rotterdam CT score(improved CT score) and intraoperative continuous monitoring of intracranial pressure (ICP) in the treatment of patients with severe traumatic brain injury(sTBI)following unilater decompression craniectomy(DC).Methods Sixteen sTBI patients，admitted to and underwent craniectomy in our hospital from January 2015 to January 2016,were select.The relationships among improved CT score,continuous monitoring of ICP and Glasgow Outcome Scale(GOS) after six months of injury were analyzed.Results Through statistical analysis，such intraoperative improved CT score,the mean ICP of initial,the ICP of bone closed phase,the ICP of 24 hours after operation have statistically significant between good groups and poor groups.ICP is superior to CT score for assessing prognosis of sTBI patients.There is negative correlation between ICP level and prognosis after traumatic brain injury.Improved CT scores can reflect ICP level.Conclusion Improved CT score and continuous ICP in the treatment of patients following unilater decompression craniectomy contributes to identify problems timely，guide treatment and assess prognosis，and play an important clinical value in treatment of sTBI patients.

improved Rotterdam CT score;ICP；severe traumatic brain injury；decompressive craniectomy

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.019

泉州科技局科技項目(2015Z51)；泉州衛(wèi)生局科研資助項目[2014(267)-34]

362500泉州，德化縣醫(yī)院神經(jīng)外科

R651.1

D

1672-7770(2017)01-0068-04