李迎+王佩+柴美靜+楊凡+李紅閃+趙婧+王歡+盧丹丹

[摘要]該研究旨在了解小檗堿對(duì)急性缺血性腦卒中（acute cerebral ischemic stroke，AIS）患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及血清炎癥因子的作用。將120例AIS患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為小檗堿組（n=60）和常規(guī)組（n=60）。常規(guī)組按照最新AIS診治指南給予常規(guī)治療，小檗堿組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸小檗堿片（300 mg/次，每日3次）。測(cè)定所有患者治療前后炎癥因子濃度、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊指標(biāo)[包括頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總面積（total plaque area，TPA）、內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）及不穩(wěn)定性斑塊數(shù)目]的變化并進(jìn)行比較。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1天，2組患者炎癥因子濃度，NIHSS（national institute of health stroke scale）評(píng)分及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊指標(biāo)的比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且炎癥因子水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.05）。第14天較第1天，2組患者炎癥因子濃度及NIHSS評(píng)分顯著下降（P<0.05）。第14天，小檗堿組較常規(guī)組炎癥因子濃度及NIHSS評(píng)分下降明顯（P<0.05）。第90天較第1天，2組患者TPA及不穩(wěn)定性斑塊數(shù)目顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而IMT有下降趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第90天，小檗堿組較常規(guī)組TPA及不穩(wěn)定性斑塊數(shù)目減少明顯（P<0.05），mRS（modified rankin scale）評(píng)分顯著偏低且短期預(yù)后良好率顯著偏高（P<0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。該研究結(jié)果表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小檗堿可顯著降低AIS患者急性期血清炎癥因子水平，并在一定程度上減輕AIS患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善缺血性卒中病人的短期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]小檗堿； 急性缺血性腦卒中（AIS）； 巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）； 白介素-6（IL-6）； 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

[Abstract]This study aims to analyze the effect of berberine on serum inflammatory factors and carotid atherosclerotic plaques in ppatients with acute cerebral ischemic stroke（AIS）. In the study， 120 patients with AIS were randomly divided into berberine group（n=60） and general group （n=60）. The 60 cases in the general group were provided with general therapy according to the latest guidelines of diagnosis and treatment of AIS. The berberine group received berberine 300 mg（tid） in addition to the therapy of the general group. The levels of serum inflammatory factors， the nerve function defect grades and the indexes of carotid atherosclerosis plaques [including the total plaque area（TPA）， intima-media thickness（IMT） and the number of unstable carotid atherosclerotic plaques] were measured and compared. The results indicated that the levels of serum inflammatory factors， the NIHSS（national institute of health stroke scales） cores and the indexes of carotid atherosclerosis plaques were not significantly different between the berberine groups of general group， with positive correlation between serum inflammatory factors and NIHSS scores（P<0.05）. The levels of serum inflammatory factors and NIHSS scores of the berberine groups on 14 d were significantly lower than those on 1 d（P<0.05）. The levels of serum inflammatory factors and NIHSS scores of the berberine group on 14 d were significantly lower than those of the general group（P<0.05）. The TPA and the number of unstable carotid atherosclerotic plaques of the berberine groups on 90 d were significantly lower than those of general group， with significant differences（P<0.05）. The IMT showed a downward trend， but with significant difference.The mRS（modified rankin scale） scores of the berberine group on 90 d were significantly lower， with a higher rate of short-term favorable prognosis （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups. This study showed that berberine in addition to the general therapy can significantly lower the levels of serum MIF and IL-6， reduce the degree of carotid atherosclerosis to some extent and improve neurological impairment and the prognosis of patients with AIS.

[Key words]berberine； acute cerebral ischemic stroke（AIS）； macrophage migration inhibitory factor （MIF）； interleukin-6（IL-6）； carotid atherosclerotic plaques

doi：10.4268/cjcmm20162128

急性缺血性腦卒中（acute cerebral ischemic stroke，AIS）具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，占我國(guó)腦卒中的70%，復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%^[1]。隨著我國(guó)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合研究的不斷加深，逐漸明確了缺血性腦卒中后炎癥學(xué)特征譜，創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)炎癥損傷是缺血性腦血管病繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵病理機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）^[2]，白介素-6（interleukin-6，IL-6）^[3-4]濃度與AIS的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是一種血管內(nèi)皮的慢性無菌炎癥。而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、脫落造成的遠(yuǎn)端血管狹窄或閉塞是AIS主要發(fā)病病因之一。MIF參與AS形成，與AS的病情發(fā)展關(guān)系密切^[5]。近年來發(fā)現(xiàn)，小檗堿具有抗腫瘤、抗心律失常、調(diào)節(jié)糖脂代謝等作用^[6]。目前關(guān)于小檗堿在缺血性腦血管病治療應(yīng)用的研究成為熱點(diǎn)。本研究主要觀察小檗堿對(duì)AIS急性期血清炎癥因子（MIF，IL-6）及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用，初步評(píng)價(jià)小檗堿減低AIS急性期炎癥反應(yīng)及抗頸動(dòng)脈粥樣硬化作用療效。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組情況

本研究采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)，選擇2015年10月—2016年4月就診于保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的120例AIS患者，均符合《2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情并簽字。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表，簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將納入者分成小檗堿組及常規(guī)組各60例。小檗堿組男性32例，年齡54～78歲，無脫落和終止研究者。常規(guī)組男性34例，年齡59～75歲，無脫落和終止研究者。研究指標(biāo)的測(cè)定者及神經(jīng)功能缺損評(píng)分者不知道研究對(duì)象分組及用藥情況。小檗堿組與常規(guī)組在吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等一般資料的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT和/或頭顱核磁證實(shí)為首次新發(fā)缺血病灶；②年齡在40～80歲；③發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)應(yīng)用藥物過敏或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②近期發(fā)生其他部位感染需藥物治療者；③病因分型考慮心源性栓塞者；④有顱內(nèi)外出血性疾病史；⑤合并惡性腫瘤或嚴(yán)重風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者；⑥不能配合完成研究過程者；⑦需溶栓或手術(shù)治療者；⑧已接受AIS相關(guān)治療者。

1.3 治療方法

常規(guī)組按照《2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》給予神經(jīng)內(nèi)科AIS常規(guī)治療，包括阿司匹林腸溶片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22025382）100 mg口服晚1次，阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）40 mg口服晚1次，血栓通注射液[廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z45021769]4 mL靜脈輸液日1次，腦苷肌肽注射液（吉林四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22025046）6 mL靜脈輸液日1次，依達(dá)拉奉注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130051）30 mg靜脈輸液日2次。小檗堿組：在常規(guī)組治療方案的基礎(chǔ)上加服鹽酸小檗堿片（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022453）300 mg，日3次。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.4.1 血清炎癥因子的測(cè)定 抽取第1，14天患者空腹肘靜脈血5 mL，離心3～5 min（轉(zhuǎn)速3 000 r·min^-1），分離出血清樣本，置于EP管，編號(hào)登記，于-80 ℃冰箱冷凍保存。所有樣本統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法（ELISA）檢測(cè)血清MIF，IL-6濃度（人MIF，IL-6 ELISA試劑盒購(gòu)于中國(guó)食品藥品檢定研究院，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作）。

1.4.2 頸部血管彩超檢查 采用保定市第一中心醫(yī)院彩超室飛利浦IU22型彩色超聲診斷儀。斑塊的定義：IMT<1.0 mm正常，1.0～1.2 mm內(nèi)膜增厚，≥1.2 mm斑塊形成。觀察指標(biāo)包括頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總面積（TPA）、內(nèi)膜中層厚度（IMT）及不穩(wěn)定性斑塊數(shù)目。由同一醫(yī)師對(duì)患者治療90 d前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行測(cè)定。

1.4.3 神經(jīng)功能缺失的評(píng)定 于入院第1天、14天進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）評(píng)分。隨訪90 d后進(jìn)行改良的Rankin評(píng)分（mRS評(píng)分）。評(píng)分越高，說明治療效果越差，預(yù)后越差。以mRS評(píng)分≤2分為短期預(yù)后良好，>2分為短期預(yù)后較差。由同一位高年資醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用Excel建庫(kù)，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料，以±s表示，組間差異對(duì)比采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間差異對(duì)比采用χ²檢驗(yàn)。雙變量間的單因素相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清炎癥因子濃度的比較

第1天，2組間患者血清MIF，IL-6濃度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第14天較第1天，2組患者血清MIF，IL-6濃度均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為2.526，2.321，2.451，2.342，P<0.05）；第14天，小檗堿組較常規(guī)組血清MIF，IL-6濃度下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為2.251，2.492，P<0.05），見表2。

2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的比較

第1天，2組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)TPA，IMT及不穩(wěn)定斑塊數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第90天較第1天，2組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的TPA及不穩(wěn)定性斑塊數(shù)目明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為2.243，2.136，2.352，2.212，P<0.05），IMT有降低趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第90天，小檗堿組較常規(guī)組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的TPA及不穩(wěn)定性斑塊數(shù)目減少明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為2.242，2.336，P<0.05），見表3。

2.3 神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較

第1天，2組間患者NIHSS評(píng)分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第14天較第1天，2組患者NIHSS評(píng)分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為2.557，2.525，P<0.05）；第14天，小檗堿組較常規(guī)組NIHSS評(píng)分下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.462，P<0.05）。第90天，小檗堿組較常規(guī)組mRS評(píng)分明顯偏低（t=2.542，P<0.05），且短期預(yù)后良好率明顯偏高（χ²=3.541，P<0.05），見表4，5。

2.4 相關(guān)性分析

第1天患者血清MIF，IL-6濃度與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)（r分別為0.243，0.235，P<0.05）。

2.5 用藥安全性觀察

治療過程中，常規(guī)組有2例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和（或）肌酸肌酶輕度升高，發(fā)生率為3.33%，定期復(fù)查后，恢復(fù)正常水平。小檗堿組有1例患者出現(xiàn)腹瀉不適，發(fā)生率為1.67%，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2組患者均未出現(xiàn)肌痛、肌溶解等嚴(yán)重不良并發(fā)癥。

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于腦部供血異常引起的腦組織缺血缺氧，甚至導(dǎo)致部分腦組織萎縮、壞死，進(jìn)而影響患者部分腦神經(jīng)功能異常的一類腦部缺血性疾病。臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心嘔吐、肢體癱瘓、言語不清、甚至意識(shí)障礙等癥狀。其發(fā)病機(jī)制是個(gè)復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，細(xì)胞炎癥、氧化應(yīng)激、Ca²+穩(wěn)態(tài)失調(diào)等均參與其中。當(dāng)AIS發(fā)生后，機(jī)體可多通路、多環(huán)節(jié)的誘導(dǎo)及釋放各種炎癥因子，完成炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大過程^[7]。抑制炎癥反應(yīng)成為治療缺血性腦血管病的新靶點(diǎn)。

炎性因子MIF，類似于趨化因子，具有促炎癥作用^[8]。炎癥反應(yīng)發(fā)生后，MIF抑制巨噬細(xì)胞的遷移，增強(qiáng)其聚集、吞噬功能，誘導(dǎo)分泌多種炎癥介質(zhì)，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)^[9]。在Inácio^[10]的試驗(yàn)中，給予AIS小鼠模型MIF抑制劑，可保護(hù)神經(jīng)元，同時(shí)發(fā)現(xiàn)敲除MIF基因的AIS小鼠的缺血病灶體積更小，神經(jīng)功能缺損恢復(fù)更好，提示缺血性腦卒中發(fā)生后高濃度MIF損害了缺血區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞，可能是病情進(jìn)展的原因之一。IL-6具有廣泛調(diào)節(jié)作用，能引起機(jī)體強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，早期被釋放到細(xì)胞外隙，參與腦損害的病理過程。諸多研究已證實(shí)，IL-6與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后有相關(guān)性^[3-4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿組相對(duì)常規(guī)組，更能顯著降低血清MIF，IL-6濃度，降低NIHSS評(píng)分，提示小檗堿在AIS的急性期發(fā)揮了強(qiáng)抗炎作用，阻斷了過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的進(jìn)一步腦損害。組間比較，小檗堿組90 d時(shí)的mRS評(píng)分明顯偏低及短期預(yù)后良好率明顯偏高，提示小檗堿能顯著促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善短期預(yù)后。在2016 CSA&TISC 腦心同治高峰論壇中，諸多學(xué)者指出，小檗堿可增強(qiáng)缺血腦組織抗炎反應(yīng)信號(hào)通路。參考既往文獻(xiàn)報(bào)道，其抗炎作用機(jī)制可能包括以下幾種：①抑制細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extra cellular regulated protein kinases， ERK）通路，調(diào)節(jié)炎癥因子TNF-α，IL-6等的表達(dá)^[11-12]；②抑制核轉(zhuǎn)錄因子kappa B（nuclear factor-kappa B， NF-κB）信號(hào)通路，阻斷炎性因子IL-6，單核細(xì)胞趨化因子，COX-2，一氧化氮合酶等靶基因的轉(zhuǎn)錄激活過程^[13]；③調(diào)節(jié)過氧化物酶體增殖劑激活受體（peroxisome proliferator-activated receptor， PPARs）系統(tǒng)^[14]，調(diào)控PPAR-α^[15]，PPAR-γ^[16]的表達(dá)水平，參與炎癥免疫過程；④調(diào)節(jié)腺苷酸活化蛋白激酶（Adenosine 5′monophosphate-activated protein kinase，AMPK）通路，分配細(xì)胞內(nèi)外能量釋放，抑制炎性基因的轉(zhuǎn)錄及表達(dá)^[17]。

此外，本研究通過比較治療90 d前后的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，發(fā)現(xiàn)小檗堿組的TPA及不穩(wěn)定性斑塊數(shù)目較常規(guī)組均有顯著下降，提示小檗堿對(duì)提高頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性及逆轉(zhuǎn)斑塊有一定作用，對(duì)于缺血性腦卒中患者發(fā)揮了一定的抗頸動(dòng)脈粥樣硬化作用。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是個(gè)復(fù)雜的病理過程，多種機(jī)制可參與其中。Kong的研究^[18]發(fā)現(xiàn)，在AS發(fā)生部位MIF顯著增加，提示了MIF可能與AS的發(fā)生相關(guān)。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，MIF濃度與AS斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)^[19]，阻斷其表達(dá)有助于AS斑塊的逆轉(zhuǎn)^[20]。小檗堿抗動(dòng)脈粥樣硬化作用可能是通過抗炎機(jī)制抑制了炎癥因子如MIF，IL-6等的釋放、聚集、浸潤(rùn)等慢性過程，阻斷了頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要形成過程。另外，還有研究^[21]發(fā)現(xiàn)，小檗堿可以抑制氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，OX-LDL）的形成，同時(shí)可抑制OX-LDL造成的內(nèi)皮功能紊亂。這也可能是小檗堿抗動(dòng)脈粥樣硬化作用通路之一。

在本研究中的相關(guān)性分析中，缺血性腦卒中患者血清中MIF，IL-6濃度與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，說明對(duì)于AIS患者血清MIF，IL-6濃度可在一定程度上反應(yīng)出卒中病情的嚴(yán)重程度。所以，對(duì)高危人群監(jiān)測(cè)血清MIF及IL-6濃度有助于缺血性腦血管病的早診斷、早治療，對(duì)防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床意義。

然而，學(xué)者田新英^[22]的研究得出了相反的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者急性期血清 MIF濃度下降，造成研究結(jié)果不一致的原因可能是MIF易受多種體內(nèi)外因素影響，還有可能與病例選擇、標(biāo)本采集時(shí)間、方法、保存環(huán)境、檢測(cè)方式不同等相關(guān)。需要進(jìn)一步增加樣本量、對(duì)研究對(duì)象嚴(yán)格病因分型、統(tǒng)一測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)等來進(jìn)一步研究。

綜合所述，小檗堿能夠顯著降低AIS患者急性期血清MIF及IL-6濃度，在一定程度上減輕了炎癥因子及趨化因子的釋放、聚集及浸潤(rùn)等過程，阻斷了AIS發(fā)生后炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的進(jìn)一步腦損害，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)，并發(fā)揮了抗頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用，改善了短期預(yù)后。然而考慮到AIS發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性及其級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程，加用小檗堿治療AIS的臨床療效是通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)的，具體機(jī)制及作用通路尚需進(jìn)一步研究。小檗堿作為一種中藥有效成分，本身具有價(jià)格低、來源廣、副作用少等特點(diǎn)，可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者依從性增強(qiáng)，提高藥物保留率，臨床應(yīng)用前景十分廣闊。

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[責(zé)任編輯 曹陽(yáng)陽(yáng)]