王偉明，余正海，胡 榮，李紅玉，程冰湖，徐順蘭，姜 文

(黃山首康醫(yī)院 1.麻醉科；2.內(nèi)鏡中心，安徽 黃山 245000)

·麻醉醫(yī)學(xué)·

舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在胃鏡檢查中的應(yīng)用

王偉明1，余正海1，胡 榮1，李紅玉1，程冰湖1，徐順蘭1，姜 文2

(黃山首康醫(yī)院 1.麻醉科；2.內(nèi)鏡中心，安徽 黃山 245000)

目的：觀察舒芬太尼分次用藥復(fù)合丙泊酚在胃鏡檢查中的麻醉效果。方法：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)行無(wú)痛胃鏡患者160例，隨機(jī)分4組,每組40例。F組芬太尼1.0 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射；SF1組靜脈舒芬太尼0.1 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射；SF2組舒芬太尼分次給藥，先靜脈0.08 μg/kg，后舒芬太尼0.02 μg/kg，入鏡前丙泊酚1.5 mg/kg；SF3組舒芬太尼分次給藥，先靜脈0.06 μg/kg，后舒芬太尼0.04 μg/kg，入鏡前丙泊酚1.5 mg/kg。監(jiān)測(cè)HR、SpO2、BP、RR；觀察胃鏡檢查時(shí)嗆咳、體動(dòng)、術(shù)中知曉及追加丙泊酚和使用麻黃堿情況；記錄胃鏡操作時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：4組用藥后組內(nèi)MAP、HR、RR、SpO2明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MAP在T2(插鏡時(shí))時(shí)點(diǎn)F、SF3和SF1、SF2兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HR在T1時(shí)點(diǎn)SF1組與F、SF2、SF3組比較(P<0.05)，T2時(shí)點(diǎn)F、SF3兩組間和SF1、SF2兩組間比較(P<0.05)，T3時(shí)點(diǎn)F組和SF1、SF2、SF3組間心率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RR在T1時(shí)點(diǎn)時(shí)SF1組與F、SF2、SF3組比較(P<0.05)，T2時(shí)點(diǎn)F組和SF1、SF2、SF3組、SF1和SF2兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組和SF1、SF2、SF3組間意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)組不良反應(yīng)(嗆咳、體動(dòng)、術(shù)中知曉)及丙泊酚追加與SF1、SF2兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),麻黃堿使用F、SF1和SF2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：舒芬太尼分次靜脈用藥復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡是安全有效的，且不良反應(yīng)少。

芬太尼;舒芬太尼;丙泊酚;分次用藥;胃鏡檢查

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.027

隨著患者對(duì)舒適化醫(yī)療的關(guān)注了解，無(wú)痛胃鏡已常規(guī)應(yīng)用于上消化道疾病檢查、診斷。由于丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用及心血管抑制作用特點(diǎn)，需加阿片類鎮(zhèn)痛藥。目前大部分醫(yī)院采用的是芬太尼或舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡。一般推薦芬太尼1.0 μg/kg或舒芬太尼0.1 μg/kg復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡[1-2]。但丙泊酚復(fù)合0.1 μg/kg舒芬太尼靜脈推注有時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓下降，輕度呼吸抑制和一過(guò)性SpO2下降[3]。因此本研究觀察舒芬太尼分次給藥方式復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡的臨床效果，尋找舒芬太尼分次用藥應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡的合適劑量。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擬行無(wú)痛胃鏡檢查患者160例，ASAⅠ～Ⅱ,年齡18～64歲，體質(zhì)量42～87 kg。隨機(jī)分4組：F組(芬太尼組)、SF1組(舒芬太尼1組)、SF2組(舒芬太尼2組)、SF3組(舒芬太尼3組)，每組40例。排除有吸毒史、阿片類藥物濫用史、過(guò)敏史、癲癇病史及心肺病史患者。所有患者同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 胃鏡前配置芬太尼10 μg/mL(國(guó)藥集團(tuán)20141016)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)20151102)1 μg/mL，常規(guī)禁食禁飲12 h。入室后鼻導(dǎo)管給氧3 L/min，連接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行血壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)及血氧飽和度(SpO2)的監(jiān)測(cè)及記錄，開放靜脈，患者取胃鏡檢查左側(cè)屈膝臥位。F組：入鏡前3 min靜脈注射1.0 μg/kg芬太尼，入鏡前1 min注射丙泊酚(恩華藥業(yè)20160108)1.5 mg/kg；SF1組：入鏡前3 min靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼，入鏡前1 min注射丙泊酚前分別靜脈注射1.5 mg/kg；SF2組：入鏡前3 min先靜脈注射0.08 μg/kg，2 min后舒芬太尼靜脈給藥0.02 μg/kg，入鏡前1 min再靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg；SF3組：入鏡前3 min舒芬太尼先靜脈注射0.06 μg/kg，2 min后舒芬太尼再靜脈給藥0.04 μg/kg，入鏡前1 min再靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg；各組丙泊酚的靜脈注射速度均為10 mg/s，患者Ramsay評(píng)分達(dá)4～5分時(shí)，即待患者睫毛反應(yīng)消失后即可插入胃鏡，胃鏡過(guò)程中如果患者出現(xiàn)明顯嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)，追加丙泊酚10～30 mg；出現(xiàn)血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%或MAP低于60 mmHg時(shí)，靜脈給予麻黃堿6 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄T0(麻醉前靜息時(shí))、T1(麻醉后入鏡前)、T2(插鏡時(shí))以及T3(退鏡完畢時(shí))各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、RR及SpO2,觀察胃鏡檢查時(shí)嗆咳、體動(dòng)、術(shù)中知曉及追加丙泊酚和使用麻黃堿情況；記錄胃鏡操作時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組完成有效胃鏡檢查160例。患者檢查前年齡、性別、體質(zhì)量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組患者一般情況比較

組別n年齡/歲體質(zhì)量/kgF4040.89±13.6361.89±15.31SF14041.38±12.5360.98±15.86SF24041.70±12.8461.78±15.37SF34042.11±11.1662.12±14.80F值0.070.04P值0.980.99

2.2 生命體征比較 4組患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2在用藥后組內(nèi)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MAP在T2(插鏡時(shí))時(shí)點(diǎn)F、SF3兩組間比SF1、SF2兩組間有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HR在T1時(shí)點(diǎn)SF1組與F、SF2、SF3組比較心率下降明顯(P<0.05)，T2時(shí)點(diǎn)F、SF3兩組間和SF1、SF2兩組間比較心率上升明顯(P<0.05)，T3時(shí)點(diǎn)F組和SF1、SF2、SF3組間心率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RR在T1時(shí)點(diǎn)SF1組與F、SF2、SF3組比較呼吸減少明顯(P<0.05)，同時(shí)SF2組較F組呼吸次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在T2時(shí)點(diǎn)F組和SF1、SF2、SF3組，SF1和SF2兩組相比較呼吸變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 4組患者胃鏡檢查時(shí)間無(wú)明顯差別(P>0.05)；F組和SF1、SF2、SF3組間意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 4組間F組不良反應(yīng)及丙泊酚追加明顯高于SF1、SF2兩組，F(xiàn)、SF1兩組麻黃堿使用明顯高于SF2組。見表4。

表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2和RR的比較

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2T3MAP/mmHgF4084.70±5.4772.45±5.60*76.25±4.5772.98±6.69SF14084.23±5.8273.23±4.60*72.05±5.88a73.53±4.49SF24085.28±5.8174.50±4.66*72.70±4.71a73.13±6.16SF34084.28±5.9073.23±4.35*79.90±4.25bc75.38±6.62F值0.291.249.601.34P值0.840.300.000.26HR/(次/分)F4077.23±8.5574.43±4.86*84.23±5.8379.35±8.20SF14078.50±8.8068.65±5.09a*71.23±4.77a74.00±4.90aSF24079.73±9.2374.3±4.96ab*73.40±4.06a73.13±6.16aSF34077.53±8.6374.03±5.09b*82.30±6.98bc76.73±4.59F值0.6612.7154.338.47P值0.580.000.000.00SpO2/%F4099.73±0.5597.53±1.90*98.88±0.5699.13±0.69SF14099.68±0.7697.93±1.14*98.85±0.4399.50±0.56aSF24099.65±0.7098.10±1.19*98.90±0.5999.73±0.51aSF34099.65±0.7098.23±1.14*98.90±0.6399.83±0.45aF值0.111.950.0712.50P值0.960.120.970.00RR/(次/分)F4017.68±1.4915.88±0.88*16.25±1.1316.93±1.33SF14017.58±1.5212.30±1.52a*13.28±1.65a16.53±1.18SF24017.90±1.6913.3±1.60ab*14.30±1.44ab16.60±1.28SF34017.43±1.2415.55±0.99b*14.08±1.59a17.00±1.13F值0.7171.7029.711.46P值0.550.000.000.23

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較 *P<0.05,與F組比較 aP<0.05,與SF1組比較 bP<0.05,與SF2組比較 cP<0.05。

表3 各組胃鏡檢查、意識(shí)恢復(fù)及定向力恢復(fù)時(shí)間比較 min

注：與F組比較aP<0.05。

表4 各組不良反應(yīng)、丙泊酚追加及麻黃堿使用例數(shù)比較

組別例數(shù)嗆咳體動(dòng)術(shù)中知曉追加丙泊酚使用麻黃堿F4034069SF14001018SF24010001SF34022012

3 討論

胃鏡檢查是消化道檢查和普通體檢的最基本措施。常規(guī)胃鏡檢查是一種侵入性檢查手段，大部分患者檢查前會(huì)緊張、焦慮、恐懼；檢查過(guò)程常會(huì)嗆咳、惡心、嘔吐，可誘發(fā)心律失常甚至心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]；檢查過(guò)程中患者常不能忍受而無(wú)法配合完成胃鏡檢查。隨著麻醉科的介入，無(wú)痛胃鏡逐步取代傳統(tǒng)常規(guī)胃鏡。無(wú)痛胃鏡使檢查者在無(wú)痛、無(wú)記憶、舒適中行胃鏡檢查，現(xiàn)在常用于無(wú)痛胃鏡檢查的麻醉藥物為丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物。單純應(yīng)用丙泊酚也可勉強(qiáng)完成胃鏡檢查，但會(huì)出現(xiàn)較多的呼吸循環(huán)抑制、體動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)，復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物芬太尼或舒芬太尼可減少此類不良反應(yīng)。

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，是一種特異性的μ受體高選擇性的激動(dòng)劑[5]。與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，其效能為芬太尼的5～10倍，是目前鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的阿片類藥物，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和調(diào)控應(yīng)激激素分泌方面也優(yōu)于芬太尼[6]，起效也比芬太尼略快。舒芬太尼的分布容積小，消除半衰期短和清除率高，所以其作用持續(xù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于芬太尼，而且反復(fù)用藥后很少有蓄積作用[7]。舒芬太尼具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但靜脈推注有時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓下降，輕度呼吸抑制和一過(guò)性SpO2下降[8]。

本臨床觀察發(fā)現(xiàn)：①舒芬太尼分次用藥和舒芬太尼常規(guī)用藥組丙泊酚用藥量均明顯少于芬太尼組；意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間也短于芬太尼組；SpO2高于芬太尼組(P<0.05)，可能原因是芬太尼組丙泊酚用量過(guò)多，導(dǎo)致輕度呼吸抑制和一過(guò)性SpO2下降；嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)也明顯少于芬太尼組(P<0.05)。②舒芬太尼分次用藥組和舒芬太尼常規(guī)用藥0.1 μg/kg組比較，丙泊酚用量及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間無(wú)區(qū)別(P>0.05)；但舒芬太尼分次用藥0.08 μg/kg+0.02 μg/kg組、0.06 μg/kg+0.04 μg/kg組比舒芬太尼常規(guī)用藥0.1 μg/kg組的心率、血壓及呼吸變化更穩(wěn)定(P<0.05)。舒芬太尼分次用藥0.08 μg/kg+0.02 μg/kg組和0.06 μg/kg+0.04 μg/kg組比較在T2(插鏡時(shí))心率更穩(wěn)定(P<0.05)。

無(wú)痛胃鏡時(shí)部分患者易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，尤其是老年患者和有心血管基礎(chǔ)病及哮喘患者。可能原因是無(wú)痛消化道內(nèi)鏡要求術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食，腸鏡患者還需清理腸道，導(dǎo)致全身血容量相對(duì)不足；同時(shí)檢查前患者緊張焦慮恐懼，患者應(yīng)激性增高引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，焦慮會(huì)導(dǎo)致哮喘癥狀的加重、哮喘氣道反應(yīng)性增高和氣道炎癥增加[9]；患者應(yīng)用舒芬太尼0.1 μg/kg復(fù)合丙泊酚時(shí)，也可引起部分患者一過(guò)性的呼吸抑制。舒芬太尼分次用藥在無(wú)痛胃鏡中幾乎可避免上述血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)和一過(guò)性的呼吸抑制狀況。因舒芬太尼起效時(shí)間為1.3～3 min,最大效應(yīng)時(shí)間為3～5 min，間隔2 min分次用藥可錯(cuò)開高血藥濃度最大效應(yīng)期，避免高血藥濃度帶來(lái)的不良反應(yīng)。

綜上所述，舒芬太尼分次用藥復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡是安全有效的，且不良反應(yīng)少，可避免血壓下降，輕度呼吸抑制和一過(guò)性SpO2下降。推薦舒芬太尼分次劑量先0.08 μg/kg,2 min后0.02 μg/kg 靜脈推注。

[1] 黃曉鳴,丁曉蘭,陳燦棟.異丙酚伍用不同劑量芬太尼麻醉用于胃鏡檢查的臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2002(7):66-67.

[2] 孫彭齡,李永華,宋澤明,等.丙泊酚復(fù)合小劑量舒芬太尼用于無(wú)痛胃鏡臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(4):520-522.

[3] 管忍,李偉彥,林寧,等.丙泊酚復(fù)合舒芬太尼用于門診無(wú)痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(10):709-710.

[4] 李文宇，秦榜勇，司月萍．丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉對(duì)于老年心電圖ST段異?；颊邿o(wú)痛胃鏡檢查的安全性觀察分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9(32):153-154.

[5] 于蕓,岳云.阿片類藥物用于抑制氣管內(nèi)插管副反應(yīng)時(shí)合理給藥時(shí)機(jī)優(yōu)于藥物種類和劑量的選擇[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2006,27(6):338-340．

[6] 宇鵬,韓曙君,雷志禮,等.舒芬太尼與芬太尼對(duì)肝移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)影響的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(8):763-765.

[7] YOUNGS EJ，SHAFER SL．Pharmacokinetic parameters relevant to recovery from opioids[J]．Anesthesiology，1994，81(4)：833-842．

[8] ROELOFSE JA，SHIPTON EA，DE LA HARPE CJ，etal．Intranasal sufentanil/midazolam versus ketamine/midazolam for analgesia/sedation in the pediatric population prior to undergoing multiple dental extractions under general anesthesia：a prospective．double-blind.randomized comparison[J]．Anesth Prog，2004,51：114-121．

[9] 程哲，安琳，蔣天賜，等.焦慮對(duì)支氣管哮喘小鼠氣道高反應(yīng)和炎癥的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38(6):467-469.

Applying sufentanil and propofol to gastroscopy

WANG Weiming,YU Zhenghai,HU Rong,LI Hongyu,CHENG Binghu,XU Shunlan,JIANG Wen

Department of Anesthesiology,Huangshan Shoukang Hospital,Huangshan 245000,China

Objective：To observe the anesthesia effect of propofol combined sufentanil with fractional injection in gastroscopy.Methods:160 patients(ASAⅠ-Ⅱ)scheduled for painless gastroscopy were randomized into group F(n=40,intravenous fentanyl+ propofol in dose of 1.0 μg/kg and 1.5 mg/kg),group SF1(n=40,intravenous sufentanil+ propofol in dose of 0.1 μg/kg and 1.5 mg/kg),group SF2(n=40,fractional injection of sufentanil by initial dose of 0.08 μg/kg followed by sufentanil in dose of 0.02 μg/kg and propofol in dose of 1.5 mg/kg),and group SF3(n=40,intravenous sufentanil in dose of 0.06 μg/kg followed by additional sufentanil and propofol in dose of 0.04 μg/kg and 1.5 mg/kg).The four groups were monitored and maintained regarding mean artery blood pressure(MAP)heart rate(HR),SpO2,blood pressure(BP),respiratory rate(RR),incidence of bucking,body movement,sensation and required additional propofol and ephedrine in gastroscopy as well as duration of gastroscopy,and recovery time of consciousness and orientation.Results:MAP,HR,RR and SpO2were significantly decreased in the four groups of patients after intravenous anesthetics(P<0.05).MAP in group F and SF3 was significantly different from that in group SF1 and SF2 at T2(the instance at gastroscopy)(P<0.05).By comparing HR at T1,T2and T3among groups,HR in group F was different from that in group SF1,SF2 and SF3 T3(P<0.05).Significantly declined RR was seen in group F at T2(P<0.05).Group F was different from group SF1,SF2 and SF3 in recovery time of consciousness and orientation as well as incidence of intraoperative bucking,body movement,sensation,additional use of propofol and ephedrine(P<0.05).Conclusion:Fractional injection of sufentanil with propofol may be safe,effective and less adverse reaction in painless gastroscopy.

fentanyl;sufentanil;propofol;fractional injection;gastroscopy

1002-0217(2017)01-0087-04

2016-06-04

王偉明(1977-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)15205591760，(電子信箱)wsyjs2007@163.com.

R 614;R 573

A